Введение
По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2016 г. в России цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) были диагностированы в 950,9 случая на 100 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше, из них примерно у четверти имел место ишемический инсульт (ИИ) [1]. По экспертным оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсульт занимает второе место в мире среди причин смерти. В 2013 г. в мире зарегистрировано 6,5 млн случаев смерти от инсульта [2]. По данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, ЦВЗ занимают второе место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (39%), доля инсультов в структуре общей смертности населения составляла 21,4% [1].
В 2014 г. в США примерно 2,8% населения в возрасте старше 18 лет имели инсульт в анамнезе. Кроме того, у 795 тыс. человек был отмечен или впервые выявленный, либо повторный инсульт в каждом последующем году, и на ИИ приходилось около 87% от общего числа случаев инсультов [3]. Инсульт является четвертой ведущей причиной смерти в Соединенных Штатах и оставляет выживших пациентов с серьезной долгосрочной инвалидностью, что обходится примерно в 18,8 млрд долл. США в прямых ежегодных расходах на здравоохранение и влечет за собой косвенные расходы из-за потери производительности труда, по некоторым оценкам, превышающей 53 млрд долл. [4].
ЦВЗ и атеросклеротическое поражение внутренней сонной артерии
Еще в середине XX в. была установлена связь между атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии (ВСА) и развитием ипсилатерального инсульта, тогда же было сделано предположение, будто удаление атеросклеротической бляшки может предотвратить инсульт [5]. На сегодняшний день известно, что примерно 15–20% всех ИИ развиваются вследствие наличия атеросклеротического стеноза сонной артерии (ССА). Он также служит причиной церебральной эмболии, транзиторных ишемических атак (ТИА), тромбоэмболических инсультов [6]. Особенно значим стеноз ВСА. Умеренный ССА соответствует уменьшению диаметра ВСА на 50–69%. При тяжелом или крайне тяжелом ССА уменьшение диаметра ВСА соответствует 70–99% [7]. Клинически значимый стеноз ВСА наблюдается примерно у 0,5% пациентов в возрасте 60–79 лет, у пациентов в возрасте 80 лет и старше примерно в 10% случаев, при этом у большинства пациентов протекает он бессимптомно. В настоящее время считается, что около 6% американцев старше 65 лет страдают бессимптомным ССА более 50% [8, 9].
Бессимптомный умеренный (50–69%) ССА необходимо диагностировать и наблюдать, поскольку анамнестические исследования естественного течения такого состояния свидетельствуют о том, что его прогрессирование остается значимым предиктором риска развития инсульта [10, 11].
Симптомный ССА определяется как стеноз ВСА, сопровождающийся клиникой ЦВЗ, связанной с ипсилатеральным поражением сонных артерий, у таких пациентов повышен риск повторных острых ЦВЗ [12].
Приблизительно у 10% пациентов имеется сочетание ССА с одной стороны и окклюзии контралатеральной сонной артерии [7]. Тактика лечения пациента с критическим ССА с одной стороны и окклюзией контралатеральной сонной артерии остается неясной [13–15]. В исследованиях, прослеживающих естественное течение подобного двустороннего поражения, в этой группе пациентов частота инсультов выше, чем у лиц без сопутствующей окклюзии контралатеральной сонной артерии, что может быть связно с нарушением функциональных резервов мозга, делающим его более уязвимым [16]. В этой группе пациентов уменьшается коллатеральное мозговое кровообращение, имеет место ускоренное прогрессирование сосудистых заболеваний, что относится к плохим прогностическим факторам, связанным с хирургическим вмешательством на сонных артериях [13].
Диагностика стеноза сонных артерий
Допплерография сонных артерий может использоваться как скрининговое исследование для диагностики ССА. Она широко распространена и доступна как метод визуализации первой линии, который может оценить гемодинамический статус пациента [17]. Кроме того, целесообразно определить липидный профиль пациента [18, 19].
Хирургическое лечение стеноза сонных артерий
Ежегодный риск ИИ выше 10% имеют пациенты с симптомным ССА более 60%, поэтому им рекомендуют проводить реконструкцию сонных артерий для снижения риска эмболии. Каротидная эндартерэктомия служит «золотым» стандартом лечения клинически значимого ССА в течение более 60 лет [20]. Это вмешательство имеет максимальные преимущества у пациентов с недавними острыми церебральными эпизодами, если оно проводится в течение 14 дней от начала заболевания. Согласно данным, в случаях бессимптомного тяжелого стеноза эффекты реперфузии незначительны, поскольку годовая частота рецидивов инсульта у таких больных составляет всего около 2%. В то же время выполнение каротидной эндартерэктомии может быть рекомендовано даже бессимптомным пациентам с невыраженным стенозом при наличии окклюзии контралатеральной сонной артерии, при быстром прогрессировании ССА, при наличии бессимптомного инфаркта мозга, выявленного при проведении нейровизуализации, при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки сонной артерии [21].
Преимущества проведения каротидной эндартерэктомии пациентам с тяжелым атеросклерозом сонных артерий продемонстрированы в большом европейском исследовании European Carotid Surgery Trial (ECST) [22] и североамериканском исследовании The North American Symptomatic Carotid Trial (NASCET) [23].
Медикаментозная и немедикаментозная терапия стеноза сонных артерий
Основные принципы оптимальной медикаментозной терапии ЦВЗ включают антитромбоцитарную терапию, контроль артериальной гипертензии и сахарного диабета, а также снижение уровня липидов с помощью статинов, из модификации образа жизни – отказ от курения [7, 24]. Медикаментозное лечение исключительно важно для снижения риска развития инсульта, однако есть данные, согласно которым частота назначения оптимального фармакологического лечения у пациентов с ССА составляет менее 20% [25].
