Актуальность
Запор (констипация) – это весьма деликатная и актуальная проблема. По данным многих исследований, на сегодняшний день расстройства эвакуации кишечного содержимого беспокоят 30–50 % взрослого населения развитых стран – это преимущественно женщины, люди пожилого и старческого возраста, горожане, люди, ведущие малоподвижный образ жизни. Согласно прогнозам, в эру научного прогресса и урбанизации тенденция к неуклонному росту числа людей с расстройствами дефекации будет сохраняться. Всемирная организация гастроэнтерологов и Американская гастроэнтерологическая ассоциация подчеркивают, что запор – не болезнь, а симптом. Проблема запоров настолько сложна и многогранна, что не всегда в расчет берутся все состояния, приводящие к нарушениям дефекации, а лечение, как правило, носит симптоматический характер. В связи с этим тактика лечения и его эффективность будут напрямую зависеть от этиологических факторов. В отечественной научной литературе крайне скудно освещены вопросы помощи пациентам с нарушениями дефекации, обусловленными изменениями анатомии и функции тазового дна.
Терминология, этиология, симптомы
В отечественной научной литературе под понятием «запор» подразумевают состояние, характеризующееся хронической дисфункцией кишечника, которая проявляется более длительными интервалами между дефекациями (по сравнению с нормой), затрудненной дефекацией, неполным опорожнением кишечника и уплотнением каловых масс. Условно данное определение можно разделить на два блока: длительный интервал между дефекациями c уплотнением каловых масс и затрудненная дефекация с неполным опорожнением кишечника. Длительный интервал между дефекациями и уплотнение каловых масс патогномоничны для расстройств моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а затрудненная дефекация и неполное опорожнение – для изменений со стороны прямой кишки и тазового дна.
В отечественной литературе нарушения работы прямой кишки и тазового дна встречаются под термином «проктогенный запор», причем при данном типе запора сочетание расстройств опорожнения кишечника с выраженным изменением моторики других отделов кишечника, как правило, встречается редко [1, 2]. Однако в понятие проктогенного запора заложена масса самостоятельных заболеваний, которые являются непосредственной причиной нарушения эвакуации кишечного содержимого. В их основе могут лежать как анатомические, так и функциональные изменения. Стоит акцентировать внимание на том, что чаще всего функциональным нарушениям предшествуют анатомические изменения заднего отдела тазового дна: ректоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоидоцеле [3, 4]. Данные изменения служат проявлением синдрома тазовой десценции (СТД).
Функциональные расстройства эвакуации, как правило, возникают на фоне повреждения нервных структур и мышц малого таза при прогрессирующем опущении тазового дна. Они могут проявляться в виде парадоксального сокращения одной мышцы (анизмус – спазм пуборектальной мышцы) или группы мышц их релаксации, а чаще – дискоординации, однако возможно и сочетание данных состояний.
В зарубежной литературе есть несколько терминов, характеризующих нарушение эвакуации кишечного содержимого, в каждом из которых заложено зерно этиологии заболевания. Один из таких терминов – «обструктивная дефекация» (obstructed defecation), аналог термина «проктогенный запор», однако он дает большее представление о причинах запора.
Понятие обструктивной дефекации получило широкое распространение в 1980-х гг., когда зарубежные ученые стали применять его для характеристики нарушения эвакуации кишечного содержимого в момент дефекации и главным образом – в сочетании с синдромом десценции тазового дна [3].
С течением времени понятие «обструктивная дефекация» с учетом многообразия составляющих его симптомов приобрело синоним «синдром обструктивной дефекации» (СОД), которые используются в научной литературе в одинаковом контексте.
Таким образом, речь пойдет о нарушении эвакуации кишечного содержимого, связанного с изменениями заднего отдела тазового дна, возникшим на фоне СТД, неотъемлемыми проявлениями которого могут быть ректоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоидоцеле в сочетании с дискоординацией и/или атрофией мышц тазового дна.
