Бактериальный вагиноз (БВ), неспецифический вагинит, гарднереллезный вагинит, «Haemophylus vaginalis», вагинит – все это синонимы одного и того же синдрома, представляющего собой комплекс патологических изменений влагалищной среды, обусловленный анаэробными неспорогенными микроорганизмами, возможно, полимикробной этиологии. Данный синдром характеризуется появлением выделений с неприятным запахом при минимальной воспалительной реакции слизистых оболочек. Отсутствие выраженной воспалительной реакции предполагает использование термина «вагиноз», а не «вагинит» или «дисбактериоз влагалища». Наиболее существенным этиопатологическим компонентом данного синдрома являются гарднереллы вагиналис (ГВ), впервые выделенные Leopold в 1953 г. из мочи мужчины с неспецифическим уретритом, а затем из цервикального канала женщины – полового партнера [1–3].
Первоначально ГВ обозначались как Haemophylus vaginalis, и этим термином широко пользовались до 1961 г., когда было обнаружено, что при культивировании им не требуются факторы роста (Х-фактор и Y-фактор), необходимые для роста гемофилов. Дальнейшее изучение показало их морфологическое сходство с коринебактериями, на основании чего был предложен термин Corynebacterium vaginale [2, 3].
Однако в ходе изучения таксономических признаков Corynebacterium vaginale были получены доказательства того, что данный микроорганизм не является представителем рода Corynebacterium.
В 1980 г. на основании определения структуры клеточной стенки, ферментативных свойств, ДНК-гибридизации, результатов электронно-микроскопических исследований было предложено выделить изучаемые бактерии в новый самостоятельный род – гарднерел.
Прежде чем рассматривать ГВ как этиологический фактор развития БВ, представляется необходимым остановиться на количественном и качественном составе микрофлоры влагалища в норме. Сегодня хорошо известно, что нормальная бактериальная флора различных участков тела препятствует инвазии в них патогенных микроорганизмов. Любая инвазия в здоровый эпителий практически всегда сопровождается изменением состава микрофлоры. Как инфекционные заболевания женских половых путей, так и болезни, передаваемые половым путем, сопровождаются подобными изменениями микробного пейзажа влагалища. Половые пути можно представить как совокупность микроучастков различного типа, каждый из которых представляет собой среду обитания или экологическую нишу, населенную несколькими видами микроорганизмов. Каждой экологической нише присуща своя, несколько отличная от других, популяция микроорганизмов. Хотя микроорганизмы хорошо адаптируются к изменяющимся условиям обитания, последние оказывают на них как количественное, так и качественное влияние. В половых путях женщин подобные явления наблюдаются во время менструации, беременности, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах.
У здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста во внебеременном состоянии обнаружено 109,1 анаэробных и 108,1 аэробных колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл влагалищного содержимого. Ранговая последовательность бактериальных видов следующая: анаэробные лактобактерии, пептококки, бактероиды, стафилококки эпидермальные, коринебактерии, эубактерии. Среди аэробов преобладают лактобактерии, дифтероиды, стафилококки, стрептококки, среди анаэробов – пептострептококки, бифидобактерии, бактероиды [2].
После наступления менопаузы микрофлора характеризуется снижением уровня колонизации влагалища лактобактериями, что связано с уменьшением концентрации эстрогенов и, следовательно, со снижением содержания гликогена в эпителиальных клетках и повышением рН влагалищного содержимого. Среди микроорганизмов преобладают колиформы и дифтероиды [1].
В настоящее время около 400 видов бактерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы у человека, не имеющего никаких признаков болезни. Следовательно, выделение того или иного возбудителя не всегда является основанием для постановки диагноза инфекционного процесса [1].
Решающую роль в возникновении инфекционного процесса играют состояние микроорганизма, массивность инфицирования и вирулентность микробного агента.
Относительное постоянство влагалищной микрофлоры обеспечивается комплексом гомеостатических механизмов. В свою очередь влагалищная микрофлора является одним из звеньев механизма, регулирующего гомеостаз влагалища путем подавления патогенных микроорганизмов. Очевидно, повреждение любого из составляющих этой многокомпонентной системы вызвано как эндо-, так и экзогенными факторами. В результате воздействия этих факторов во влагалищном отделяемом начинает преобладать гарднерелла вагиналис.
