Острые респираторные инфекции верхних отделов дыхательных путей – наиболее частая причина обращения к врачам первичного звена, особенно в осенне-зимний период.
Одним из наиболее частых острых респираторных заболеваний является острый риносинусит (ОРС). До 30% пациентов ЛОР-стационара – пациенты с ОРС [1].
ОРС может быть вирусным или бактериальным. Чаще всего в качестве бактериальных агентов выступают Streptococcus pneumoniae (19–47%), Haemophilus influenzae (26–47%), Streptococcus pyogenes (5–9%), Moraxella catarrhalis (1%), Staphylococcus aureus (2%) и др. Однако до 98% всех ОРС имеют вирусную природу. Наиболее часто причиной данного заболевания являются вирус гриппа А, вирус гриппа H1N1, вирус парагриппа, респираторный синтициальный вирус (РСВ), риновирус, вирус Коксаки, аденовирус и др. [2].
В основе патогенеза ОРС лежит обструкция естественных соустий околоносовых пазух. Вследствие этого происходят снижение аэрации пазухи, нарушение дренажной функции, застой секрета, что в свою очередь нарушает газообмен в слизистой оболочке пазухи и повреждает мерцательный эпителий. Слизистая оболочка отекает, что приводит к еще большей обтурации выводного отверстия.
В результате образуется порочный круг. Соответственно, целью этиопатогенетической терапии помимо этиотропного лечения должно быть уменьшение отека слизистой оболочки и восстановление транспортной функции реснитчатого эпителия, страдающего, в т.ч. из-за увеличенного количества слизи [1].
Клиническая картина ОРС характеризуется прежде всего затруднением носового дыхания, выделениями из носа, стеканием слизи по задней стенке глотки, дизосмией и головной болью. Наличие головной боли обусловлено наличием широких связей между сосудистой, лимфатической и нервной системами полости носа, околоносовых пазух и мозговых оболочек, а ее локализация зависит от пораженной пазухи, к примеру боль в области лба характерна для фронтита, а в затылочной области – для сфеноидита. Боль в проекции верхнечелюстных пазух является одним из признаков острого верхнечелюстного синусита [1, 2].
Выраженность нарушения носового дыхания зависит от распространенности патологического процесса, может носить односторонний или двусторонний характер. При наличии воспалительного процесса во всех околоносовых пазухах устанавливается диагноз пансинусита, при вовлечении всех пазух на одной стороне – гемисинусита.
Обоняние при ОРС нарушается по типу гипосмии кондуктивного типа, т.е. вследствие отечности слизистой оболочки нарушается проведение одоранта к обонятельной области. Однако в результате вирусного риносинусита встречается и расстройство обоняния по типу паросмий и фантосмий. Также из-за отсутствия обоняния пациенты могут жаловаться на отсутствие вкусовой чувствительности.
Наличие выделений из носа объясняется преобладанием процессов экссудативного воспаления при ОРС. На ранних стадиях заболевания экссудат, как правило, серозный, далее за счет бактериальной флоры становится серозно-гнойным или гнойным. Выделения из носа могут быть односторонними и двусторонними. Если больные жалуются на стекание слизи по задней стенке глотки, вызывающее зуд и кашель, это указывает на вероятное вовлечение в процесс клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта, т.к. данный симптом связан с анатомическим расположением выводных протоков данных пазух. Однако и при гайморите постназальный затек может быть выраженным. Таким образом, данный синдром, имеющий еще одно название – drip-синдром, характерен для воспалительной патологии полости носа и околоносовых пазух в целом.
По тяжести течения выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение ОРС. При легком течении температура, как правило, субфебрильная, имеются слабые симптомы интоксикации, такие как головная боль, слабость, также присутствуют жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа. На рентгенограмме околоносовых пазух можно увидеть пристеночное утолщение слизистой оболочки менее 6 мм. При среднетяжелом течении симптомы интоксикации усиливаются, температура становится фебрильной, толщина слизистой оболочки пораженной/пораженных околоносовых пазух – более 6 мм, также может иметь место тотальное затемнение пазухи или уровень жидкости в ней. Однако рентгенологическая картина не является специфичной для вирусного или бактериального синусита, имеет скудную информационную нагрузку и в обычной практической жизни не рекомендуется. При необходимости целесообразно проведение компьютерной томографии пазух носа.