В пользу высокой частоты сочетания обструктивной дефекации и СТД говорит тот факт, что среди трудоспособного женского населения они наблюдаются с частотой до 95 % [5–7]. По данным популяционного исследования, проведенного в США, каждый пятый житель страдает хроническим нарушением эвакуации кишечного содержимого, более 50 % из них имеют симптомокомплекс обструктивной дефекации [4, 8].
К основным проявлениям СОД относятся затрудненное изгнание кала и неполное опорожнение после дефекации, которые приводят к чрезмерному натуживанию во время дефекации, необходимости ручного пособия и повторного акта дефекации, а также тазовая боль [3, 9–11]. В некоторых случаях причиной обращения к врачу могут служить боль и кровотечение из прямой кишки, возникшие в результате геморроя и анальной трещины, одним из факторов развития (обострения) которых могут стать изменение консистенции каловых масс и натуживание. Распространенность сочетаний СТД и общепроктологических заболеваний крайне высока – около 30 % (24–33 %) [12, 13].
Тазовая десценция чаще выявляется в женской популяции, в связи с чем в большинстве исследований описывают особенности этого состояния у женщин. Распространенность в мужской популяции достигает 4 %, при этом клинические проявления обструктивной дефекации не зависят от пола [6, 7, 14].
Диагностика СОД
Целью диагностического поиска при СОД является не констатация факта нарушения дефекации, а установление причины – регистрация состояний, приведших к развитию данного синдрома. В современной научной литературе можно выделить несколько основных направлений диагностики: методики исследования качества жизни и социальных функций, функциональная диагностика, методы визуализации.
Начинать обследование пациента стоит с тщательного выяснения жалоб, сбора анамнеза и использования опросников. На сегодняшний день разработано, валидировано и внедрено в практику множество опросников для определения тяжести проявлений СОД, СТД и определения уровня качества жизни, целью применения которых являются объективизация картины заболевания, установление превалирования симптомов и их значимость для пациентки. Кроме того, применение опросников позволяет прогнозировать, оценивать и сравнивать результаты лечения [10, 15–17]. Среди ученых не ведутся дискуссии о преимуществах того или иного опросника: каждый из них содержит рациональное зерно, стоит лишь выбрать наиболее оптимальный для каждой категории пациентов. Так, например, шкала констипации Векснера (Wexner Constipation Score) является одним из самых простых и распространенных инструментов оценки степени тяжести запора и предназначен для выявления обструктивной дефекации. Крайне важно знать и уметь применять на практике Римские критерии III пересмотра, что позволяет на этапе обращения исключать функциональное расстройство ЖКТ – синдром раздраженного кишечника [18].
На следующем этапе обследования пациентов с признаками обструктивной дефекации стоит выявить другие нарушения, которые могут существовать у одного пациента и иметь сходные проявления, например замедление транзита по ЖКТ (первичное и/или на фоне удлинения и перегибов толстой кишки, спаечного процесса в брюшной полости). Наиболее информативным методом диагностики данных состояний является рентгенологическое изучение скорости транзита по толстой кишке. С целью изучения морфологического состояния и анатомо-топографического положения толстой кишки обследование пациентов может быть расширено за счет колоно- и ирригоскопии соответственно.
Итак, выявив пациентов с симптомами обструктивной дефекации и максимально изучив особенности функционирования ЖКТ, необходимо перейти к следующему этапу – поиску изменений органов малого таза, препятствующих адекватному опорожнению кишечника.
Основными методами исследования физиологических функций и функциональных расстройств органов малого таза являются аноректальная манометрия, электромиография (ЭМГ) мышц тазового дна с оценкой латентной двигательной активности срамного нерва (pudendal nerve terminal motor latencies). Самым первым методом из вышеназванных стала ЭМГ, наиболее доступная и не требующая высокого технического оснащения лабораторий. Первые исследования по изучению нейромышечной активности тазового дна были выполнены физиологами в середине XX в.