Как правило, одновременно с ГВ выделяют разнообразные анаэробы (мобилункус, бактероиды, пептострептококки и др.), но при этом отсутствуют возбудители, передаваемые половым путем. Инкубационный период составляет в среднем 10 дней. Основной симптом – жалобы на выделения с неприятным запахом, которые отмечают лишь 50% больных [1].
Выделения чаще умеренные, реже – обильные, в ряде случаев они могут вообще отсутствовать.
У части больных не выявляют никаких объективных и субъективных симптомов. При наличии сопутствующей инфекции наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки влагалища. Выделения при БВ серовато-белого цвета, гомогенные, без комков, обычно пенистые и густые, имеют специфический «рыбный» запах, который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время менструации и полового контакта. Принято считать, что возникновение неприятного запаха связано с образованием патологических аминов – путресцина и кадаверина, появляющихся в результате метаболизма ГВ и других анаэробных неспорогенных бактерий. Патологические амины находятся в виде нелетучих солей, при подщелачивании переходят в летучие соединения, имеющие «рыбный» запах. На данном явлении основан тест с 10% КОН и физиологический тест-появление запаха во время менструации и полового контакта, то есть когда среда имеет щелочную реакцию [1].
Диагностика БВ основывается на данных клинического обследования и специальных лабораторных методов исследования.
Основными клиническими проявлениями БВ являются гомогенные выделения из влагалища, пенистые, слегка тягучие, белого или серого цвета с неприятным запахом. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, равномерно распределяются по стенкам влагалища без выраженного его воспаления. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных, но в среднем составляет 20 мл в сутки. Зуд и дизурия не всегда характерны для БВ и наблюдаются у каждой пятой пациентки.
Большое значение в диагностике имеют дополнительные методы исследования, такие как pH-метрия и аминотест с 10% раствором гидроокиси калия. Они относятся к скрининговым методам диагностики и могут использоваться в повседневной клинической практике. В процессе метаболизма лактобактерий при расщеплении гликогена эпителия влагалища образуется молочная кислота. При нарушении этого механизма происходит гибель лактобацилл, которые выполняют определенную барьерную функцию, а также сдвиг pH в сторону щелочной реакции, которая приводит к росту анаэробов. Как правило, pH влагалищного содержимого более 4,5 свидетельствует о наличии БВ. Положительный аминный тест состоит в появлении неприятного запаха гнилой рыбы при смешивании в равной пропорции влагалищных выделений с 10% раствором гидроокиси калия [4].
Таким образом, предварительный диагноз может быть поставлен в случае обнаружения следующих клинических признаков:
- обильные гомогенные выделения из влагалища с неприятным запахом;
- увеличение pH вагинального секрета выше 4,5;
- положительный аминный тест с вагинальными выделениями появление запаха гнилой рыбы.
Предварительный диагноз подтверждается при микробиологическом исследовании вагинальных выделений. Для мазков, взятых от больных, страдающих БВ и окрашенных по Граму, характерно:
- наличие большого количества вагинальных эпителиоцитов;
- наличие ключевых клеток вагинальных эпителиоцитов с адгезированными на них грамвариабельными палочками и/или коккобациллами (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., грамотрицательные облигатноанаэробные бактерии);
- резкое снижение или полное отсутствие лактобактерий;
- отсутствие лейкоцитов;
- наличие большого количества грамвариабельных и/или грамотрицательных палочек и/или коккобацилл (Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp.), а также изогнутых (вирионоподобных) грамвариабельных палочек (Mobiluncus spp.).
Критериями, достаточными для постановки диагноза, является наличие ключевых клеток в мазке, окрашенном по Граму. Так называемые ключевые клетки (clue cells) представляют собой зрелые эпителиальные клетки (поверхностный слой влагалищного эпителия), по всей поверхности которых плотно и большом количестве прикреплены грамвариабельные палочки.