При тяжелом течении присоединяются также лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Также при тяжелом течении могут возникнуть такие серьезные осложнения ОРС, как тромбоз кавернозного синуса, абсцесс лобной доли головного мозга, риногенные орбитальные осложнения и др. Считается, что, если симптомы риносинусита присутствуют менее 10 дней, имеет место вирусная природа заболевания, однако, если симптомы усилились после 5-го дня заболевания и сохраняются после 10-го дня, речь идет о бактериальном риносинусите [2].
Диагностика ОРС основывается на инструментальном осмотре носа, околоносовых пазух, глотки и уха, а также на лучевых методах исследования. К риноскопическим признакам ОРС относят отделяемое в носовых ходах, отек и гиперемию слизистой оболочки [1–3]. Отделяемое в среднем носовом ходе характерно для фронтита, верхнечелюстного синусита и для поражения передних клеток решетчатого лабиринта. В верхнем носовом ходе при задней риноскопии также возможно наличие отделяемого, что свидетельствует о локализации процесса в задних клетках решетчатого лабиринта или в клиновидной пазухе. При мезофарингоскопии можно увидеть стекание слизи по задней стенке глотки.
Рентгенография придаточных пазух носа в носо-подбородочной проекции (Уотерса) является самым простым и доступным методом диагностики ОРС. Характерными признаками данного заболевания являются снижение пневматизации околоносовых пазух и горизонтальный уровень экссудата. Исследование следует проводить в нескольких проекциях. Однако, как уже говорилось выше, для более точной оценки поражения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, определения локализации и распространенности процесса используется компьютерная томография или мультиспиральная компьютерная томография, позволяющие детально не только оценить толщину слизистой оболочки, не всегда визуализирующуюся на рентгенограмме, но и выявить особенности анатомического строения полости носа и окружающих пазух, имеющих многочисленные варианты [1, 3].
Лечебно-диагностическим методом, распространенным в основном в Российской Федерации и применимым к верхнечелюстному синуситу, можно считать пункцию пазух и введение в них лекарственных веществ типа антисептиков и антибиотиков. Существуют мнения, согласно которым, пункция верхнечелюстной пазухи – самый лучший способ дренажа пазухи. Недостатком данного метода является невозможность дозирования вводимых лекарственных веществ и отсутствие данных о влиянии лекарств, вводимых в пазуху, на функцию мерцательного эпителия. В настоящее время существуют четкие показания к пункции верхнечелюстных пазух [4]:
- Температура тела выше 38°С.
- Упорные головные и лицевые боли.
- Наличие орбитальных и/или внутричерепных осложнений.
Крайне актуальна проблема этиотропной терапии ОРС. Системные антибиотики применяются при подозрении на бактериальный источник инфекции, как правило, при среднетяжелой и тяжелой формах и имеют следующие показания:
- Усиление симптомов через 5–6 дней от начала заболевания, когда острый процесс, казалось бы, начал купироваться. При этом больной отмечает повторное повышение температуры, ухудшение общего самочувствия, усиление головной боли, увеличение гнойных выделений из носа – т.н. вторая волна»
- Симптомы заболевания в виде неяркой клинической картины, которые сохраняются в течение 10–12 дней.
- Выраженные клинические симптомы в виде высокой лихорадки, наличия обильного гнойного отделяемого из полости носа, значительной болезненности в проекции околоносовых пазух, области лба или диффузной головной боли, т.е. признаков выраженной интоксикации в течение 3–4 дней от начала заболевания.
Предпочтение следует отдавать бактерицидным антибиотикам. Системная антибактериальная терапия применяется до 10–14 дней. В качестве первой линии применяется амоксициллин 500–1000 мг 3 раза в сутки внутрь. Альтернативным считается амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки, или 2125 мг (при высоком риске резистентности) 2 раза в сутки, также амоксициллин/сульбактам 250–500 мг 3 раза в сутки, или 1000 мг 2 раза в сутки. Возможно применение цефалоспоринов 2–3-го поколений: цефдиторен внутрь 200 мг 2 раза в сутки, цефуроксим аксетил 250–500 мг 2 раза в сутки, цефиксим 400 мг 1 раз в сутки. При выборе антибиотика следует учитывать территориальную распространенность возбудителя и наличие предшествующей антибиотикотерапии.
При аллергической реакции на β-лактамы применяются азитромицин внутрь 500 мг 1 раз в сутки, джозамицин 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин внутрь 250–500 мг 2 раза в сутки, левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз в сутки, гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки. При аллергических реакциях на пенициллины возможно применение цефалоспоринов 3-го поколения: цефдиторен внутрь 200 мг 2 раза в сутки, цефиксим 400 мг 1 раз в сутки.
