Железодефицитная анемия в реальной клинической практике

Железодефицит­ная анемия (ЖДА) является клинико­гематологическим синдромом, харак­теризующимся дефицитом железа вследствие различных патологиче­ских (физиологических) процессов. Разнообразная клиническая симпто­матика ЖДА, основным проявлением которой является анемический син­дром, требует от врачей различных специальностей своевременной и пра­вильной верификации данного ане­мического синдрома и, что не менее важно, распознавания причины его развития в конкретной ситуации.

Повседневная клиническая прак­тика свидетельствует о том, что по мере усиления тенденции к врачебной специализации и ограничения сферы деятельности врача общей практи­ки многие больные направляются к консультантам-специалистам соот­ветствующего “профиля” по чисто формальным признакам (изменения в крови или моче, боли в суставах, выяв­ление эрозивно-язвенного процесса в желудке при гастроскопии и т. д.). В значительной степени это касается и больных с анемическим синдромом, в частности ЖДА. Среди врачей бытует мнение, будто больные ЖДА должны наблюдаться у гематолога, хотя при

данной патологии речь идет не о забо­левании системы крови, а лишь об одном из лабораторных проявлений различных болезней и патологических процессов, приводящих к возникновению дефицита железа с последующим развитием анемического синдрома. Ведь не начинает же свое обследование у гематолога больной нейтрофильным лейкоцитозом!

В реальной клинической практи­ке пациенты с ЖДА встречаются в практике врачей различных специ­альностей – педиатров, акушеров­гинекологов, хирургов, ЛОР-врачей и, конечно же, врачей-терапевтов. Это делает проблему ЖДА междисципли­нарной и тем самым требует от вра­чей различных специальностей ком­петентности в вопросах диагностики и ведения данной категории больных. Клиническое значение ЖДА опреде­ляется еще и тем, что, являясь наибо­лее частым анемическим синдромом, данное состояние нередко встречается в рамках коморбидности и оказывает негативное влияние на другую имею­щуюся патологию. В первую очередь это относится к ишемической болезни сердца (усиление и учащение призна­ков стенокардии), сердечной недоста­точности (рефрактерность к терапии), дисциркуляторной энцефалопатии и ряду других состояний. Подобные больные поступают в стационар в связи с декомпенсацией имеющейся патологии и неэффективностью про­водимой терапии, поскольку анемия не всегда своевременно выявляется и корригируется.

Проявления ЖДА не являются кли­нически специфичными и характеризу­ются различными синдромами, знание которых необходимо врачу независимо от его узкой специализации. Наряду с анемией, которая не всегда является ведущим синдромом, ЖДА проявляется астеническими симптомами, мышечной слабостью и синдромом эпителиопа­тии (сухость кожи, “заеды” в углах рта, ломкость и слоистость ногтей, выпаде­ние волос и др.). Поражение слизистых оболочек у больных ЖДА проявляются такими проявлениями, как затруднение глотания (сидеропеническая дисфагия), дизурические расстройства, развитие атрофических пангастритов с секре­торной недостаточностью, нарушение белковосинтетической, энергосберегающей и ферментной функций печени. По мере развития и усугубления ЖДА развиваются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде миокардиодистрофии, диастолической дисфункции с нарушением пассивного расслабления, гиперкинетического типа кровообращения. Указанные наруше­ния не всегда ассоциируются с вероятностью наличия железодефицитного состояния, что приводит к несвоевре­менной диагностике и лечению ЖДА.

Компетенции врача любого профиля при ведении больных ЖДА включают необходимость:

- заподозрить синдром ЖДА на осно­вании картины периферической крови;

- обосновать назначение дополнитель­ных исследований для подтвержде­ния железодефицитного характера анемии;

- правильно трактовать полученные результаты лабораторного обследо­вания (уровень сывороточного желе­за [СЖ] и др.);

- построить программу диагностиче­ского поиска для выявления заболе­вания, лежащего в основе ЖДА;

- программу ведения боль­ных ЖДА с учетом причины основного заболевания, тяжести анемии, характера сопутствующей патологии и т. д.;

- необходимость кон­сультации смежных специалистов (хирург, гинеколог, ЛОР-врач и др.);

- назначить патогенетическую терапию препаратами железа (ПЖ);

- обосновать выбор ПЖ для коррекции анемии;

- оценить эффективность и переносимость назначенного ПЖ;

- обосновать программу профилактических мероприятий у больных ЖДА с учетом наличия факторов риска ее рецидива.

Диагностический поиск при ЖДА

Диагностический поиск при ЖДА, позволяющий отличить ее от других анемических синдромов, осуществля­ется на базе лабораторных методов исследования.

