Впоследние годы в нашей стране придается огромное значение решению проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, а также профилактике и лечению гинекологических заболеваний в детском возрасте. Дисфункциональные маточные кровотечения (МК) в пубертатном периоде называются ювенильными [7, 16, 25]. Их частота составляет приблизительно 20 % и более всех гинекологических заболеваний в подростковом возрасте.
Вопросы лечения и реабилитации пациенток с МК весьма актуальны, т.к. рецидивы заболевания ухудшают прогноз в отношении репродуктивной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [5, 26].
Обычно продолжительность менструального цикла варьируется от 21 до 35 дней, длительность менструального кровотечения составляет от 3 до 7 дней, и общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. При ежемесячных кровопотерях, постоянно превышающих 60 мл, у женщины, как правило, наблюдается отрицательный баланс железа в организме и развивается железодефицитная анемия – ЖДА [10, 12, 19].
В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы МК:
- меноррагии (гиперменорея) – чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 7 дней) с регулярным интервалом в 21–36 дней;
- метроррагии – нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки (чаще необильные);
- менометроррагии – нерегулярные, длительные МК;
- полименорея – частые менструации с интервалом менее 21 дня.
Существуют различные классификации МК. Наиболее общепринятыми считаются те из них, которые основаны на генезе кровотечений [9, 21–23]:
- органические кровотечения, связанные с патологией матки (миома матки, аденомиоз, полипоз эндометрия и т.д.), яичников (гормонопродуцирующие опухоли) или с системными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.);
- дисфункциональные кровотечения (ановуляторные и овуляторные);
- ятрогенные, связанные с неблагоприятным воздействием гормональных и негормональных препаратов (непрерывный прием прогестагенов, антикоагулянтов и др.).
Однако и эта классификация достаточно условна. Как овуляторные, так и ановуляторные кровотечения могут наблюдаться на фоне органической патологии.
Этиологические факторы, способствующие возникновению ювенильных МК, чрезвычайно разнообразны [14, 18]:
- патология антенатального и перинатального периодов (внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная инфекция, асфиксия в родах, родовая травма); острые и хронические инфекционные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции, грипп с гипертермией, ангина, ветряная оспа, пневмония, эпидемический паротит и др.);
- заболевания гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); травмы черепа, сопровождающиеся потерей сознания;
- острые и хронические психотравмирующие факторы и стрессовые ситуации в семье и школе;
- повышенные тренировочные нагрузки и сознательные ограничения приема пищи с целью снижения массы тела;
- экологическое неблагополучие.
В период менархе наиболее часто отмечаются дисфункциональные МК, обусловленные нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы [15, 20].
Приблизительно 80 % кровотечений ювенильного периода считаются ановуляторными. Возникновение ановуляции обусловлено незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, отсутствием сформированного цирхорального ритма секреции люлиберина, что приводит к нарушению образования и циклического выделения гонадотропинов, нарушению процессов фолликулогенеза в яичниках и ановуляции, для которой характерна атрезия фолликулов, не достигших овуляторной зрелости [6]. Создается прогестерондефицитное состояние, на фоне которого под воздействием эстрогенов происходит активация пролиферативных процессов в эндометрии. Ювенильные МК чаще характеризуются полименореей и менометроррагиями. Важно проводить дифференциальный диагноз с кровотечениями, обусловленными нарушениями в системе гемостаза, частота которых в этот период достигает 25 %.
Механизмы овуляторных ювенильных МК до сих пор точно не известны. Предполагается, что они могут быть связаны с нарушениями сосудистого гомеостаза и репаративных процессов в эндометрии. Продолжительность и объем кровопотери могут быть обусловлены недостаточной вазоконстрикцией сосудов, нарушениями в свертывающей системе крови, нарушениями процессов регенерации эндометрия или неполноценной десквамацией патологически измененного эндометрия [13, 24].
Правильная тактика ведения больных во многом определяется на начальном этапе. Необходимо уточнить источник кровотечения (маточное или нематочное), выяснить причину кровотечения (органическое или дисфункциональное), определить характер кровотечения (овуляторное или ановуляторное).
Алгоритм обследования больных ювенильными МК включает сбор анамнеза и оценку жалоб больных. Особо большое значение при постановке диагноза имеют анализ менограмм, клинический и биохимический (определение уровней сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов) анализы крови, исследование системы гемостаза, определение β-субъединицы XI, исследование онкомаркеров СА-125, СА19-9, обследование на инфекцию, кольпоскопия, ультразвуковое исследование, а также проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания [8, 26].