[19]. В настоящее время ЭМГ и изучение латентной двигательной активности срамного нерва применяют для количественной и качественной оценки состояния нервных и мышечных структур тазового дна. Это важно не только для выявления и констатации функциональных изменений, но и для установления уровня поражения нервного волокна, что в дальнейшем определяет тактику лечения [20]. Данные исследования являются наиболее достоверными методами дифференциальной диагностики нарушений функции тазовых органов центрального генеза (при повреждении центральной нервной системы) и аналогичных нарушений при СТД, когда происходит дегенерация волокон срамного нерва [10, 21]. Кроме этого количественные показатели ЭМГ позволяют вести мониторинг в процессе и оценивать результат после проведенного лечения [22]. Более распространенным методом изучения функции запирательного аппарата и механизма изгнания кишечного содержимого у пациентов является аноректальная манометрия. Первые систематизированные данные, полученные с помощью этого метода, появились в 1930-х гг., а в 1935 г. Denny-Brown и соавт. начали изучать физиологию акта дефекации. С течением времени совершенствовалось оборудование, корректировалась методика исследования, но неизменной оставалась цель – получение информации о тонусе запирательного аппарата прямой кишки и мышц малого таза, оценка скоординированности мышечных сокращений.
Следующая группа диагностических тестов позволяет не только оценивать функцию, но и визуализировать анатомические изменения органов малого таза, достоверно определив причину эвакуационных расстройств: рентгендефекография, ультразвуковое исследование тазового дна, магнитно-резонансная дефекография. Рентгендефекография служит «золотым» стандартом диагностики таких анатомических изменений, как ректоцеле, внутренняя инвагинация прямой кишки, ректальный пролапс, энтеро- и сигмоцеле, а также позволяет заподозрить некоторые функциональные нарушения запирательного аппарата прямой кишки [9, 23–25]. Являясь динамическим, этот метод позволяет разрешать множество вопросов, которые не под силу статически выполняемым методам (например, проктографии), но исследования с использованием рентгеновского излучения имеют один существенный недостаток: с их помощью практически невозможно оценить состояние мягкотканных структур малого таза [23, 26, 27]. В конце ХХ в. в мире повсеместно была внедрена и освоена методика ультразвукового исследования (УЗИ) органов и тканей организма. Первые научные труды, связанные с исследованием органов малого таза, опубликованы H. Nakano в 1981 г., которое было посвящено изучению структур таза после родов [28]. Анализ изменений малого таза с демонстрацией новой методики проведения исследования при СТД впервые было описано J.S. Pittman в 1990 г. [29]. В настоящее время системы для ультразвукового сканирования вышли на качественно новый уровень, а исследование перешло из разряда скрининговых в самостоятельный метод исследования с возможностью изучения всех структур малого таза. Исследование органов малого таза возможно выполнить трансперинеальным, транвагинальным или трансанальным доступами. Новейшим веянием УЗИ стала 3D-(three-dimensional)-дефекография, которая чаще используется при трансректальном исследовании, но имеет основное преимущество – визуализацию и четкую дифференцировку мягких тканей.
Большие возможности в изучении тазового дна и диагностики проявлений СТД открывает магнитно-резонансная томография (МРТ). Впервые функциональное исследование тазового дна было предложено в 1991 г., а в 1993-м M.A. Goodrich и соавт. провели сравнительную оценку до- и послеоперационных данных пациенток с пролапсом тазовых органов [30]. Отсутствие ионизирующего излучения и эффекта наложения при исследовании, хорошее контрастирование мягких тканей, возможность получать изображения во многих проекциях с одномоментной оценкой состояния всех органов и тканей сделали МРТ превосходной альтернативой рентгенологическим и ультразвуковым методам исследования. Возможность одномоментного исследования сложного прямокишечного и уретрального комплекса сфинктеров, сосудистых и нервных структур, а также клетчаточных пространств малого таза позволяет комплексно изучать все изменения тазового дна как в покое, так и при выполнении функциональных проб [31].
