Телемедицина на сегодняшний день стала отраслью медицины и широко распространена в мире. В России в силу географических особенностей телемедицинские технологии являются инструментом здравоохранения для решения ряда проблем, в первую очередь повышения качества оказываемой помощи. К одним из видов телемедицины относится телетромболизис. Телетромболизис решает проблему доступности квалифицированного специалиста и/или независимого эксперта на этапе принятия решения о целесообразности проведения тромболитической терапии (ТЛТ) и последующего ведения пациента, особенно в редких и клинически сложных ситуациях. Удаленное участие консультанта позволяет преодолеть врачу, непосредственно проводящему ТЛТ, сомнения, связанные с недостаточным опытом. Благодаря наглядному обучению медицинского персонала телетромболизис ускоряет передачу знаний и стандартных процедур от первичного сосудистого отделения (ПСО) с большим опытом ТЛТ к менее опытным отделениям вне зависимости от их удаленности друг от друга [1, 2].
Для телетромболизиса необходима телекоммуникационная система, состоящая из трех компонентов: пост консультирующей стороны, телематические каналы передачи информации, терминал консультируемой стороны. Сеансу видеоконференцсвязи (ВКС) предшествует передача консультирующей стороне результатов лабораторных анализов и томограмм головного мозга в цифровом виде. Во время ВКС врач-консультант управляет удаленной камерой, что позволяет детально видеть симптомы инсульта и подсчитывать балл по шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale). Оценка по шкале инсульта NIHSS с помощью высококачественной ВКС сопоставима с таковой по той же шкале у постели больного. По завершении телетромболизиса письменное заключение врача-консультанта передается по электронной почте.
Согласно алгоритму, описанному в актуальных клинических рекомендациях по проведению тромболизиса Всероссийского общества неврологов, врач ПСО докладывает о больном, после чего врач-невролог консультирующей [1] стороны либо оценивает больного по шкале инсульта NIHSS с помощью ВКС при участии персонала ПСО, либо дает заключение по уже имеющейся информации об отсутствии показаний или наличии противопоказаний для проведения ТЛТ. В результате принимается решение о проведении ТЛТ или об отказе в проведении этой процедуры [1].
В данном клиническом разборе представлен пример успешного телетромболизиса: оперативное решение дежурного невролога, ранее не проводившего ТЛТ, проконсультировать пациентку при помощи телемедицины, что способствовало своевременному проведению тромболизиса с достоверным положительным эффектом.
Пациентка П. 69 лет, пенсионерка, в плановом порядке поступила в кардиологическое отделение Верхнепышминской центральной городской больницы 05.10.2016 с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, на отеки нижних конечностей. В анамнезе у пациентки отмечена гипертоническая болезнь III ст., недостаточность кровообращения IV функционального класса по NYHA (New York Heart Association). На фоне терапии амиодароном была достигнута нормализация сердечного ритма, пациентка отметила уменьшение одышки при ходьбе, общее улучшение самочувствия.
Пациентка была обнаружена 20.10.2016 в 21.20 в палате кардиологического отделения на полу с отсутствием движений в правых конечностях, речевыми нарушениями в виде отсутствия произвольной речи, нарушением понимания обращенной речи. Поскольку последний раз здоровой пациентку видели в 21.00, дежурный невролог диагностировал острейший период нарушения мозгового кровообращения и в неотложном порядке назначил компьютерную томографию головного мозга. При нейровизуализации был выявлен исход лакунарного инфаркта в бассейне глубоких ветвей правой мозговой артерии. Признаки кровоизлияния или объемных образований отсутствовали. На основании клинико-рентгенологической картины поставлен диагноз острейшего ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии. Были взяты пробы венозной крови на общий анализ, уровень гликемии, параметры гемостаза (протромбиновый индекс – ПТИ, международное нормализованное отношение – МНО, активированное частичное тромбопластиновое время – АЧТВ). Для принятия решения о проведении ТЛТ дежурный невролог обратился за консультацией в Региональный сосудистый центр (РСЦ).
После передачи сведений о пациентке (данных анамнеза, неврологического осмотра, нейровизуализации) было решено определить дальнейшую тактику в условиях телеконсультации.