Эффективность антибиотикотерапии оценивают в течение 48 часов. Если за это время не наблюдается положительной динамики симптомов заболевания, следует сменить антибиотик.
Парентеральное введение антибиотика применяется, как правило, при тяжелом течении процесса в условиях стационара, предпочтителен внутримышечный и внутривенный пути введения, целесообразно назначение цефалоспоринов: цефотаксима или цефтриаксона. При внутривенном введении используются амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины. В случае риска анаэробной инфекции возможно назначение клиндамицина в комбинации с цефалоспоринами [5].
В качестве местной антибиотикотерапии рекомендуются ингаляции с N-ацетилцистеином и тиамфениколом. Не рекомендуется вводить в околоносовые пазухи растворы антибиотиков, предназначенные для внутривенного и внутримышечного введений, т.к. это противоречит их фармакокинетике и фармакодинамике, а также пагубно влияет на мукоцилиарный клиренс [5].
Для уменьшения отека слизистой оболочки и создания оттока слизи посредством естественных соустий применяются сосудосуживающие препараты, а именно агонисты адренорецепторов. Их можно назначать местно, в виде капель, спрея, геля, мази, а также перорально. Сосудосуживающие препараты чаще всего входят в состав лекарственных препаратов в виде порошков для разведения, предназначенных для купирования симптомов острых респираторных вирусных инфекций. К положительным сторонам назначения местных сосудосуживающих веществ относят быстроту их действия, они устраняют отек слизистой оболочки полости носа и восстанавливают носовое дыхание уже через несколько минут. Однако минусы применения данных препаратов очень существенны. Прежде всего при длительном применении они вызывают «симптом рикошета» и как следствие – медикаментозный ринит, бороться с которым достаточно тяжело [1]. Кроме того, они сушат слизистую оболочку полости носа, что приводит к обильному образованию корок, а также к носовым кровотечениям.
Кроме того, важным моментов лечения ОРС является восстановление функции мерцательного эпителия и ресничек для восстановления мукоцилиарного клиренса. С этой целью назначаются муколитические, секретолитические и секретомоторные средства. Имеется положительный опыт применения муколитика прямого действия N-ацетилцистеина, мукорегулирующего препарата карбоцистеина. Также может применяться препарат растительного происхождения, в состав которого входят пять растительных компонентов: корень генцианы, цветы примулы, трава щавеля, цветы бузины, трава вербена [5].
Показания к госпитализации:
- тяжелое клиническое течение острого синусита, подозрения на осложнения;
- острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита;
- невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций;
- социальные показания.
Еще одной распространенной острой патологией верхних отделов дыхательных путей является ангина. В ряде стран Европы данный термин заменяют на острый тонзиллофарингит. Отечественные оториноларингологи говорят именно об ангине, что с разных точек зрения более правильно, в т.ч. принимая во внимание этиологический фактор: ангина может быть как вирусной, так и бактериальной, а фарингит, как правило, имеет вирусную природу.
Ангина (острый тонзиллит) – острое инфекционное воспаление тонзиллярных структур глотки, чаще небных. Данное заболевание относится к одним из самых распространенных внебольничных инфекционных поражений в мире. Боль в горле является самой частой причиной амбулаторного обращения за медицинской помощью. Говоря об этиологии данного заболевания, следует отметить, что у взрослых наиболее частыми возбудителями являются респираторные вирусные агенты. Реже острый тонзиллофарингит вызывают энтеровирусы (Коксаки В), вирус Эпштейна–Барр [6, 7]. Среди бактериальных возбудителей первостепенным считается β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, S. pyo-genes). С данным микроорганизмом связано от 5 до 15% случаев ангин у взрослых и 20–30% в педиатрической практике. В числе редких возбудителей острого тонзиллита бактериальной природы выделяют стрептококки групп С и G, S. pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia [8–10]. Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского–Плаута–Венсана), анаэробы. Следует помнить, что острый тонзиллит – один из основных симптомов дифтерии и гонореи [8, 11]. Рассматривая грибковую этиологию данного заболевания, необходимо подчеркнуть, что второе место в общей структуре грибковых поражений ЛОР-органов занимает именно микотическое поражение глотки. Основным возбудителем (93%) являются дрожжеподобные грибы рода Candida [8–11].
