Несмотря на развитие научно-технического прогресса в медицине, биологии и фармакологии, инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов по-прежнему сохраняют лидирующее место в структуре гинекологической заболеваемости во всем мире, а инфекции нижнего отдела половой системы занимают здесь одно из первых мест. С учетом установленного весомого вклада инфекционно-воспалительной патологии в развитии широкого спектра гинекологических заболеваний, осложнений беременности, перинатальной патологии становится несомненной необходимость разработки мероприятий, способствующих санации организма женщины, профилактике и снижению частоты рецидивов воспалительных процессов.
В современных условиях воспалительные заболевания половых органов характеризуются рядом особенностей: увеличением значимости условно-патогенной флоры, ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов, трансформацией клинической картины в сторону стертых форм и атипичного течения, высокой частотой рецидивирования и хронизации, что создает значительные трудности в диагностике, лечении и профилактике. Наиболее часто входными воротами для урогенитальной инфекции является влагалище, и поэтому в настоящее время большое внимание уделяется факторам противоинфекционной защиты репродуктивного тракта женщины, в частности состоянию локального иммунитета шейки матки и влагалища.
В настоящее время биоценоз влагалища принято рассматривать как одну из важных составляющих организма, выполняющую свойственные ей функции. В частности, нормальная микрофлора влагалища обеспечивает колонизационную резистентность генитального тракта – совокупность механизмов, предотвращающих заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных бактерий. Концентрация различных компонентов вагинальной среды колеблется в зависимости от дня менструального цикла, однако среди микрофлоры доминируют лактобактерии. Общая микробная обсемененность влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста достигает 108–109 КОЕ/мл. Во влагалище могут обитать до 400 видов бактерий. Несмотря на строгую индивидуальность, постоянная микрофлора влагалища здоровой женщины на 90–95 % представлена лактобактериями, относящимися к микроаэрофилам, уровень которых в 1 мл вагинального секрета достигает 107–109 КОЕ/мл [3, 10, 14]. У здоровой женщины влагалище может быть колонизировано 1–4 видами из 18 существующих штаммов Lactobacillus, но какой-либо постоянной характерной их комбинации до настоящего времени выделить не удалось. Несмотря на видовое многообразие, абсолютное большинство лактобактерий (до 96 %) способно продуцировать перекись водорода и молочную кислоту – защитные факторы поддержания стабильности биоценоза влагалища [1]. Представители нормальной микрофлоры влагалища тесно взаимодействуют между собой и клетками влагалищного эпителия. Результатом этих взаимодействий является создание и поддержание высокой колонизационной резистентности микрофлоры влагалища.
К факторам, влияющим на формирование колонизационной резистентности нормальной микрофлоры влагалища, относят:
- низкое значение рН влагалищной микрофлоры (рН в пределах 4,0–4,5);
- адгезивную конкурентность, обеспечивающую активное взаимодействие микроорганизмов с рецепторами вагинальных эпителиоцитов;
- выработку перекиси водорода, обеспечивающую механизмы бактериального антагонизма;
- антимикробные агенты, к которым относятся бактериоцины, являющиеся сильными ингибиторами белковой природы;
- неспецифические и специфические гуморальные и клеточные бактерицидные факторы защиты.
К клеточным элементам, осуществляющим бактерицидные функции, относятся фагоциты – полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги. Их антибактериальная активность является результатом хемотаксиса, поглощения микроорганизмов с последующей продукцией активных метаболитов кислорода (кислородзависимые бактерицидные механизмы), формирования фагосом, дегрануляции – высвобождения из лизосом в полость фагосомы катионных белков, лактоферрина, гидролитических ферментов (кислороднезависимые бактерицидные механизмы) [2].
Следует понимать, что биоценоз влагалища является составной частью единой микробной экологической системы человека, сформировавшейся в процессе онто- и филогенеза, включающей макроорганизм и разнообразные по количественному составу и таксономической принадлежности ассоциации бактерий, вирусов, грибов, простейших (микробиоту), а также их метаболиты, сконцентрированные в относительно открытых биологических системах организма человека (биотопах). Гетерогенные микробиоценозы, локализованные в различных биотопах (ротовой полости, пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке, влагалище, носовых ходах, коже, верхних и нижних дыхательных путях, конъюнктиве глаз), связаны между собой и с макроорганизмом симбионтом прочными генетическими, регуляторными, метаболическими, клеточными и энергетическими связями. Таким образом, организм человека и его эндогенная микробиота – это единая экологическая система, которая характеризуется способностью к саморегуляции и связана сложными механизмами непрерывного взаимодействия отдельных компонентов внутри системы, а также целостной системы с окружающей средой [3].