В 23.25 начата телеконсультация между дежурным ангионеврологом РСЦ и дежурным неврологом ЦГБ г. Верхняя Пышма.
К началу телеконсультации получены данные лабораторных методов исследования: АЧТВ – 23,5, МНО – 1,05, ПТИ=85%, гликемия – 8,9 ммоль/л, число тромбоцитов в общем анализе крови – 757×109; артериальное давление – 160/100 мм рт.ст. Неврологический дефицит оценен дежурным неврологом в 23 балла по шкале NIHSS (см. таблицу). В режиме телеконсультации осуществлен совместный неврологический осмотр пациентки с подсчетом баллов по шкале NIHSS.
Таким образом, у пациентки 69 лет развилась клиника ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии с формированием неврологического дефицита (23 балла по шкале NIHSS), при этом время развития симптоматики известно достоверно (не ранее 21.00) и к моменту завершения осмотра пациентки в режиме телеконсультации (23.40) не превышало 4,5 часов, а данные нейровизуализации и лабораторной диагностики не выявили противопоказаний к ТЛТ.
Дежурный ангионевролог РСЦ совместно с дежурным неврологом консультируемого стационара принял решение о проведении тромболизиса.
В 23.50 начат тромболизис альтеплазой в дозе 63 мг (6,3 мг болюсно, 56,7 – через дозатор в течение часа), время от появления первых симптомов до ТЛТ составило 2 часа 50 минут, от начала консультации до тромболизиса – 25 минут. В 00.50 введение тромболитического препарата завершено. За время введения отмечена умеренная положительная динамика в виде регресса неврологического дефицита с 23 до 21 балла по шкале NIHSS, видимых кровотечений не отмечено. Показатели гемодинамики и дыхания в период проведения тромболизиса оставались стабильными, в пределах целевых диапазонов.
В течение первых суток после тромболизиса положительная динамика неврологического статуса сохранялась в виде дальнейшего регресса дефицита с 21 до 8 баллов по NIHSS, что было зафиксировано при повторной телеконсультации дежурным ангионеврологом РСЦ сутки спустя: уменьшилась выраженность асимметрии лица, сила в правых конечностях восстановилась до 3–4 баллов по шкале мышечной силы Медицинского исследовательского совета (MRC), регрессировала сенсомоторная афазия. Были даны рекомендации по дальнейшей вторичной профилактике и схеме назначения антикоагулянтов с учетом кардиоэмболического генеза инсульта.
К моменту выписки пациентки 03.11.2016 сохранялся остаточный неврологический дефицит: легкий правосторонний парез лицевого нерва, легкий правосторонний гемипарез (4 балла по MRC), элементы сенсомоторной афазии. Общий балл по шкале NIHSS составил 3.
При выписке пациентке были даны подробные рекомендации, сделан акцент на необходимости постоянного приема антикоагулянтов (варфарин) под регулярным контролем анализа крови на МНО, определена дата ближайшего амбулаторного визита к неврологу.
В данном случае проведение тромболизиса способствовало динамическому улучшению и благоприятному исходу. С учетом отсутствия опыта проведения тромболизиса у дежурного врача получение пациенткой необходимого лечения стало возможным благодаря телеконсультативной помощи.
Удаленная оценка больного инсультом по шкале NIHSS с применением высококачественной видеоконференц-связи сопоставима с прикроватной оценкой, что позволяет рекомендовать ее использование в случае, когда прикроватная оценка таким специалистом недоступна [3].
В Свердловской области с 2009 г. проводится телеконсультирование больных нейрореанимационного профиля, а с 2012 г. для вновь открываемых ПСО в течение первых 6 месяцев доступно телемедицинское сопровождение врачами экспертного центра, что является достаточным сроком для овладения данным методом врачами ПСО [4].
По данным годовых отчетов Минздрава Свердловской области, появление телетромболизиса способствовало увеличению числа случаев проведенной ТЛТ в Свердловской области со 111 в 2012 г. до 217 в 2013-м и к 2016 г. достигло 462.
Итак, использование телемедицинс-ких технологий позволяет сделать метод тромболизиса доступным для пациента независимо от опыта специалиста первичного отделения и повысить качество медицинской помощи в острейшем периоде ишемического инсульта.
