Термин «наружный отит» (НО) собирательный, объединяющий различные по своей этиологии и патогенезу заболевания. Обшей характерной чертой для всех разновидностей данной нозологии являются воспалительные изменения в структурах ушной раковины, наружного слухового прохода (НСП) и эпидермального слоя барабанной перепонки. Данные анатомические единицы, собственно, и объединены в понятие наружного уха (НУ).
Заболевания НУ остаются актуальными для практической оториноларингологии. Вопросы профилактики и лечения больных данной патологией еще далеки от решения. По данным различных авторов, занимающихся проблематикой этих заболеваний, НО встречаются довольно часто и составляют от 17 до 30% всех поражений уха [1]. Частота различных заболеваний НУ имеет тенденцию к росту. Это связано с неблагоприятным воздействием профессиональных факторов, загрязнением окружающей среды, широким применением медикаментозных средств, вызывающих иммунные сдвиги в организме, стрессовыми ситуациями.
По данным литературы, воспалительные заболевания НУ в 60–98% случаев имеют бактериальную природу. Микробный пейзаж при НО с течением времени претерпел изменения. Если ранее в 70–90% клинических случаев высевали Staphilococcus aureus, а Pseudomonas aeruginosa присутствовал в 10–20% наблюдений, то в последнее время частота выявления синегнойной палочки возросла в среднем до 78%, тогда как золотистый стафилококк встречается только в 9–27% случаев. Реже при воспалительных заболеваниях НУ определяются и Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Enterococcae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniaе, анаэробы и другие микроорганизмы. Кроме бактериальной флоры существенную роль в развитии НО играют патогенные грибы. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации [2].
Классификация
Предложен ряд классификаций НО, первая из которых была опубликована еще в начале XX столетия. Наиболее часто выделяют острую (продолжительностью до 6 недель) и хроническую (продолжительностью более 6 недель) формы НО.
Критериями различных вариантов НО являются также локализация и характер воспалительного процесса. Среди нозологических форм различают диффузный (экзема, дерматит, рожистое воспаление, герпес, перихондрит, хондроперихондрит, злокачественный наружный отит [ЗНО] и ряд других видов) и ограниченный НО (фурункул, абсцесс).
Исходя из самого существенного в характере патологического процесса, Евдощенко Е.А. и Шевченко А.Т. (1989) предложили классификацию НО, основанную на этиологических и клинических данных.
А. Инфекционный НО:
І. Бактериальный:
1) острый ограниченный (остеофолликулит, фурункул);
2) острый диффузный;
3) хронический диффузный;
4) специфический (туберкулезный, сифилитический и др.).
II. Грибковый (отомикоз)
III. Вирусный:
1) буллезно-геморрагический;
2) опоясывающий лишай.
Б. Атопический дерматит НУ:
1. Экзема.
2. Нейродермит.
3. Зудящий дерматоз.
В. Травматический НО:
1) отогематома;
2) рана мягких тканей НУ;
3) перихондрит ушной раковины;
4) хондроперихондрит;
5) хондродерматит;
6) ожог;
7) обморожение;
8) лучевое повреждение НУ;
9) химическая травма.
Г. Гранулематозные заболевания НУ:
1) некротический наружный отит;
2) гистиоцитоз Х (эозинофильная гранулема, болезнь Хенда–Шюллера–Крисчена, болезнь Люттерера–Сиве);
3) гранулема Вегенера.
Д. Дерматозы при системных заболеваниях (красная волчанка, склеродермия и др.) и болезнях невыясненной этиологии (псориаз, красный плоский лишай).
В 1960 г. А.К. Чаргейшвили выделил в самостоятельную нозологическую форму гранулирующий НО, возникновение которого обусловлено проникновением в кожу НСП гриба Monilia. Тяжелой формой воспалительных поражений НУ является ЗНО или некротический НО, частота которого составляет менее 1% всех дерматозов НУ. Встречается преимущественно у пожилых людей, страдающих сахарным диабетом [8]. Тяжесть заболевания обусловлена секвестрацией костного отдела НСП, возможностью развития внутричерепных осложнений и поражения VII, IX, XI пар черепномозговых нервов.