В конечном итоге терапия МК сводится к решению двух основных задач: остановке кровотечения и профилактике его рецидивов. В зависимости от этиологии кровотечения проводят лечение органической патологии, в т.ч. при помощи оперативного вмешательства, симптоматическую гемостатическую терапию, гормональный гемостаз.
Большое значение должно уделяться устранению дефицита железа и его профилактике, поскольку в значительной части случаев менометроррагия сопровождается анемией различной степени тяжести, способствуя развитию трофических нарушений в различных органах и тканях [1, 9].
Частота анемии, по данным Минздрава России, за последние годы увеличилась в несколько раз. Распространенность анемий среди женщин репродуктивного возраста достигла 12–27 %. У 19,5–30,0 % пациенток диагностируется латентный дефицит железа. Большинство специалистов сходятся во мнении, что анемию следует рассматривать как клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит тканевая гипоксия, развивающаяся в результате снижения количества гемоглобина вследствие кровопотери, нарушения образования эритроцитов, их усиленной деструкции или сочетания этих причин [4].
В структуре анемий у женщин ведущие (до 90 %) – ЖДА. Актуальность проблемы заключается в том, что железо необходимо для нормального функционирования гемоглобина, миоглобина, цитохромов, пероксидаз и каталаз. Являясь структурным компонентом гема, железо принимает участие в эритропоэзе [11].
Выделяют две формы железодефицитных состояний (П.М. Альперин,1983):
- Латентная анемия, или латентный дефицит железа.
- Железодефицитная анемия.
Естественным источником железа служит пища. Ежесуточно женщина в среднем с пищей потребляет 2000–2500 ккал, которые содержат 10–20 мг железа. Из них может всосаться не более 2 мг – это предел всасывания данного минерала. Одновременно ежесуточно теряется примерно 1 мг железа: с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи, выпадающими волосами. Кроме того, значительное количество крови теряется во время беременности, родов, лактации. Очевидно, что потребность в железе нередко превышает возможности его всасывания из пищи и в результате развивается железодифицитная анемия [3].
Основной причиной ЖДА анемии остаются кровопотери, которые нарушают существующее в организме равновесие между поступлением и выведением железа. Особенно большое значение в генезе развития анемии у женщин имеют объем и продолжительность менструаций, а также часто повторяющиеся ациклические МК.
В литературе преобладает следующая точка зрения: до 75 % здоровых женщин теряют за время менструаций 20–30 мг железа. В оставшиеся до следующей менструации дни организм компенсирует эту потерю, и анемия не развивается. При обильных или длительных менструациях с кровью выделяется 50–250 мг железа. Потребность в железе у этих женщин возрастает в 2,5–3,0 раза. Такое количество железа не усваивается даже при большом содержании его в пище. Возникает дисбаланс, ведущий к развитию анемии [2].
Клиническая картина ЖДА складывается из симптомов, связанных с малокровием, недостатком гемоглобина и симптомов, вызванных дефицитом железосодержащих ферментов.
Основные жалобы больных МК кроме указания на обильные длительные менструации или ациклические кровянистые выделения:
- Слабость, головокружение, одышка, быстрая утомляемость, бессонница.
- Мышечная слабость, бледность и сухость кожи, ломкость и сухость ногтей и волос, извращение вкуса.
Важную роль в выявлении латентного дефицита железа и оценке степени развития ЖДА играют доступные лабораторные критерии. В частности, для латентного дефицита железа характерно снижение ферритина в сыворотке крови при нормальном или чаще слегка пониженном уровне гемоглобина. ЖДА характеризуется снижением уровня гемоглобина меньше 120 г/л; гипохромией, пойкилицитозом, анизоцитозом, полихромазией эритроцитов; уменьшением цветового показателя; снижением уровня сывороточного железа меньше 12 мкмоль/л; снижением уровня ферритина в сыворотке крови меньше 12 мкг/л.
Необходимость своевременного восполнения дефицита железа не вызывает сомнений. Существует масса работ, свидетельствующих о результатах применения различных железосодержащих препаратов. Однако компенсируя недостаток железа, большинство препаратов при их продолжительном применении могут способствовать развитию тех или иных диспепсических расстройств (тошнота, рвота, изжога и т.д.), что в значительной степени снижает приемлемость и эффективность проводимого лечения. В связи с этим правильный выбор антианемических железосодержащих препаратов по-прежнему остается актуальным и в практике врача-акушерагинеколога.