Лабораторными признаками, дающими основание заподозрить и верифицировать ЖДА, являются:

- низкий цветовой показатель;

- снижение показателя МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците ниже 27 пг);

- гипохромия и микроцитоз эритроцитов;

- снижение уровня СЖ;

- повышение показателя общей железосвязывающей способности cыворотки (ОЖСС);

- снижение содержания ферритина в сыворотке.

При трактовке результатов анали­за крови следует обязательно обра­щать внимание не только на цвето­вой показатель, который может быть рассчитан неправильно (например, в случае ошибочного подсчета количе­ства эритроцитов), но и на морфо­логическую характеристику эритро­цитов (гипохромия эритроцитов и ее выраженность, микроцитоз). При использовании в лабораторной практике современных анализаторов име­ется возможность непосредственного определения МСН (в норме 27–35 пг). Гипохромный характер анемии делает весьма вероятным диагноз ЖДА (все ее разновидности являются гипохром­ными!), однако не исключает другие патогенетические варианты анемии (не все гипохромные анемии являются железодефицитными!). В связи с этим необходима дифференциальная диа­гностика ЖДА с другими, значительно реже встречающимися гипохромными анемиями (сидероахрестические ане­мии, талассемия). Определение уровня СЖ позволяет разграничить эти состо­яния на данном этапе диагностическо­го поиска.

Однако на показатели СЖ может влиять целый ряд факторов, маски­рующих истинное содержание железа в сыворотке, что следует учитывать при трактовке полученных результатов:

- лабораторно-методические погрешности;

- прием лекарственных ПЖ;

- прием витаминных препаратов, содержащих небольшое количество железа;

- прием некоторых лекарственных средств (оральные контрацептивы, аллопуринол);

- трансфузииэритроцитов;

- время исследования СЖ (фаза цикла у женщин, время суток).

Наряду с определением концентрации СЖ диагностическое значе­ние имеет оценка ОЖСС, отражающей степень “голодания” сыворотки и насыщения трансферрина железом. У больных ЖДА отмечают повышение ОЖСС, значительное возраста­ние латентной ЖСС и уменьшение процента насыщения трансферрина. Поскольку запасы железа при разви­тии ЖДА истощены, отмечается снижение содержания в сыворотке фер­ритина – железосодержащего белка, уровень которого наряду с концентра­цией гемосидерина отражает величи­ну запасов железа в депо. Снижение концентрации ферритина в сыворотке является наиболее чувствительным и специфичным признаком дефицита железа [1].

После верификации железодефи­цитного характера анемии, т. е. син­дромной диагностики ЖДА, необхо­димо выявление причины, лежащей в основе данного анемического син­дрома (нозологическая диагностика). Для любого практического врача этот этап является не менее важным, вме­сте с тем наиболее трудным и ответ­ственным, поскольку в основе ЖДА могут лежать потенциально курабельные заболевания. Наличие в МКБ-10 рубрики “Железодефицитная анемия неуточненная” оставляет для врача “лазейку” в случаях отсутствия явной причины анемии, “освобождая” его от тщательности и углубления диагности­ческого поиска на этапе нозологиче­ской диагностики. Между тем следует иметь в виду, что в основе ЖДА часто могут быть опухолевые процессы со стороны желудка и кишечника, про­являющиеся на определенном этапе лишь анемическим синдромом.

В основе развития ЖДА лежат раз­нообразные причины, среди которых главное значение имеют следующие:

- хронические кровопотери различной локализации (желудочно-кишечные, маточные, носовые, почечные) вследствие различных заболеваний;

- нарушение всасывания поступаю­щего с пищей железа в кишечнике (энтериты, резекция тонкого кишеч­ника, синдром недостаточного вса­сывания, синдром “слепой петли”);

- повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсив­ный рост и др.);

- алиментарная недостаточность железа (недостаточное питание, ано­рексии различного происхождения, вегетарианство и др.).

Стратегия и тактика ведения больных ЖДА

При выявлении причины развития ЖДА лечение должно быть направлено на ее устранение (оперативное лече­ние опухоли желудка или кишечника, миомы, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.). Наряду с лечением основного забо­левания показано назначение ПЖ. В ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным, например, при продолжаю­щихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, проявляющихся носовыми кровотечениями, у беременных, а также при некоторых других ситуациях. В таких случаях основное значение приобретает пато­генетическая терапия железосодер­жащими лекарственными средствами (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм ведения больных ЖДА

Терапия лекарственными ПЖ пато­генетически оправдана в отношении коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина у больных ЖДА.