Анатомо-топографические предпосылки и предрасполагающие факторы развития патологии НСП
НСП (meatus acusticus externus) состоит из двух отделов – наружного перепончато-хрящевого (2/3) и внутреннего – костного (1/3). НСП взрослого имеет S-образную форму и длину около 2,5 см.
Следует сказать, что вследствие спирального (штопорообразного) поворота НСП вокруг своей оси задняя его стенка становится в дистальном отделе задневерхней, а передняя – передненижней. Поскольку барабанная перепонка находится под углом, задне-верхняя стенка НСП на 6 мм короче, чем передне-нижняя стенка. Наиболее узкая часть НСП – istmus – располагается в месте соединения его костной и хрящевой частей. Заканчивается НСП барабанной перепонкой, которая служит границей между слуховым проходом и барабанной полостью. В этой части НСП поддерживается постоянная температура (37°С).
Кожа перепончато-хрящевой части НСП содержит многочисленные сальные и серные железы, а также волосяные фолликулы. Кожный покров костного отдела более тонок (до 0,1 мм) и лишен волосков и желез.
Структура канала и его физиологические барьеры направлены на предотвращение избыточной влажности и попадания инородных тел. Это помогает поддерживать стабильные условия в зоне, близкой к барабанной перепонке, в различных климатических и прочих условиях. Сера, смазывающая НСП, является жиросодержащим материалом, который продуцируется серными железами (модифицированные апокриновые железы) латеральной порции НСП. В обычных условиях сера транспортируется латерально вдоль стенки канала в зависимости от нормальной эпителиальной миграции и впоследствии выводится наружу. Механическое прерывание этого процесса, например, ватными палочками или при ношении слухового аппарата может приводить к образованию серных пробок. Гидрофобные свойства серы формируют важный физиологический барьер для увлажнения кожи НСП, а такие компоненты, как лизоцим, обеспечивают антибактериальные свойства серы.
Эпителиальная миграция в НСП обеспечивает механизм самоочищения. В большинстве случаев эпицентром миграционных процессов является umbo барабанной перепонки. Эпителиальная миграция составляет приблизительно 0,07 мм в день и служит для очищения канала слухового прохода.
Перечисленные особенности строения НСП позволяют оториноларингологам назвать его уникальной физиологической нишей.
Тепло, отсутствие света, влажность создают идеальные условия для роста бактерий. Сочетание нормальной флоры НСП остается относительно стабильным и действует как сдерживающий фактор колонизации канала патогенными бактериями.
Таким образом, неповрежденный эпителий кожи НСП не благоприятствует жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и грибов вследствие своих защитных функций и отсутствия питательных веществ.
В патогенезе НО имеет значение ряд факторов, прежде всего специфические и неспецифические реакции организма. Наиболее часто предрасполагают к развитию заболевания хронические процессы, иммунодефицитные состояния, гормональные и обменные нарушения, аллергия. Определенное значение имеют и условия труда. Травматизацию эпидермального покрова НСП многие исследователи считают ведущим фактором в патогенезе НО. Целостность эпидермиса может нарушаться в результате мацерации при попадании воды. Этим можно объяснить увеличение заболеваемости в купальный сезон при воздействии высокой температуры окружающей среды и повышенной влажности. Микротравматизация эпидермиса НСП возможна и при некоторых болезнях ушей, сопровождающихся мацерацией (экзематозные процессы, хронический средний отит). Воспалительный процесс может возникать даже при незначительных микротравмах, что связано с тонкостью и нежностью кожи НСП. Серозный секрет, который выделяется при травме покровного эпителия, является питательной средой для микроорганизмов и грибов.