Клиническая картина характеризуется прежде всего высокой лихорадкой и жалобами на боль в горле.
К местным признакам заболевания относят гиперемию и отечность небных миндалин, небных дужек. При вирусной природе заболевания отмечается гиперемия и задней стенки глотки. В случае лакунарной формы бактериальной ангины можно увидеть налеты на небных миндалинах. Как правило, имеются явления регионарного лимфаденита – увеличение, уплотнение, болезненность зачелюстных лимфатических узлов. Однако при вирусной природе заболевания в процесс могут вовлекаться и другие группы лимфатических улов.
При проведении дифференциального диагноза между вирусным и стрептококковым острым тонзиллитом обращают внимание на старший возраст, распространенность симптомов и заинтересованность слизистой оболочки всех отделов дыхательных путей, в первую очередь верхних, а порой и нижних тоже при вирусной природе.
Важным этапом диагностики острого тонзиллофарингита является выделение БГСА при помощи бактериологического посева или использования экспресс-тестов на поверхностный антиген БГСА. Условиями забора материала для бактериологического исследования или выполнения экспресс-теста являются:
- до начала антибактериальной терапии;
- до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;
- под контролем орофарингоскопии;
- следует избегать контакта с зубами и языком;
- материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.
При остром тонзиллофарингите бактериальной природы, вызванном стрептококками группы А, выбор препарата для системной антибиотикотерапии не сложен в силу известности возбудителя [12]. БГСА в 100% in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, ко всем β-лактамным препаратам последующих генераций. Рекомендуется назначение феноксиметилпенициллина в дозе 500 мг 3 раза в сутки или амоксициллина 500 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки. При наличии аллергической реакции на антибиотики пенициллинового ряда рекомендовано применение цефалоспоринов II–III поколений: цефдиторена внутрь 200 мг 2 раза в сутки, цефуроксима 500 мг 2 раза в сутки, цефтибутена 400 мг 1 раз в сутки, цефиксима 400 мг 1 раз в сутки. При аллергической реакции на пенициллины и цефалоспорины назначаются макролиды: азитромицин 500 мг в сутки, кларитромицин 250 мг 2 раза в сутки, джозамицин 500 мг 2 раза в сутки, а также мидекамицин 1,2 г/сут в 3 приема и спирамицин 6 000 000 МЕ/сут в 2 приема. При аллергии на β-лактамы и макролиды применяется клиндамицин 0,6 г/сут в 4 приема и линкомицин 1,5 г/сут в 3 приема.
При рецидивирующем течении острого стрептококкового тонзиллита с целью преодоления механизмов, обусловливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, целесообразно назначение амоксициллин/клавуланата в дозе 875/125 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 10 дней или терапии пероральными цефалоспоринами II–III поколений (цефдиторен, цефуроксим аксетил, цефтибутен), 16-членными макролидами или линкосамидами.
При лечении ангины широко применяется местная терапия, однако следует помнить о том, что она не способна заменить системную антибиотикотерапию, т.к. не может повлиять на развитие поздних аутоиммунных осложнений.
Местные препараты подразделяются на:
- противовоспалительные и обезболиващие;
- антисептики и антибиотики.
При назначении местных антисептиков следует помнить о токсичности некоторых их представителей, например хлоргексидина, и соблюдать кратность приема. В качестве местных противовоспалительных препаратов используется флурбипрофен и бензидамина гидрохлорид, представляющие группу НПВС.
Для купирования лихорадки и боли в горле также возможно применение НПВС внутрь, к примеру, в виде ибупрофена.
Показаниями к госпитализации являются:
- тяжелое состояние (инфекционный токсикоз, требующий инфузионной терапии);
- социальные (необходимость изоляции из ограниченных коллективов: детские дома, интернаты, воинские части, тюрьмы и т.п., или заведомо низкая приверженность терапии: дети из «неблагополучных» семей);
- наличие гнойных осложнений (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит и др.);
- наличие фоновых заболеваний с вероятностью декомпенсации на фоне острого воспалительного процесса.
Таким образом, острые инфекционные заболевания верхних отделов дыхательных путей по-прежнему являются актуальной проблемой по своей распространенности, риску развития осложнений, трудностям выбора правильного, своевременного этиотропного лечения. Следует помнить об основных показаниях к проведению антибиотикотерапии при лечении больных, правильному выбору патогенетических и симптоматических препаратов.