Благодаря применению новых технологий в микробиологии (флуоресцентная гибридизация in situ и эндоскопическая сканирующая лазерная конфокальная микроскопия) стала возможной прямая визуализация микроорганизмов, их взаимоотношений между собой и подлежащим субстратом. Проведенные исследования подтвердили представления о том, что в организме в различных биотопах в подавляющем числе случаев большинство бактерий и грибов существует не изолированно, а в форме организованных сообществ (“biofilm” – биопленка) [4–6]. В норме у здорового человека биопленка является продуктом кооперативной деятельности физиологической индигенной микробиоты и организма человека, в первую очередь клеток колонизируемых органов и иммунной системы. Она состоит из слоя слизи, в которую имплантированы многочисленные микроколонии индигенных микроорганизмов, а также широкий спектр разнообразных продуктов обмена макроорганизма и его микрофлоры, ферменты, иммуноглобулины, иммунные клетки и другие продукты иммунной системы. В норме биопленка выполняет огромное количество функций. Прежде всего она представляет собой мощный биологический заслон, специфический “микробный фильтр”, предупреждающий колонизацию эпителия патогенными микроорганизмами, транслокацию их клеток и токсинов во внутреннюю среду организма. Кроме того, биопленка является важной метаболической системой, активно участвующей в синтезе и деградации огромного количества разнообразных субстанций. Биопленка осуществляет регуляцию иммунного ответа на локальном и системном уровнях, сорбирует и выводит из организма токсические вещества, поддерживает энергетический и трофический обмен слизистых оболочек и др. [3].
Однако в клинической практике приходится сталкиваться и с другой стороной этого феномена. Широкое распространение инфекционных заболеваний, иммунодефицитных состояний, нерациональная антибактериальная терапия приводят к образованию биопленок, содержащих патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. В этих случаях биопленка представляет собой колонии бактерий на слизистых оболочках, чья выживаемость значительно усилена за счет активной кооперации между микроорганизмами и плотной адгезией к слизистым организма хозяина.
По мнению исследователей, в клинической практике возможность наличия подобной микробной формы следует рассматривать в случаях хронического рецидивирующего течения воспалительного процесса и минимального ответа на антибактериальную терапию. Примером таких заболеваний могут служить тонзиллит, ринит, уретрит, цистит, вагинит, отит, синусит, энтероколит, дерматит и т. п. [7–10].
Формирование биопленок рассматривается как способность микроорганизмов адаптироваться к особым условиям выживания. Отличительным свойством биопленки является наличие гликокаликса (glycocalyx) – биосинтетического полимерного конгломерата, окружающего бактерий и состоящего из внеклеточной ДНК, белков, полисахаридов, нуклеиновых кислот, гликопротеидов. Наличие этого матрикса определяет сложности в диагностике и терапии. Образование биопленок показано для Streptococcus, Proteus, Escherichiacoli, Fusobacterium, Atopobiumvaginae, Gardnerellavaginalis, Candidaalbicans, Cryptococcus, Lactobacillus[8, 11–13]. В исследованиях показано, что биопленки на слизистых оболочках могут блокировать воспалительный ответ, снижая активность иммуноцитов [14], и что они сохраняют жизнеспособность при концентрациях H2O2 и молочной кислоты, в 4–8 раз более высоких, чем требуется для подавления отдельных бактерий вне пленок [15]. Отмечено, что благодаря матриксу в биопленках существуют множественные механизмы резистентности к антимикробным препаратам, включающие инактивацию антибиотика, адсорбции, усиление продукции разрушающих антибактериальный препарат ферментов. Кроме того, для биопленок описан феномен кворумной сигнализации (quorum sensing) – сетевой коммуникации бактерий, координирующей экспрессию генов в зависимости от условий внешней среды. На основании результатов многих исследований сделано предположение о том, что при воздействии антибиотика в пределах биопленки число резистентных микроорганизмов может быть изначально незначительным, но при повторном применении препаратов той же группы благодаря кворумной сигнализации число резистентных бактерий быстро увеличивается, что в результате приводит к быстрому заселению биопленки резистентными формами второго и третьего поколений [16–18].