Клинические признаки НО
К наиболее частым клиническим признакам НО относятся боль, покраснение и отек кожи НСП, зуд в НСП, выделения и снижение слуха. Выраженность тех или иных симптомов носит различный характер. Обычно в 80% случаев их выраженность может быть слабой или умеренной и приблизительно в 13% – тяжелой. Для аллергического НО более характерно преобладание зуда, в то время как для НО инфекционного генеза на первое место выходит боль в ухе. Отделяемое при аллергическом НО часто носит серозный характер.
В то же время при инфекционном НО отделяемое гнойное. Гиперемия также более характерна для инфекционного НО [1, 4].
Боль в ухе присутствует у большинства пациентов, как взрослых, так и детей. Иногда поводом для обращения к врачу является регионарный лимфаденит. В случае аллергического поражения НСП воспалительных явлений кожи может не быть. Кожа, как правило, сухая, слуховой проход лишен серы, что может происходить в т.ч. за счет избыточного туалета НСП.
Актуальный аспект проблемы НО – дифференциальная диагностика с заболеваниями, для которых характерна оталгия, к примеру, с ушной формой опоясывающего лишая (Herpes zoster oticus), при котором наблюдается остро возникающее высыпание розовых пятен, везикул с прозрачным содержимым, отмечаются резкая невралгическая боль в ухе и соответствующей половине головы, зуд, покалывание, головокружение, сенсоневральная тугоухость, поражение лицевого и тройничного нервов, повышение температуры тела и общее недомогание. Пузырьки начинают подсыхать на 6–8-й день, корочки отпадают к концу третьей недели заболевания [3]. Обычно наблюдается расстройство слезоотделения и саливации. Также регистрируются ушной шум, тошнота, гипестезия передних 2/3 языка на стороне поражения. Вышеуказанные проявления являются грозным предвестником синдрома Рамсея Ханта – вовлечения в патологический процесс коленчатого узла, возникающего из-за реактивации латентного вируса опоясывающего лишая. Регистрируются сенсоневральная тугоухость на пораженной стороне, спонтанный горизонтальный нистагм, гипестезия языка. Невропатия лицевого нерва с явлениями пареза или паралича мимической мускулатуры, как правило, развивается в первые 10 дней после появления везикулярных высыпаний. Иногда в патологический процесс вовлекаются корешки С-2, С-3. При иммунодефицитных состояниях возможна диссеминация процесса с тяжелым поражением центральной нервной системы и внутренних органов.
Из других неврологических заболеваний, болевой синдром при которых может имитировать НО, следует упомянуть невралгию Якобсонова нерва (синдром Reichert, синдром барабанного сплетения). Невралгия Якобсонова нерва характеризуется спонтанно возникающими приступами режущей боли в НСП и примыкающей к нему области.
Дифференциальный диагноз проводят также с синдромом Сладера – невралгией крылонебного узла (ганглионеврит крылонебного ганглия), который проявляется приступами интенсивной односторонней лицевой боли, сопровождающимися выраженными вегетативными проявлениями. Невралгию крылонебного узла относят к полиэтиологическим заболеваниям. Ведущую роль в развитии данной невралгии отводят воспалительным процессам в клиновидной и решетчатой пазухах, расположенных в непосредственной близости к крылонебному узлу, одонтогенной инфекции. При объективном исследовании обычно определяются болевые точки у внутреннего угла глаза, корня носа, в области сосцевидного отростка и точках проекции большого небного отверстия, которое находится медиальнее середины лунки крайнего верхнего моляра, болезненная пальпация проекции височной артерии [4].
НО следует также отличать от различных форм острого среднего отита, при котором также присутствуют боль в ухе, ощущение заложенности, выделения из уха. Однако при остром среднем отите выделения имеют слизисто-гнойный характер, надавливание на козелок (трагус-симптом) не провоцирует болезненности (за исключением грудных детей), при отоскопии определяются различные изменения барабанной перепонки в зависимости от стадии заболевания.