Антиагрегантная терапия является краеугольным камнем профилактики повторных инсультов. Стандартное лечение заключается в постоянном назначении одного или нескольких препаратов: ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, тикагрелора.
В гайдлайне Европейской конференции по инсульту (European Stroke Conference – ESC) антиагрегантная терапия одним препаратом рекомендована бессимптомным пациентам с ССА более 50% [26].
Результаты объединенных рандомизированных исследований показали, что больные, принимающие статины, имеют более низкий риск развития инсульта [27, 28]. Такая медикаментозная терапия привела к снижению частоты инсультов среди населения в целом, причем, например, риск инсульта в течение жизни 65-летнего мужчины снизился с 19,5% в 1970-х гг. до 14,5% сегодня [29]. Полученные данные побудили некоторых авторов высказать предположение, согласно которому медикаментозная терапия может заменить каротидную эндартерэктомию и стать новым стандартом в ведении пациента с бессимптомных ССА [30–32]. Однако данные большого реестра (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) свидетельствуют, что ССА более 70% значительно увеличивает риск развития инсульта независимо от того, что 70% этой когорты пациентов принимали статины [33]. Несколько других исследований – Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) и Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) – подтверждают увеличение риска инсульта на 2% в год у пациентов со значительным асимптомным ССА, хотя 80% из них принимали статины [19, 34, 35].
В исследовании M.F. Conrad et al. изучалось естественное течение бессимптомного умеренного ССА в выборке, в которой 86% пациентов находились на терапии статинами и 33% из них достигали целевых показателей липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). В этом исследовании показано, что даже среди пациентов, которыми были достигнуты целевые значения ЛПНП, медикаментозная терапия не смогла предотвратить прогрессирование стеноза или развитие ипсилатеральных неврологических симптомов почти в половине случаев при 5-летнем наблюдении. Кроме того, отмечено, что статины в значительной мере защищали от развития ипсилатеральных неврологических симптомов, но не предотвращали прогрессирования атеросклеротических бляшки до тяжелого стеноза (более 70%) [5]. В случаях недостаточного снижения уровня липидов необходимо применять комбинацию препаратов с разными механизмами действия, включая эзетимиб. Концентрация ЛПНП у пациентов с ССА должна быть снижена до показателей ниже 1,8 ммоль/л [36].
Традиционно при ЦВЗ, протекающих как со стенозами ВСА, так и без них, применяют ноотропные, антиоксидантные и вазоактивные препараты. В недавнем исследовании японских ученых была рассмотрена проблема патологического влияния хронической церебральной гипоперфузии в модели болезни Альцгеймера у мышей и было изучено защитное действие нового антиоксидантного препарата Twendee X (TwX). У мышей линии APP23 были созданы условия для развития двустороннего стеноза общих сонных артерий при помощи имплантации констрикторов, постепенно уменьшающих мозговой кровоток. В результате исследования получены данные, свидетельствующие о том, что введение TwX существенно уменьшало нейропатологические нарушения у мышей [37]. Однако, хотя при ЦВЗ терапия, улучшающая репаративные процессы в головном мозге, оказывающая антиоксидантное, ангиопротективное, нейропротективное и нейротрофическое действия, может быть полезной, ясного понимания процессов, происходящих в мозге при использовании такого рода препаратов, к сожалению, нет, и по заявлению многих авторов, эта проблема требует дальнейшего изучения [38, 39].
Сегодня существует обширная группа вазоактивных и ноотропных препаратов, применяемых при ЦВЗ. К их числу относятся винпоцетин и пирацетам. Винпоцетин обладает свойствами, характерными для средства, улучшающего мозговой кровоток. Увеличение объема мозгового кровотока в ответ на введение терапевтических доз винпоцетина хорошо известно, подтверждено в настоящее время методами ультразвуковой допплерографии и эмиссионной позитронной томографии; он также обладает нейропротективным и ноотропным действиями [40, 41]. Говоря о пирацетаме, необходимо упомянуть, что это лекарственное средство снижает уровень повреждения нейронов (что было продемонстрировано в экспериментальных моделях на живтных, у которых повреждение нейронов было индуцировано кислородно-глюкозным лишением) за счет ингибирования окислительного стресса, уменьшения высвобождения возбуждающих аминокислот, снижения экспрессии белка P53/Bax [42]. В проведенном мета-анализе (включены два рандомизированных контролируемых исследования с участием 184 пациентов) по оценке защитных эффектов пирацетама на когнитивные функции пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования, было показано, что этот препарат может быть эффективным в отношении краткосрочной когнитивной производительности [43].
В распоряжении практикующих врачей имеются комбинированные препараты, содержащие винпоцетин и пирацетам (например, Винпотропил). Они оказывают комплексное патогенетическое влияние на ЦВЗ, снижая вязкость крови и улучшая кровоснабжение ишемизированных участков мозга, в результате чего улучшается энергетический обмен клеток мозга посредством стимуляции активности митохондрий, оказывается антиоксидантное, метаболическое и нейропротекторное действия, улучшаются память и когнитивные функции [44].
К нефармакологическим методам лечения ЦВЗ относят соблюдение диеты, регулярные физические упражнения, отказ от курения, но на практике их применение оказывается трудно реализовать [21].
Заключение
Таким образом, клинически значимый ССА служит одной из основных причин ЦВЗ в целом и ИИ в частности. Снижение риска инсульта и прогрессирования хронических ЦВЗ требует своевременного оперативного вмешательства на сонных артериях и назначения адекватной медикаментозной терапии, включающей антиагреганты, статины и ноотропные препараты.