Таким образом, после исключения состояний, протекающих с нарушением кратности дефекации (опухоли, заболевания нервной и эндокринной систем, употребление лекарственных препаратов, влияющих на кратность дефекации), изучив функциональное состояние толстой кишки и тазового дна, получив картину СОД и достоверно установив его причину, клиницист подойдет к этапу лечения пациента. Сложность проблемы и современные представления об этиологии и патогенезе данных синдромов диктуют необходимость индивидуального мультидисциплинарного подхода. Участвовать в лечении обязательно должны колоректальный хирург, уролог, гинеколог (или урогинеколог), гастроэнтеролог, физиотерапевт, сексолог, психиатр (психоневролог) [4, 9, 10].
Консервативное лечение СОД
Стандартное консервативное лечение обструктивной дефекации включает изменение образа жизни (достаточную физическую активность), обучение правильному выполнению дефекации (положение, сила натуживания, время для акта дефекации и т. д.), регуляцию диеты, направленную в сторону увеличения количества пищевых волокон и контроля объема принимаемой жидкости, назначение лекарственных препаратов (слабительных средств, прокинетиков) и применение терапии биологической обратной связи (БОС, biofeedback) [4, 9, 10, 32–34]. Именно в таком порядке большинство исследователей рекомендуют проводить курс консервативного лечения, который может многократно повторяться в течение жизни, а для большинства пациентов прием дополнительных пищевых волокон, размягчителей кала и слабительных станет пожизненным.
Рассуждая о консервативных мероприятиях, направленных на коррекцию проявлений обструктивной дефекации, отечественные исследователи констатируют необходимость приема достаточного количества клетчатки, в большинстве случаев – положительный эффект от лекарственных препаратов и лишь упоминают о терапии БОС, упуская из виду все остальные вышеперечисленные аспекты консервативной терапии [1, 35], которые играют весьма важную роль в улучшении симптомов обструктивной дефекации. Например, простое изменение положения во время опорожнения кишечника может значительно облегчить данный процесс. Так, в исследовании D. Sikirov было установлено, что дефекация в положении «на корточках» происходит в 2 раза быстрее по сравнению с дефекацией в положении сидя на высоте 40 см от пола [33].
Опираясь на современные данные о сочетанных функциональных нарушениях органов и систем малого таза, приводящих к обструктивной дефекации, исследовательский поиск привел современную медицину к активному изучению метода терапии БОС. Более 20 лет назад выдвинуто предположение, будто данный метод уместно применять при всех типах функциональных нарушений ЖКТ [36]. Однако в настоящее время его чаще применяют для лечения функциональных нарушений органов малого таза. Если говорить о проявлениях синдрома десценции заднего отдела тазового дна, то высказано мнение об эффективности метода при нарушениях как эвакуации, так и функции удержания кишечного содержимого [10].
Основной вопрос, на который пытаются ответить исследователи: эффективна ли терапия с помощью метода БОС? По некоторым данным, ее эффективность достигает 70,0–81,5 % при обструктивной дефекации и диссенергии акта дефекации, причем тенденция к объективному и субъективному улучшению акта дефекации описана во всех опубликованных исследованиях [37].
Ряд исследователей объясняют субъективное улучшение состояния в отсутствие условий для объективного улучшения (при сохранении анатомических изменений) как достигнутый результат оперантного обучения – выработки условного рефлекса с последующим формированием модели поведения, что и является целью терапии БОС [9, 38].