Сопутствующим диагнозом при первичном обращении к врачу может быть серная пробка. Вторым, наиболее часто встречающимся сопутствующим диагнозом может быть средний отит. У детей он ставится в 20% случаев. Другие сопутствующие диагнозы встречаются гораздо реже и связаны со снижением слуха и инфекцией верхних дыхательных путей.
Диагностика
Рекомендуются бактериологическое и бактериоскопическое исследования мазка из НСП на микроорганизмы, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, цитология и биопсия тканей НУ.
Обязательные условия забора материала для бактериологического исследования:
- до начала антимикробной терапии;
- под контролем отоскопии;
- материал получают из просвета или со стенок НСП тонким зондом, не контактируя с дистальными отделами НУ.
В ходе обследования проводят также функциональные исследования органа слуха (камертональное исследование, аудиометрия).
По показаниям, а также при осложненных формах заболевания (формирование костных секвестров, абсцессов), а также при подозрении на ЗНО используются лучевые (R-графия и компьютерная томография височных костей) и магнитно-резонансные методы, сцинтиграфия.
При поражении НУ на фоне системных, в т.ч. инфекционных, заболеваний необходимы консультация соответствующего специалиста и дополнительное обследование.
Очень важно провести дифференциальную диагностику НО с его злокачественной формой. Для ЗНО характерно наличие ряда признаков, к которым относятся:
- боль в области уха, а также головная боль на стороне поражения;
- отечность стенок НСП;
- наличие отделяемого из уха;
- грануляции в НСП;
- микроабсцессы в области НУ и основания черепа;
- наличие очага воспаления по данным сцинтиграфии;
- отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии длительностью более одной недели;
- наличие синегнойной палочки по результатам бактериологического исследования.
К дополнительныя критериям относятся:
- сахарный диабет;
- нейропатии черепно-мозговых нервов;
- истощение;
- пожилой возраст.
Для постановки диагноза ЗНО необходимо наличие всех основных критериев. При невозможности выполнить сцинтиграфию рекомендуется проведение местного консервативного лечения в течение 1–3 недель. Отсутствие положительной динамики также свидетельствует в пользу ЗНО [5].
Алгоритм действия оториноларинголога при обращении пациента с воспалительным процессом в НСП:
- Анамнез, жалобы, клиника, отоскопия (важно помнить, что инструменты, используемые для манипуляции в одном ухе, запрещено использовать в другом).
- Бактериологическое исследование на грибы или микрофлору (будет более эффективно до лечебных манипуляций).
- Микроскопическое исследование (будет эффективно при наличии в клинике гистологической лаборатории).
- Иммунологическое исследование при отомикозе (анализ крови на иммунный статус обязателен до назначения лечения).
- Подбор противогрибковых препаратов для системного применения (при необходимости — совместно с терапевтом).
- Подбор антибактериальных препаратов для лечения диффузного НО.
- Подбор препаратов для местного применения (антисептики, ушные капли).
- Консультация врача аллерголога-иммунолога с последующей иммунотерапией (отомикоз).
- Диспансерное наблюдение с проведением курсов профилактического лечения (отомикоз).
Оториноларинголог должен учитывать все обстоятельства, при которых возникло данное заболевание у конкретного пациента, а также провести необходимые обследования.
Принципы терапии НО
Лечение НО представляет собой сложную задачу, и эффективность проводимой терапии определяется ее этио-патогенетической обоснованностью и рациональным выбором основного лекарственного препарата [6]. В клинической практике для лечения НО широко используются комбинированные топические лекарственные препараты. К преимуществам местной терапии НО относятся непосредственное воздействие и создание оптимальной концентрации препарата в очаге воспаления, практическое отсутствие системного действия за счет низкой абсорбции лекарственного средства, меньший риск селекции резистентных штаммов микрофлоры. Применение топических антибиотикосодержащих препаратов в ряде случаев имеет ограничения в связи с возможным развитием антибиотикорезистентности либо ототоксическим действием [7]. Проведение системной антибиотикотерапии целесообразно для больных постлучевыми НО, при наличии сопутствующего сахарного диабета или иммуносупрессии. Системные антибиотики для лечения ЗНО используют длительно, не менее 6 недель, включая препараты, обладающие антисинегнойной и антистафилококковой активностью. Хирургическое лечение носит паллиативный характер и заключается в удалении грануляционной ткани, дренировании абсцессов, иссечении хрящевых и костных секвестров [8].