При принятиирешения о назначе­нии ПЖ перед врачом возникают сле­дующие вопросы, имеющие принци­пиальное значение в тактике ведения больного:

- путь введения ПЖ;

- выбор лекарственного ПЖ;

- длительность насыщающей тера­пии;

- необходимость поддерживающей терапии;

- оценка эффективности и переноси­мости ПЖ;

- или недостаточного эффекта лечения.

Путь введения ПЖ больным ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией, в частности состоянием кишечного всасывания и переносимо­стью пероральных ПЖ. В большинстве случаев для коррекции дефицита желе­за в отсутствие специальных показаний необходимо назначать ПЖ внутрь, т. к. большинство современных препара­тов солей железа и железосодержащих комплексов переносится сравнительно удовлетворительно. Основным пока­занием к парентеральному введению ПЖ следует считать наличие патоло­гии кишечника с нарушением всасы­вания (различные энтериты, синдром недостаточности всасывания, резек­ция тонкой кишки, резекция желуд­ка по Бильрот II с формированием “слепой петли”). Темпы прироста уровня гемоглобина при назначении ПЖ внутрь и парентерально оказались приблизительно одинаковыми, в связи с чем предпочтение ПЖ в инъекцион­ных формах при необходимости более быстрого прироста уровня гемоглоби­на (например, при подготовке к опера­тивному вмешательству) следует счи­тать неоправданным. Действительно, в одном из клинических исследований показана более высокая эффективность внутривенного назначения полималь­тозного комплекса железа по сравне­нию с фумаратом железа беременным с ЖДА [2]. Однако позже было пока­зано, что применение парентерального препарата Феррум Лек не увеличивает скорость восстановления уровня гемо­глобина по сравнению с энтеральным введением ПЖ Сорбифер Дурулес (препарат с высокой биодоступностью) [3]. По нашим данным [4], имеется обратная корреляционная связь между исходными показателями гемоглобина и темпами их прироста (рис. 2). С уче­том этого назначение парентеральных ПЖ при выраженной анемии в расчете на якобы более быстрый их эффект не имеет достаточных оснований.

Рис. 2. Зависимость темпов прироста гемоглобина от исходного его уровня на фоне лечения препаратами железа внутрь

Не менее важным шагом является выбор конкретного лекарственного ПЖ для приема внутрь, тем более что сегодня на российском фармацевтиче­ском рынке имеется большой арсенал ПЖ в виде различных солей железа и в меньшем количестве в виде железосо­держащих комплексов (рис. 3).

Рис. 3. Основные группы лекарственных препаратов железа

Выбор ПЖ и оптимального режима его дозирования должен определять­ся количеством содержащегося в нем железа, наличием дополнительных веществ, влияющих на биодоступность, переносимостью. При этом необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина у больных ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа. Поскольку при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25–30 % (при нормальных запасах железа – всего 3–7 %), необходимо назначать от 100 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. С учетом этого при выборе лекарственного ПЖ следует ориентироваться не только на общее количество содержащегося в нем общего железа, но главным образом на количество двухвалентного железа, которое только и всасывается в кишечнике, или эквивалентное количество трехвалентного железа. Так, например, при назначении препаратов сульфата железа с низким содержанием двухвалентного железа количество принимаемых таблеток должно составлять 3 и более в сутки (в зависимости от содержания двухвалентного железа в каждой таблетке), в то время как препараты сульфата или фумарата железа с высоким содержанием двухвалентного железа можно принимать по 1–2 таблетки в день. При назначении внутрь ПЖ в виде гидрокси-полимальтозного комплекса, в котором железо содержится в трехвалентной форме, доза последнего должна быть эквивалентной таковой двухвалентного железа (1–2 таблетки).

Основные ПЖ в виде солей представлены сульфатом, глюконатом, хлоридом, фумаратом и глицин­сульфатом железа. Наибольшей сте­пенью абсорбции характеризуются препараты сульфата железа, а наи­меньшей –глицинсульфата. Многие из ПЖ содержат вещества, напри­мер аскорбиновую кислоту, усили­вающие всасывание железа и улуч­шающие биодоступность препарата, а также витамины (фолиевая кислота, цианкобаламин).

