Одной из наиболее актуальных проблем детской нефрологии и в целом педиатрии в настоящее время остается своевременная диагностика и рациональная терапия инфекции мочевыводящих путей (ИМВП).
Под данным термином подразумевают рост бактерий в мочевом тракте, способный приводить к развитию воспалительного процесса.
В зависимости от локализации воспалительного процесса различают:
- Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.
- Острый цистит – воспалительное заболевание мочевого пузыря бактериального происхождения.
- Уросепсис – процесс, характеризующийся развитием бактериемии с входными воротами в мочевыводящих путях и обнаружением типичного для ИМВП микроорганизма.
В соответствии с современными международными представлениями диагноз «хронический пиелонефрит» правомочен только при наличии повреждения почек в виде фиброза и деформации чашечно-лоханочной системы в результате повторных атак ИМВП [1, 2]. Как правило, такие структурные изменения возникают при повторных атаках воспалительного процесса в мочевом тракте, развивающиеся на фоне нарушения уродинамики, обусловленного анатомическими аномалиями мочевыводящего тракта или обструкцией, и подтверждаются визуализационными методами диагностики (ультразвуковое исследование, урография, магнитно-резонансная урография) [3].
Повторные же эпизоды воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях следует рассматривать как случаи реинфицирования стерильных мочевых путей (в норме).
Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18–20 случаев на 1000 детского населения. Частота развития инфекции мочевых путей зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. До 3-месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте инфекция мочевыводящих путей диагностируется в среднем у 7,8% девочек и у 1,6% мальчиков.
По данным различных исследований, выявляется следующая средняя частота рецидивов ИМВП в детском возрасте:
- девочки – у 30% в течение 1-го года после первого эпизода, у 50% в течение 5 лет после первого эпизода;
- мальчики – у 15–20% в течение года после первого эпизода [4, 5].
Следовательно, основные принципы терапии инфекции мочевыводящих путей заключаются в следующем:
- Купирование острого воспалительного процесса.
- Профилактика рецидивирующего течения инфекции.
Показания к госпитализации детей с данным диагнозом:
- Ранний возраст ребенка (младше 2 лет при наличии фебрильной лихорадки, дети первого месяца жизни даже в отсутствие гипертермии);
- Наличие симптомов дегидратации, интоксикации при неэффективности пероральной регидратации или отсутствии возможности ее проведения;
- Подозрение на наличие септического состояния;
- Наличие повторной рвоты.
У детей с симптоматикой инфекции мочевой системы немедленно должна быть начата антибиотикотерапия. Перед началом лечения рекомендовано собрать мочу для исследования на стерильность с целью выявления микробного агента и определения чувствительности возбудителя к антибиотику [6, 7]. Однако на практике часто трудно на ранних этапах болезни установить вид бактерии и тем более определить ее чувствительность к различным группам антибиотиков. Поэтому общепринятым считается назначение имперической терапии препаратами широкого спектра действия. К препаратам выбора относятся амоксициллин и «защищенные» пенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота), а также цефалоспорины II–III поколений [8, 9].
У новорожденных и детей с септицемией, рвотой и выраженными симптомами интоксикации антибиотик начинают вводить парентерально (табл. 1) с последующим после стабилизации состояния переходом на пероральный прием лекарственного препарата (табл. 2). В отсутствие данных критических симптомов изначально применяется пероральная терапия.
Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицин 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицин 5–7,5 мг/кг/сут 3 раза в день). Детям старше 12 лет допустимо назначение карбопенемов и фторхинолонов.
Антибактериальная терапия в течение 10–14 дней обычно ликвидирует инфекцию независимо от ее локализации. У детей с циститом препаратами выбора чаще являются фуразидин и ко-тримоксазол. Прием антимикробной терапии таких пациентов в течение 3–5 дней оказывается достаточным. При этом следует помнить, что проведение антибактериальной терапии длительностью менее 3 дней не рекомендуется.
При рецидиве ИМВП, как и при 1-м эпизоде, показана антибактериальная терапия с той же продолжительностью курса.
С целью предупреждения реинфекции и сморщивания почки по показаниям проводится антимикробная профилактика (табл. 3). Данный метод основан на постоянном применении низких доз антимикробного препарата (обычно 25% от терапевтической дозы), применяемых однократно на ночь [10].
Показания к проведению профилактического лечения:
- наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса;
- рецидивы инфекции мочевыводящих путей;
- тяжелые аномалии мочевого тракта до хирургической коррекции.
Длительность профилактического курса избирается индивидуально, обычно он составляет не менее 6 месяцев. Фитотерапия при инфекции мочевыводящих путей достаточно популярна в нашей стране. Данный метод лечения может быть использован в качестве поддерживающего лечения (после проведенного курса антибактериальной терапии) или для профилактики повторных рецидивов.
Следует помнить, что педиатр и детский нефролог должны обращать пристальное внимание родителей на соблюдение правил личной гигиены, контроль за регулярностью опорожнения мочевого пузыря и кишечника, а также за достаточным потреблением жидкости ребенком.
При проведении адекватного лечения большинство случаев острой инфекции мочевыводящих путей заканчивается выздоровлением. При рецидивирующем течении ИМВП, а также наличии структурных аномалий мочевого тракта, в первую очередь пузырно-мочеточникового рефлюкса, в 10–20% случаев отмечается прогрессивное развитие склеротических изменений в почечной ткани, что требует регулярного контроля почечных функций и своевременного назначения нефропротективной терапии [11].