Согласно мета-анализу, проведенному Р. Enck и соавт. на основе контролируемых рандомизированных исследований, терапия БОС с успехом применяется для лечения нарушений эвакуации кишечного содержимого, что было отражено в 8 работах, причем наилучшие результаты получены при сочетании метода БОС-терапии с электромиографией. При анализе 11 публикаций, посвященных лечению недостаточности анального жома, автор мета-анализа не смог оценить эффективность данного метода, сославшись на низкую доказательность работ [39].
В настоящий момент в научной литературе отсутствуют данные о четких предикторах удовлетворительных или неудовлетворительных результатов БОС-терапии, неясной остается возможность использования метода при недержании кала, связанном с повреждением мышечных и нервных структур. Кроме того, отсутствует стандартизация лечебных протоколов [9]. Согласно исследованию Cochrane collaboration, на сегодняшний день невозможно выделить группы пациентов, которым соответствовали бы определенные аспекты лечения с возможностью прогнозирования результатов, что связано с отсутствием доказательных исследований [40, 41]. Наряду с этим высокий процент удовлетворительных результатов использования метода, приведенный в отдельных исследованиях, его безопасность и низкая стоимость позволяют использовать его в качестве звена консервативной терапии обструктивной дефекации при синдроме десценции заднего отдела тазового дна, не исключая другие методы лечения.
В отечественной литературе есть публикация об опыте эффективного лечения проявлений СТД (в т. ч. нарушений дефекации) с помощью физиотерапевтических методов (магнитотерапии, вибромассажа, лечебной гимнастики), что автор связывает с укреплением мышц тазового дна [42]. Однако в мире публикации на подобные темы отсутствуют.
Проблема с подбором лекарственных препаратов для пациентов с хроническим нарушением эвакуации кишечного содержимого на сегодняшний день стоит довольно остро. Согласно популяционным исследованиям в США и Канаде, лишь половина пациентов, прибегших к первой линии терапии (пищевые волокна и размягчители кала), остались довольными эффектом [43, 44]. Тем не менее, даже если эта группа препаратов оказалась неэффективной или малоэффективной, не стоит совсем отказываться от их использования: это лишь повод расширить схему консервативного лечения.
Следующим этапом медикаментозного лечения является применение слабительных средств, которые можно разделить на две большие группы: осмотические и стимулирующие.
Механизм действия осмотических слабительных средств заключается в увеличении объема каловых масс с последующим раздражением волюмо- и механорецепторов толстой кишки, что приводит к запуску естественных рефлексов для продвижения кишечного содержимого. К современным, наиболее часто употребляемым и обсуждаемым осмотическим средствам можно отнести лактулозу и полиэтиленгликоль (ФорлаксТM). Следует отметить, что при практически одинаковой эффективности переносимость полиэтиленгликоля значительно лучше, т. к. лактулоза приводит к повышенному газообразованию, в то время как полиэтиленгликоль – практически нет [45–47]. Результаты недавнего сравнительного обзора также свидетельствуют, что по сравнению с лактулозой полиэтиленгликоль обладает большей эффективностью в профилактике и лечении констипации. Данный препарат может использоваться в течение длительного времени без развития негативных эффектов и привыкания [46–48].
К наиболее часто используемым в настоящее время стимулирующим слабительным средствам можно отнести препараты из листьев сенны (кассии) остролистной и узколистной, а также препараты фенолфталеина, основным действием которых является раздражение слизистой оболочки кишечника, а следовательно, рефлекторное усиление перистальтики. Тем не менее данные препараты не могут рассматриваться в качестве предпочтительных средств для консервативного лечения СОД, т. к. с течением времени их эффективность значительно снижается (феномен т. н. привыкания) [49]. Именно поэтому для длительного приема они не рекомендованы.
Для лечения пациентов с обструктивной дефекацией применяют также прокинетики. К данной группе препаратов необходимо относиться с наибольшей осторожность, т. к. механизм действия реализуется путем воздействия непосредственно на нервную систему с описанными нежелательными лекарственными реакциями в виде тошноты, рвоты, диареи, боли в животе. Наиболее эффективным и безопасным препаратом на сегодняшний день признан прукалоприд [50].