Среди ПЖ в виде железосодержа­щих комплексов существуют поли­мальтозный, сорбитоловый, протеинсукцинилатный и натрий-сахаратный комплексы, выпускаемые под разными торговыми названиями

Необходимо учитывать, что всасы­вание железа может уменьшаться под влиянием содержащихся в некоторых пищевых продуктах веществ – каль­ция (молоко), фитинов (рис, соя), фосфатов (рыба, морепродукты), танина (чай, кофе). Многие больные склонны запивать лекарства чаем, что в случаях приема ПЖ в виде солей недопусти­мо, поскольку при этом образуются плохо растворимые комплексы с низ­кой абсорбцией в кишечнике. Кроме того, всасывание железа из ПЖ в виде солей ухудшается при одновременном приеме ряда медикаментов (тетра­циклины, соли алюминия и магния). С учетом этого прием указанных лекар­ственных средств должен отстоять на 1,5–2,0 часа от приема солей железа.

В то же время препараты железосо­держащих комплексов, в частности гидрокси-полимальтозный комплекс, лишены такого недостатка, поскольку пищевые продукты и медикаменты не оказывают влияния на всасываемость трехвалентной формы железа.

В одном из исследований при срав­нении эффективности пяти различных препаратов сульфата железа в суточ­ной дозе 70–200 мг элементарного железа степень и скорость прироста гемоглобина были почти одинаковы­ ми, составив при применении Ферро Фольгаммы 2,5 г/л/сут, а Сорбифера Дурулес – 2,2 г/л/сут [5].

При сравнительной оценке темпов прироста гемоглобина в зависимости от получаемого внутрь ПЖ (Ферро­Фольгамма и Феррум Лек в виде жевате­льных таблеток) показано преимущество ПЖ на основе сульфата железа (Ферро­Фольгамма) перед препаратом железо­полимальтозного комплекса Феррум Лек (рис.4). В то время как у больных, получавших Феррум Лек, темпы прироста показателей гемоглобина с тече­нием времени падают, в группе, лечен­ной препаратом Ферро-Фольгамма, они в первые 3 недели продолжают нара­стать, что вероятнее всего связано с входящими в состав данного препарата фолиевой кислотой и цианокобаломи­ном [4]. В другом сравнительном исследовании эффективности железосодер­жащих препаратов также был показан более быстрый прирост гемоглобина и числа эритроцитов наряду с наиболее длительно сохранявшимся положи­тельным эффектом после отмены пре­парата в группе, получавшей Ферро­Фольгамму [5].

Рис. 4. Темпы прироста гемоглобина в сутки у больных ЖДА при применении Ферро-Фольгаммы и Феруммом Лек внутрь

Разнообразие клинических ситуаций среди больных с наличием анемиче­ского синдрома, в частности ЖДА, тре­бует от курирующего врача принятия оптимального решения, основанного на патогенетических особенностях и основной причине анемии, наличии сопутствующей патологии, ответе на лечение.

О подобных случаях можно говорить при обнаружении ЖДА у больных:

- пожилого и старческого возраста;

- сочетания ЖДА с другими анемическими синдромами;

- с продолжающимися хроническими кровопотерями (меноррагии, носовые кровотечения);

- с нарушением кишечного всасыва­ния;

- с невыявленной этиологией ЖДА;

- с непереносимостью ПЖ.

ЖДА у больных пожилого и старческого возраста

Наряду с В12-дефицитной анемией ЖДА имеет наибольший удельный вес в структуре анемий у пожилых. Клиническое значение ЖДА у данной категории пациентов определяется еще и тем, что она нередко встречает­ся в рамках коморбидных состояний, оказывая негативное влияние на име­ющиеся сопутствующие заболевания, усугубляя и утяжеляя их клинические проявления. Это в первую очередь касается ишемической болезни сердца (утяжеление и учащение приступов сте­нокардии), сердечной недостаточности (рефрактерность к лечению), дисцир­куляторной энцефалопатии. Нередко у пожилых больных ЖДА может сочетаться с В12- и фолиеводефицит­ной анемией. В подобных ситуациях показано назначение ПЖ, содержащих цианкобаламин и/или фолиевую кислоту (Ферро-Фольгамма). Наличие полиморбидности у пожилых больных влечет за собой назначение нескольких лекарственных препаратов (вынужден­ная полипрагмазия), что необходимо учитывать при одновременном при­еме ПЖ. Не следует принимать ПЖ одновременно с препаратами кальция и пленкообразующими лекарствами (Альмагель, Фосфолюгель и др.).

