Воспалительный процесс в области вульвы (вульвит), влагалища (вагинит) или вульвы и влагалища (вульвовагинит) чаще наблюдается у девочек дошкольного возраста. В структуре гинекологической заболеваемости девочек в этом возрастном периоде первое ранговое место занимают вульвовагиниты (ВВ), частота которых достигает 48% по данным профилактических осмотров и 60–70% по данным обращаемости к гинекологам детского и подросткового возраста [1, 5, 6, 8].
Низкий уровень эстрогенов, малое количество слоев эпителия слизистой оболочки влагалища, слабая выработка гликогена у девочек в детстве служат препятствием для жизнедеятельности типичных для репродуктивного возраста микроорганизмов вида Lactobacillus. Известно, что микроценоз слизистой оболочки влагалища у девочек дошкольного возраста в связи с вышеуказанным нестабилен, что зачастую приводит к развитию различных дисбиотических процессов [10, 11].
Клинически нарушение равновесных значений микроорганизмов в детском возрасте характеризуется дискомфортом в области наружных половых органов, гиперемией кожных покровов и зудом. Зачастую у девочек патологические выделения из половых путей отсутствуют или слабо выражены, на начальных этапах отсутствует выраженная лейкоцитарная реакция слизистых оболочек нижних половых путей. Такое состояние часто называют «переходным» к вагиниту. Результатом становится применение разнообразных лечебных воздействий, удлинение курсов терапии без достижения необходимого эффекта. Для минимизации необоснованного лечебного подхода к детям специалисты пытаются систематизировать знание о микробиоте наружных половых органов и влагалища, классифицируя полученные результаты в диагностические таблицы.
К одним из наиболее структурированных и предложенных для практикующего врача относятся впервые разработанные критерии диагностики «переходного» типа микроценоза у детей в возрасте до 8 лет М.Л. Коршуновым в 1990 г. По мнению автора, переходным типом микроценоза следует считать незначительное количество грамположительных коккобактерий, лейкоцитов (0–2), минимальное число эпителиальных клеток в окрашенном по Граму мазке содержимого влагалища и незначительное число дегенеративно и реактивно измененных клеток при наличии клинической симптоматики [4]. Однако вышеуказанные критерии не имеют выраженных отличий от нормоценоза, описанного тем же автором, что не дает возможности дифференциально выявить начальные проявления патологических реакций на слизистой оболочке влагалища.
С другой стороны, Е.В. Гриневич использовала микробиологическое (культуральное) исследование для характеристики «пограничного» изменения вагинальной микрофлоры у детей, описывая его наличием бактерий кишечной группы 2-й степени обсеменения, грамотрицательных неферментирующих бактерии 1-й степени обсеменения, рост сразу нескольких микроорганизмов в количестве, соответствующем 1-й степени обсеменения [2]. Вместе с тем отсутствие конкретных количественных значений указанных микроорганизмов без видовой идентификации конкретных групп не позволяет специалисту четко сформулировать необходимость и объем лечебного воздействия.
Наиболее часто акушеры-гинекологи для идентификации инфекционных агентов и лечебных мероприятий используют сочетанную оценку данных микроскопии вагинальных мазков и результатов культурального исследования, но у детей раннего возраста выполнение подобных процедур крайне трудоемко и иногда психологически травматично, т.к. требует многократного получения интересующего биологического материала. Кроме того, высок риск ложно-отрицательных результатов [3].
В последнее время наряду с классическими диагностическими методами все чаще используется полимеразная цепная реакция (ПЦР) в реальном времени, позволяющая выявлять ДНК широкого спектра микроорганизмов, охарактеризовывать их количественный уровень даже при минимальном микробном представительстве. Высокая чувствительность, специфичность и быстрота диагностических возможностей ПЦР в режиме реального времени отвечают практическим требованиям работы гинекологов, работающих с пациентами детского и юношеского возраста. Однако отсутствие сведений о возможностях применения данной методики у девочек раннего возраста ограничивает возможное расширение спектра его применения.
Вышеизложенное требует разработки критериев вагинита на начальных этапах его развития у девочек в возрасте от 1 до 8 лет.
Целью нашего исследования была разработка критериев диагностики наличия вагинита на начальных этапах его развития у девочек в возрасте от 1 до 8 лет
Материал и методы
Для достижения поставленной цели в проведенное проспективное когортное исследование были включены 113 девочек, обратившихся на консультативный прием в ФГБУ НЦАГиП им. И.М. Кулакова в период 2010–2012 гг.
Основную группу составили 68 девочек с ВВ, в контрольную были включены 45 сверстниц, физическое и половое развитие которых соответствовало возрастным нормативам, отсутствовали анамнестические данные о ВВ и жалобы, соответствующие ему в момент обследования.
Все девочки были обследованы только после получения добровольного информированного согласия родителей и разъяснения последовательности выполняемых процедур.
В алгоритм обследования были включены общий осмотр и оценка состояния наружных половых органов с последующим поэтапным забором мазков-соскобов со слизистой оболочки влагалища, их микроскопия, микробиологический посев (для стандартизации новой методики), ПЦР-исследование в режиме реального времени с использованием наборов «Фемофлор», Россия.
Статистическая обработка была проведена на персональном компьютере при помощи программного пакета «SPSS Statistics 17.0 for Windows». Значения считались достоверными при p<0,05, высокодостоверными –при р<0,001, недостоверными – при p>0,05 ВВ.
Результаты исследования
Гинекологический осмотр девочек основной группы позволил обнаружить покраснение кожи промежности, отек преддверия влагалища, малых половых губ, перианальной области у 66 (97,1%). При этом отмечено наличие выделений из половых путей различной степени интенсивности – от сероватых до гноевидных – у 23 детей.