Несомненное влияние на развитие и течение воспалительного процесса оказывает и состояние организма-хозяина. Известно, что неспорообразующие анаэробные микроорганизмы продуцируют гиалуронидазу, коллагеназу, гепариназу, фибринолизин [19], в связи с чем степень адгезии и проникновения микроорганизмов в слизистые оболочки зависит также и от состояния соединительной ткани организма-хозяина. Установлено также, что кислотность среды – одно из важнейших условий, определяющих выживание микроорганизмов. Во влагалище здоровых женщин pH составляет 4,0–4,5, что обеспечивает рост нормальной лактофлоры и сдерживает рост патогенной микрофлоры. Основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа, является способность лактобактерий к кислотообразованию. Молочная кислота – продукт метаболизма лактобактерий. Она образуется в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия лактобактериями и определяет кислую реакцию рН вагинального содержимого.
Нейтральные значения рН способствуют снижению окислительно-восстановительного потенциала, что обусловливает снижение содержания лактобактерий, доминированию анаэробных бактерий, росту и усилению адгезии Gardnerella vaginalis к эпителию влагалища. Интересно отметить, что в недавних работах было показано, что G. vaginalis также может вырабатывать сиалидазу, что способствует процессам адгезии [20].
Несомненно, что широкое распространение инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища, высокая частота рецидивов, тесная патогенетическая связь инфекционных вагинальных поражений с широким спектром других гинекологических заболеваний, возросшее число антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов диктуют сегодня необходимость поиска оптимальных путей решения данной проблемы. Рекомендуемая антибактериальная терапия не всегда приводит к адекватному ожидаемому положительному результату, нередко она вызывает побочные эффекты, в т. ч. и подавление нормальной флоры. Можно предположить, что неблагоприятные последствия антибактериальной терапии чаще связаны не с самой антибиотикотерапией, а с ошибками при применении антибиотиков, их широким, хаотичным, неадекватным использованием. Современные знания позволяют также утверждать, что невозможно и нецелесообразно на настоящем этапе пытаться уничтожить биопленки, поскольку это своеобразные многоклеточные комплексы, в основе функционирования которых лежат сложные процессы взаимодействия с организмом-хозяином, изучение которых представляет несомненный практический интерес.
Одним из вариантов современной терапии, направленной на коррекцию микробиоценоза влагалища, с учетом представления о патогенезе заболевания является применение препаратов, восстанавливающих нормальный уровень pH влагалища (4–4,5) [21]. На сегодняшний день на российском рынке представлен препарат Вагинорм-C® (влагалищные таблетки). Особенностью препарата является то обстоятельство, что при его применении за счет снижения рН влагалища до нормальных значений подавляется рост анаэробной микрофлоры при одновременной стимуляции роста собственных лактобактерий рода Lactobacillus. При этом наблюдается медленное высвобождение аскорбиновой кислоты (приблизительно 70 % поступают в среду растворения на протяжении 4 часов) при достаточно быстром снижении рH влагалищной среды с 6,8 до 4,0 на протяжении 30 минут и медленном его падении на 0,72 на протяжении следующих 4 часов. Вариант терапии с использованием препарата аскорбиновой кислоты, по нашему мнению, следует проводить при неспецифических вагинитах, вагинозах в виде монотерапии или одновременно/после антибактериальной терапии; в случае неоложненных вагинитов – в комплексной терапии совместно с антибактериальными препаратами как обязательный компонент лечения. Топическое (внутривлагалищное) применение Вагинорма-С приводит к повышению выживаемости нормальной лактофлоры и разрушению биопленок G. vaginalis, что является наиболее физиологическим способом восстановления влагалищного биотопа.
Информация об авторе:
Фофанова Ирина Юрьевна – кандидат медицинских наук, врач-гинеколог
научно-поликлинического отделения ФГУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова.
E-mail: fofanova55@mail.ru