Лечение и профилактика ЖДА должны быть комплексными. Поэтому основой патогенетической терапии ЖДА наряду с диетой являются препараты железа. Назначать препараты железа следует с момента выявления заболевания.
Поступающее в организм лекарственное железо депонируется в форме ферритина и гемосидерина и только потом мобилизуется для гемоглобинообразования. В обзорных статьях Л.И. Дворецкого и М.М. Шехтмана указывается, что лечение лучше проводить препаратами железа для приема внутрь (удобство применения, лучшая переносимость), оно должно быть длительным и, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), продолжаться еще около 2 недель после нормализации гематологических показателей. Стоит отметить, что в ближайшие дни и недели лечения сдвиг гематологических показателей обычно отсутствует. Подъем ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) отмечается на 8–12-й день при адекватном применении препаратов железа в достаточной дозе, увеличение гемоглобина – к концу 3-й недели, а нормализация показателей красной крови наступает только через 5–8 недель лечения.
Однако общее состояние больных улучшается гораздо раньше. ВОЗ рекомендует после 2–3-месячного лечения и ликвидации гематологической картины анемии не прекращать терапии, а только уменьшить дозу того препарата, который больная принимала, вдвое.
На сегодняшнем рынке существует достаточно препаратов железа, у каждого свои плюсы, и минусы. Идеальный противоанемический препарат должен содержать оптимальное количество железа.
По рекомендациям ВОЗ, при лечении анемии суточная доза железа должна быть не менее 100 мг, а, как видно из таблицы, для многих препаратов это означает прием очень большого количества таблеток, что не совсем удобно для пациентки. Препарат должен оказывать минимальные побочные эффекты, иметь простую схему применения и наилучшее соотношение эффективность/цена. Однако многие железосодержащие препараты обладают рядом недостатков, создающих проблемы при их использовании: неприятные органолептические свойства, низкую биодоступность, способность раздражать слизистую оболочку ЖКТ, что вызывает диспепсические явления.
Одним из препаратов, отвечающих всем вышеперечисленным требованиям, является Мальтофер Фол® (железа (III) гидроксид полимальтозат, Vifor Pharma International Inc., Швейцария). Этот препарат содержит железо в виде полимальтозного комплекса гидроксида железа (III) (Fe3+) и фолиевую кислоту. Следует отметить, что данный макромолекулярный комплекс стабилен и не выделяет железо в виде свободных ионов в ЖКТ, вследствие чего хорошо переносится всеми пациентками. Структура Мальтофер Фол® сходна с естественным соединением железа ферритином. Благодаря такому сходству Fe3+ поступает из кишечника в кровь путем активного транспорта. Наиболее активный процесс всасывания происходит в двенадцатиперстной и тонкой кишке. Всосавшееся железо связывается с ферритином и хранится в организме, преимущественно в печени. Затем в костном мозге оно включается в состав гемоглобина [28]. Железо, входящее в состав полимальтозного комплекса гидроксида железа (III), не обладает прооксидантными свойствами в отличие от простых солей железа [29, 30]. Существует прямая корреляция между выраженностью дефицита железа и уровнем его всасывания. Препарат Мальтофер Фол® практически не вызывает окрашивания эмали зубов, что тоже является очень большим плюсом для пациентов [31]. Жевательные таблетки Мальтофер® не имеют «металлического» вкуса. Суточную дозу можно принимать в один прием. Курс профилактики составляет 4–8 недель, длительность лечения – 3–5 месяцев в зависимости от степени тяжести анемии [28]. Неоспоримый плюс препарата Мальтофер Фол® – невозможность его передозировки, что свойственно для других солей железа, которые всасываются по градиенту концентрации. Это связано с тем, что сродство железа и ферритина позволяет Fe3+ из кишечника поступать в кровь только путем активного всасывания [30, 32]. Эффективность и безопасность препарата Мальтофер Фол подтверждены в клинических исследованиях различных популяций пациентов [32].
Учтя все вышеизложенное, считаем целесообразным использование препарата Мальтофер для профилактики и лечения ЖДА различной степени тяжести у больных ювенильными МК.