После получения клинических данных, указывающих на развитие ВВ, приступали к анализу результатов микробиологического посева отделяемого из влагалища. Следует указать, что рост микроорганизмов был обнаружен в 65 (95,5%) образцах. Для стандартизации полученных микроорганизмов значимой считали концентрацию, достигающую >105 КОЕ/мл. С учетом указанной поправки дальнейшему анализу подвергли 12 образцов биоматериала, в которых основными группами микроорганизмов оказались Streptococcus spp. у 8 (11,7%), Corynebacterium – у 6 (8,8%), Enterobacterium – у 6 (8,8%), Haemophilus influenzae 1 (1,4%).
Анализ результатов мазка, окрашенного по Граму, показал, что в 5 из 12 образцов число лейкоцитов составило 12–19, а в 7 превысило 20 клеток в поле зрения. Эпителий находился в стадии промежуточных и единичных парабазальных клеток во всех случаях.
В двух образцах микрофлора присутствовала в большом, в семи – в умеренном и в трех – в скудном количестве. В 11 образцах микроорганизмы были представлены лишь кокковой флорой, и в одном образце имелось смешанное представительство грам-(+)-кокков и единичных колиформных палочек.
В четырех образцах визуализировались нити фибрина. Слизь обнаруживалась в большом количестве в четырех, в умеренном – в пяти и в небольшом – в трех образцах.
По данным микробиологического посева отделяемого из влагалища, в семи образцах обнаружен рост монокультур, в их числе в четырех – Streptococcus spp.(anginosus,viridans, pyogenes), в двух – Escherichia coli и в одном – H. influenzae. В пяти образцах обнаружен рост ассоциаций микроорганизмов: в трех – E. coli и Streptococcus agalactiae; в одном – E. coli и Staphylococcus aureus и в другом Corynebacterium и Enterococcus faecalis.
Анализ данных мазков-соскобов с использованием ПЦР в реальном времени у тех же пациенток выявил, что микробиоценоз девочек с ВВ характеризовался типичной для данного возраста общей бактериальной массой, медиана которой составила log 5,7 ГЭ/образец.
Как оказалось, представительство микроорганизмов в пристеночном слое влагалищной стенки у девочек с ВВ и девочек, вошедших в группу контроля, было идентичным (рис. 1).
Неожиданной находкой явилось в 3 раза более редкое выявление Enterococcus (27,3%; р=0,014) и Gardnerella vaginalis (18,2%; р=0,033) у девочек с острым ВВ по сравнению с девочками контрольной группы (72,3 и 59,6% соответственно группе микробов). По количеству выделенной ДНК E. coli (энтеробактерии), стафилококков, стрептококков указанные группы детей не различались. Однако, возможно, полученные данные обусловила малочисленность выделенной выборки девочек с ВВ.
При оценке насыщенности образцов ДНК всех обнаруженных микроорганизмов и грибов рода кандида оказалось, что они не могут быть признаны значимыми ассоциантами биотопа у девочек с ВВ, т.к. концентрация их не превысила нижнего порога чувствительности метода и соответствовала ≤log 3,0/ГЭ/образец.
Как и в группе «здоровых» детей, значимым при ВВ в убывающей последовательности оказалось представительство Eubacterium log (5,0; 3,5–5,7), Peptostreptococcus spp. log (4,7; 3,5–5,3), группы Prevotella bivia/Porphyromanas spp. log (4,6; 3,9–5,3), Megasphaera spp./Velionella spp./Dialister и Enterobacterium log (4,4;3,1–5,0), Streptococcus spp. и Snethia spp./Fusobacterium spp./Leptotrihia log (4,1; 3,7–4,8), а также Bifidobacterium log (3,9;3,5–4,3). ДНК Mobiluncus spp./Corynebacterium spp., несмотря на выявление их у всех девочек, выявлена в малой концентрации – log 3,5 (3,1–4,0). Аналогично мало оказалось содержание ДНК Staphylococcus spp. log (3,2;3,2–3,4), однако следует отметить, что лишь в двух образцах обнаружились G. vaginalis log (2,8;2,1–3,4) тогда как в шести – Lactobacillus spp. log (1,8; 1,3–2,1).
Прицельное изучение с применением корреляционного анализа взаимодействий изученных групп микроорганизмов в структуре общей их биомассы на слизистой оболочке влагалища у девочек с острым ВВ продемонстрировало сильную взаимозависимость количества G. vaginalis и Lactobacillus spp. (см. таблицу).
Полученные данные позволили выдвинуть предположение о влиянии количественного равновесия этих микроорганизмов на состояние общего микробиоценоза и провести анализ изменения величины соотношения Lactobacillus spp. и G. vaginalis (L/G) Для проверки данной гипотезы равновесным было принято количественное соотношение Lactobacillus spp./G. vaginalis, выявленное у здоровых девочек и равное log 1/3, что соответствует 0,5 ГЭ/образец. Для статистического подтверждения диагностической значимости индекса был проведен ROC-анализ. Полученный коэффициент площади под кривой AUC (Area Under Curve), который составил 0,8–0,9, свидетельствует о высокой информативности критерия в диагностике вагинита у детей периода раннего детства (рис. 2 а, б).
Таким образом, полученный маркер впервые позволяет ускорить диагностический поиск у детей дошкольного возраста, индивидуализировать терапевтические подходы с определением необходимости и объема лекарственного вмешательства и, кроме того, что немаловажно, проводить объективное динамическое наблюдение за эффективностью в результате лечения восстановления нормальной сбалансированной биоты.