Несмотря на то что многие специалисты включают в схему лечения СОД и пробиотики, на сегодняшний день ни в одном стандарте или руководстве нет указания на их обязательное применение. В некоторых плацебо-контролируемых исследованиях была продемонстрирована достаточно высокая эффективность лечения хронических состояний с нарушением опорожнения кишечника [51, 52]. Сегодня нет достоверных подтверждений или опровержений полученных результатов.
Хирургическое лечение – наиболее сложная опция при обструктивной дефекации на фоне тазовой десценции, и она никогда не рассматривается как первый и единственно приемлемый вариант лечения. Консервативная терапия служит обязательным этапом, и лишь после доказанного отсутствия эффекта можно поднять вопрос об операции. Важно отметить, что, по данным проведенного нами исследования [53], среди женщин, которым было проведено хирургическое лечение СОД по строгим показаниям, 85 % продолжают постоянно или периодически принимать пищевые волокна и/или осмотические слабительные. Это свидетельствует о том, что операция не должна рассматриваться как средство ликвидации клинических проявлений СОД, но скорее как возможность улучшения симптомов. Даже после хирургического лечения необходима профилактика констипации. Одной из наиболее эффективных схем консервативного лечения оперированных пациенток в проведенном исследовании стала комбинация препаратов псиллиума и полиэтиленгликоля.
Хотелось бы обратить внимание на до- и послеоперационное ведение пациентов этой группы. Прежде всего всем без исключения были рекомендованы правильный питьевой режим (не менее 2 литров жидкости в сутки с коррекцией объема при избыточных потерях), диета (не менее 400 г овощей и фруктов), изменение образа жизни с увеличением активности и умеренной физической нагрузкой (аэробика, плавание, восточные танцы). Лекарственная терапия на дооперационном этапе начиналась сразу после обследования и продолжалась в течение 1–2 месяцев. Обязательными компонентами схемы лечения был псиллиум, который пациенты принимали внутрь по 5–20 г в 1–4 приема в сутки, и полиэтиленгликоль, который также принимали внутрь, согласно клиническим рекомендациям – 10–20 г в 1–2 приема (утром и вечером). Доза препаратов зависела от их эффективности: если пациенты отмечали желаемый эффект при приеме минимальной дозы (нормализация консистенции и кратности дефекации), то дозировку препаратов не увеличивали.
Сохранение клинических проявлений обструктивной дефекации при использовании максимально возможных терапевтических дозировок препаратов в течение 2 месяцев расценивали как неэффективность консервативной терапии, что служило одним из показаний к оперативному лечению.
В первые сутки после операции пациенты возвращались к ранее назначенной схеме консервативной терапии, которая длилась первые 2 месяца после операции. Решение о продолжении приема препаратов принималось индивидуально. Данная концепция не противоречит клиническим рекомендациям приема полиэтиленгликоля и способствует реализации регуляторного эффекта препарата [54]. На наш взгляд, некоторым пациентам был необходим обучающий курс для правильной координированной работы мышц тазового дна с применением БОС как дополнение к комплексной терапии, но в связи с наличием выраженных анатомических проявлений СТД хирургия представлялась более эффективным средством.
Заключение
Важно знать особенности клинических проявлений, этиологии и патогенеза при хроническом нарушении эвакуации кишечного содержимого.
С учетом индивидуальных особенностей каждого пациента требуется тщательное обследование для назначения максимально эффективного лечения. СОД – довольно распространенное состояние, которое часто развивается на фоне проявлений тазовой десценции. Мы надеемся, что описанный алгоритм поможет правильно оценить состояние пациента и выбрать адекватную тактику лечения. Консервативная терапия при СОД, являясь первым и наиболее важным компонентом, должна быть продолжена до момента ее полной неэффективности, лишь после этого стоит рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве.
