Острый средний отит (ОСО) – это остро развивающееся воспаление полостей среднего уха (СУ; барабанная полость, клетки сосцевидного отростка, антрум, адитус и слуховая труба), проявляющееся болью в ухе, снижением слуха, повышением температуры тела, появлением отделяемого из уха. Заболевание, как правило, длится в пределах 3 недель. По некоторым данным, к 2-летнему возрасту до 70% детей переносят хотя бы один эпизод ОСО [1].
К факторам риска развития ОСО традиционно относят курение родителей, рождение в осенне-зимний период, наличие респираторной вирусной инфекции или конъюнктивита, посещение детских дошкольных учреждений, дефицит грудного вскармливания, использование пустышек у начавших ходить и старших детей, черепно-лицевые аномалии, гастроэзофагеальный рефлюкс [2].
Предполагается, что низкий вес при рождении, недоношенность, отягощенный семейный аллергоанамнез также могут быть факторами риска развития ОСО [3, 4].
В детском возрасте ОСО имеет ряд особенностей и возникает чаще, чем у взрослых, прежде всего из-за анатомо-физиологических особенностей: более широкая, короткая и горизонтально расположенная слуховая труба (СТ), наличие аденоидных вегетаций, более быстрое нарушение функции мерцательного эпителия при воспалении. Несформированный иммунитет может приводить к реактивному и часто осложненному течению детских инфекционных заболеваний.
В младенческом возрасте увеличивается риск развития внутричерепных осложнений из-за незаращения каменисто-чешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры. Следует отметить, что диагностика отита у детей раннего возраста затруднена из-за ограниченного вербального контакта и затруднений при отоскопии [5].
Большинство оториноларингологов выделяют три фазы ОСО: катаральную, гнойную и репаративную. Однако в настоящее время наиболее целесообразным считается выделение пяти стадий острого воспаления СУ в соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна, А.И. Крюкова и Н.Л. Кунельской [5].
I. Стадия острого евстахеита – характеризуется прежде всего нарушением функции СТ, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Нарушение проходимости СТ может быть связано с ее механической обструкцией либо неэффективностью механизма ее активного открытия. Механическая обструкция СТ чаще всего обусловлена гипертрофией лимфоидной ткани глоточной или тубарных миндалин, что имеет первоочередное значение в развитии острых отитов детского возраста. Развитию быстрого сужения просвета СТ может способствовать отек слизистой оболочки носоглотки при острых респираторно-вирусных заболеваниях. Нарушение проходимости СТ ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но в связи с нарушением мукоцилиарного очищения СУ и присоединения условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры из носоглотки принимает воспалительный характер. Тубарная дисфункция приводит к снижению давления в полостях СУ. При этом пациент отмечает шум в ухе, ощущение заложенности, аутофонию. Отоскопически наблюдается втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса [6]. Слух при остром тубоотите снижен незначительно по типу нарушения звукопроведения преимущественно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся открыванием просвета СТ [7].
Выделяют пять степеней проходимости СТ, определяемых с помощью ряда тестов:
- Проба с простым глотанием. Если проходимость СТ у пациента нормальная, при глотании он ощущает «треск» в ушах.
- Проба Тойнби (глотание при прижатых крыльях носа). Пациент зажимает нос и делает глотательные движения. При хорошей проходимости СТ также ощущается «треск» в ушах.
- Проба Вальсальвы (натуживание при прижатых к перегородке крыльях носа).
- Продувание по Политцеру (с помощью специального баллона).
- Катетеризация СТ.
II. Стадия острого катарального воспаления. Больной начинает жаловаться на боль в ухе за счет сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается общее состояние пациента, появляется субфебрилитет. При отоскопии: барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются. Аудиологически выявляется кондуктивная тугоухость.
III. Стадия острого гнойного воспаления. Эта стадия обусловлена инфицированием CУ через СТ. В экссудате полостей СУ происходит накопление нейтрофилов, отмечается нагноение серозного экссудата. Боль в ухе резко усиливается. Нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр. Отмечаются изменения в клиническом анализе крови. Аудиометрия и камертональное исследование, как и в предыдущей стадии, свидетельствуют о кондуктивной тугоухости. Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется ее выбухание различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке может появиться перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход.