Для лечения отомикоза применяют местные антимикотические препараты. Назначения системных противогрибковых средств, как правило, не требуется, за исключением генерализованных форм, которые часто развиваются у пациентов со значительной иммуносупрессией, например ВИЧ-инфекцией [6]. Местное использование ферментных препаратов, таких как лизоцим и трипсин, в качестве альтернативы антибиотикам становится особенно актуальным при выделении антибиотикорезистентных штаммов, при невозможности проведения антибиотикотерапии из-за непереносимости ее пациентами. Применение этих ферментов способствует заживлению поврежденных тканей и задержке роста патогенных микроорганизмов, обеспечивает иммуномодулирующий эффект, а также способствует нормализации кожной микрофлоры. Недостатком ферментных препаратов являются их нестойкость в условиях нестабильности рН и температуры, а также пирогенные свойства, в связи с чем перспективно применение ферментов, иммобилизованных на целлюлозном носителе.
Противовоспалительные средства являются наиболее частым компонентом комбинированных топических препаратов – ушных капель.
В этом качестве нередко выступают как глюкокортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон, беклометазон), так и нестероидные противовоспалительные средства. Один из важных аспектов лечения наружного диффузного отита – адекватное обезболивание, т.к. при данной патологии имеется выраженный болевой синдром. С этой целью ряд авторов также рекомендуют применять нестероидные противовоспалительные препараты, которые значительно облегчают состояние пациентов по сравнению с плацебо [3].
В отечественной практике при лечении заболеваний НУ широкое распространение получили физиотерапевтические методы, такие как воздействие низкочастотного магнитного поля, низкоэнергетического лазерного излучения, ультрафиолетового лазерного излучения, фоноэлектрофорез лекарственных веществ. При кандидозном поражении НУ, не поддающемся лечению по традиционной схеме, целесообразно проведение фотодинамической терапии [7]. Также с успехом используются гипербарическая оксигенация, озонотерапия, лечение полихроматическим светом широкого оптического диапазона, обладающим антибактериальной и фунгицидной активностью [1].
Адекватный клинический эффект терапевтических мероприятий при НО обеспечивается благодаря не только рациональной фармакотерапией, но и неукоснительным соблюдением следующих правил: исключение предрасполагающих факторов, коррекция иммунологических нарушений, лечение сопутствующих полиорганных заболеваний, адекватное обезболивание, регулярный туалет НСП.
Практические советы
Приступая к лечению, нужно понимать, что важное значение имеют все звенья диагностического и лечебного процесса. Однако даже назначение самых «правильных» препаратов не гарантирует получения положительного результата, необходима тщательность при выполнении процедур: туалет НСП с помощью электрического отсоса, аппликации лекарственных препаратов.
При планировании лечения необходимо соблюдать несколько правил:
- Туалет слухового прохода должен выполнять только оториноларинголог.
- Все препараты, используемые местно, должны находиться на рабочем столе (ушные капли, антисептики, противогрибковые препараты).
- Не следует ограничиваться только каким-то одним видом капель: необходимо использовать капли различного действия.
- Необходимо индивидуально оценивать эффективность назначенных препаратов и в процессе лечения проводить коррекцию терапии.
- Тщательный туалет уха с правильно подобранными каплями по эффективности не уступает системной антибактериальной терапии.
- Длительное применение капель, содержащих глюкокортикостероиды, может стимулировать грибковую флору.
- Не следует использовать в лечении отитов препараты, не являющиеся ушными каплями.
- Проведение профилактических мероприятий и диспансерное наблюдение.