Подтверждением правильности предварительного диагноза является оценка количественного и качественного состава микрофлоры вагинального тракта пациентки, полученная в результате бактериологического исследования выделений из влагалища. Микробиологическое исследование является наиболее достоверным этапом в диагностике БВ. Кроме того, этот метод служит критерием для оценки клинического значения скрининговых методов диагностики и эффективности этиотропной терапии.
Целью исследования стало проведение сравнительного анализа диагностики и лечения бактериального вагиноза (БВ) у женщин репродуктивного возраста, а также в климактерическом периоде комбинированным препаратом клиндамицин+бутоконазол (клиндацин Б пролонг).
Материал и методы исследования
В данное исследование включены 32 женщины репродуктивного возраста и 32 женщины климактерического периода (таблица). 100% женщин отмечали бели с неприятным запахом, реже – желтоватые выделения без запаха. Всем пациенткам проводилось следующее обследование: бактериоскопическое исследование мазков, бактериологический посев на аэробную и анаэробную микрофлору, ПЦР-диагностика хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, ВПЧ, ВПГ 1–2-го типа.
Из данного исследования исключены пациентки с выявленным хламидиозом, микоплазмозом, уреаплазмозом, подтвержденным ВПЧ, ВПГ 1–2-го типа. Также из данного исследования исключены женщины с различной грибковой инфекцией.
Обследование пациенток включало анализ жалоб, гинекологический осмотр, рН-метрию влагалища; был использован бактериоскопический метод исследования.
При микроскопическом исследовании оценивалась выраженность лейкоцитарной инфильтрации и наличие «ключевых клеток».
Появление «ключевых клеток» при БВ можно связать с дистрофическим изменениями в слизистой оболочке влагалища, повышенным слущиванием эпителия и усиленной адгезией разных микроорганизмов к данным клеткам. К этому приводит активация адгезивных свойств микроорганизмов.
Критериями эффективности лечения стало отсутствие жалоб пациенток, отсутствие выраженной лейкоцитарной инфильтрации и отсутствие «ключевых клеток».
Результаты исследования и обсуждение
Женщинам репродуктивного возраста и климактерического периода проведен курс лечения – ежедневно в течении 3 дней комбинированным препаратом клиндамицин+бутоконазол (клиндацин Б пролонг 2 мг клиндамицина сульфат и 2 мг бутоконазола).
Эффективность лечения оценивалась через 2 недели от начала лечения и через 4 недели после окончания лечения. Оценивались следующие критерии: отсутствие жалоб, бактериоскопическое подтверждение мазков, рН метрия мазков, а также удобство при приеме данного препарата, жалобы на жжение и дискомфорт на фоне введения препарата, аллергические реакции.
Средний возраст в группе женщин репродуктивного периода составил 28 лет, в группе климактерического периода 50 лет. Из жалоб женщины обеих групп отмечали чаще всего бели с неприятным запахом, реже – желтоватые выделения без запаха.
Более половины (53%) женщин получали антибиотики перорально в течение предыдущих 3 месяцев в связи с наличием экстрагенитальной патологии. 13% женщин принимали противогрибковые препараты. У 100% женщин рН влагалища более 4,5 при бактериоскопическом исследовании, выделены «ключевые клетки». При бактериологическом исследовании преобладали в высоких титрах аэробная микрофлора и снижение количества лактобацилл.
Всем пациенткам назначен клиндацин Б пролонг в дозе 5 г во влагалище на ночь в течение 3 дней.
Через 2 недели после терапии зафиксирована нормализация бактериологических и бактериоскопических показателей, рН влагалища. Также 100% женщин отмечали улучшение самочувствия и отсутствие жалоб на бели с неприятным запахом. Через 4 недели также проведена контрольная оценка состояния. У одной пациентки зафиксирован рецидив заболевания.
Отмечалось отсутствие жалоб на жжение и дискомфорт на фоне введения препарата. Не было зафиксировано аллергических реакций.
Заключение
В результате проведенного исследования отмечалась одинаковая эффективность и хорошая переносимость комбинированного препарата: клиндамицин+бутоконазол (клиндацин Б пролонг) при БВ у женщин разных возрастных групп.