ЖДА у больных с продолжающимися хроническими кровопотерями

Женщинам, страдающим ЖДА на фоне меноррагий, в отсутствие явной гинекологической патологии как при­чины меноррагий и невозможности или трудности их коррекции необхо­дим длительный прием ПЖ внутрь. У данной категории пациенток после проведения “насыщающей” терапии и нормализации показателей гемоглоби­на рекомендуется “поддерживающая” терапия ПЖ – 5–7 дней после каж­дой менструации в течение нескольких месяцев, что, по нашим данным, сни­жает частоту рецидивов ЖДА. Тактика поддерживающей терапии ПЖ может быть полезной и пациентам с хрони­ческими носовыми кровотечениями, например наследственной геморра­гической телеангиэктазией (болезнь Рандю–Ослера). Целесообразно назна­чать препараты с высоким содержани­ем железа, позволяющим осуществлять одно- или двухразовый прием в сутки, что способствует повышению привер­женности пациентов лечению.

ЖДА у беременных

Данной категории пациентов необ­ходимо обязательное назначение перо­ральных ПЖ, лечение ими при диа­гностированной ЖДА должно прово­диться до конца беременности. Это имеет принципиальное значение не только для коррекции анемии у бере­менных и профилактики осложнений в родах, послеродовых инфекций, но главным образом для предупреждения дефицита железа у плода. Фактически назначение ПЖ беременным является антенатальной профилактикой ЖДА. Целесообразно назначение ПЖ, содер­жащих фолиевую кислоту (Ферро­Фольгамма), особенно при наличии факторов риска дефицита последней (алкоголизм, прием противосудорож­ных препаратов, алиментарная недостаточность) или его верификации. При плохой переносимости перораль­ных ПЖ следует рекомендовать их прием во время еды или уменьшение дозировки. В случае сохраняющей­ся непереносимости рекомендуется назначение препаратов железосодер­жащих комплексов. Если больные не переносят и их (сохраняются дис­пепсические явления или кишечные расстройства), следует назначать ПЖ парентерально.

ЖДА у пациентов с нарушением всасывания

В подобных ситуациях речь может идти о патологии желудочно­кишечного тракта, в частности хрони­ческих энтеритах с синдромом недоста­точности всасывания, послеопераци­онных состояниях (резекция желудка по Бильрот II с формированием слепой петли, резекция кишечника, гастро­шунтирование и билиопанкреатиче­ское шунтирование у больных морбид­ным ожирением). При этом показано назначение парентеральных ПЖ.

ЖДА с невыявленной причиной

Особую категорию представляют пациенты, у которых не удается выя­вить причину ЖДА, что может быть обусловлено как объективными (ати­пичное течение заболевания, скрытые кровопотери и др.), так и субъектив­ными (недостаточный уровень обсле­дования больных) причинами. Эффект от применения ПЖ у таких больных бывает преходящим, недостаточным или вообще отсутствует; последнее при очевидной клинико-гематологической картине должно служить поводом для тщательного обследования больных, прежде всего мужчин и неменструирующих женщин (возможны опухоли толстого кишечника). С учетом этого в подобных ситуациях при исключении других возможных причин неэффек­тивности ПЖ необходимо тщательное обследование кишечника (в ряде слу­чаев повторное).

ЖДА при переносимости ПСЖ

В большинстве случаев современ­ные ПСЖ переносятся больными относительно удовлетворительно, хотя в некоторых ситуациях могут возни­кать нежелательные эффекты (тошно­та, диарея, запоры и др.). Появление нежелательных эффектов нарушает комплаентность больных и снижа­ет эффективность лечения в связи с частой отменой лекарственного пре­парата. В случаях плохой переносимо­сти ПЖ для приема внутрь принятие решения о назначении парентерально­го ПЖ должно осуществляться толь­ко после ряда “врачебных маневров” (снижение дозы ПЖ, прием вместе с пищей, смена препарата и т. д.). Только при сохраняющихся нежелательных эффектах, нарушающих качество жизни пациента, следует назначать парентеральные ПЖ.

Заключение

Таким образом, столь распростра­ненные в реальной клинической прак­тике железодефицитные состояния характеризуются неспецифическими клиническими проявлениями и лабораторными признаками. Необходима ориентированность врача в отноше­нии лабораторных признаков ЖДА, а также основных причин развития дан­ного синдрома. Наряду с устранением причины обязательна патогенетиче­ская терапия с применением препа­ратов сульфата железа и железосодер­жащих комплексов, которые должны назначаться преимущественно внутрь. Тактика лечения ПЖ предусматрива­ет выбор пути введения ПЖ с учетом клинической ситуации, оптимально­го ПЖ с достаточным содержанием в нем железа и дополнительных веществ, оценку эффективности и переноси­мости препарата, длительность насы­щающей и обоснованность поддер­живающей терапии. Своевременная верификация синдрома ЖДА и адек­ватная патогенетическая терапия ПЖ позволяют корригировать анемический синдром, осуществлять и обеспечивать достаточный уровень качества жизни данной категории пациентов.