IV. Постперфоративная стадия. Боль в ухе стихает, иногда резко, общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. В случае благоприятного течения процесс переходит в последнюю фазу. Аудиологически и камертонально определяется кондуктивная тугоухость.
V. Репаративная стадия. Во время этой стадии воспаление в СУ купируется, перфорация закрывается рубцом [6].
Основными бактериальными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. В 8% случаев при ОСО одновременно выделяется S. pneumoniae и Н. influenza [8].
Одними из наиболее известных критериев установки диагноза ОСО у детей от 6 месяцев до 12 лет можно считать критерии диагностики ОСО Американской Академия педиатрии (ААP) и Американской Академия семейной медицины (AAFP) 2013 г.:
- Диагноз ОСО должен устанавливаться при умеренном или выраженном выбухании барабанной перепонки или при наличии отореи, не вызванной наружным отитом.
- Диагноз ОСО должен устанавливаться при легком выбухании барабанной перепонки и недавней оталгии (менее 48 часов) или выраженной гиперемии барабанной перепонки (у детей доречевого периода рассматриваются эквиваленты – подергивание, трение ушной раковины или интенсивная гиперемия барабанной перепонки).
- Диагноз ОСО не должен устанавливаться в отсутствие отоскопических или тимпанометрических признаков наличия экссудата в барабанной полости [9, 10].
Лечение ОСО должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие. Обязательно лечение сопутствующего ринита или риносинусита.
В первые сутки заболевания назначаются многокомпонентные ушные капли, в т.ч. для купирования болевого синдрома, обусловленного отеком барабанной перепонки и ее напряжением. Средством выбора для локального обезболивания и уменьшения воспалительных явлений при ОСО являются ушные капли, состоящие из комбинации препаратов феназона и лидокаина гидрохлорида.
По данным M. Verleye и J.M. Gillardin, комбинация феназона и лидокаина сокращает время наступления анестезии, увеличивает ее длительность и выраженность [11].
Для уменьшения воспалительной реакции возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. При выраженном болевом синдроме наряду с местными анальгетиками могут применяться и пероральные [12].
В случае отсутствия эффекта от комплексного лечения в течение суток, а тем более при усугублении клинической симптоматики следует рассмотреть вопрос о целесообразности тимпанопункции или парацентеза.
При наличии перфорации барабанной перепонки проводят туалет слухового прохода с применением дезинфицирующих растворов с последующим введением ушных капель, содержащих антибактериальные препараты. Преимущество такого способа введения – местное воздействие в очаге воспаления и отсутствие системного действия. Однако следует помнить о недопустимости использования ушных капель, содержащих ототоксические антибактериальные препараты при наличии перфораций барабанной перепонки.
В ряде случаев прибегают к применению антибактериальных препаратов системного действия с учетом эпидемиологической ситуации, особенностей клинической картины, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, сведений о ранее проведенной антибактериальной терапии и переносимости лекарственных препаратов.
Споры о необходимости антибактериальной терапии при ОСО у детей не утихают. До недавнего времени абсолютными показаниями к применению антимикробных препаратов при ОСО считались: возраст до 2 лет; тяжелые формы ОСО, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38°C и сохранением симптомов более 24 часов [13].
В настоящее время детям до 6 месяцев рекомендовано назначение антибиотиков во всех случаях ОСО независимо от точности диагноза и тяжести течения.
При этом считается, что диагноз ОСО может быть точно установлен при наличии всех четырех его критериев:
- острое, часто внезапное появление симптомов;
- наличие жидкости в полости СУ (выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности, оторея);
- симптомы воспаления СУ (гиперемия барабанной перепонки или выраженная оталгия, приводящая к нарушению повседневной активности или сна);
- снижение слуха (только у детей старшего возраста) [14].
Детям от 6 месяцев до 2 лет антибактериальная терапия проводится в случае точно установленного диагноза. В случае сомнительного диагноза применяется выжидательная тактика – симптоматическая терапия и динамическое наблюдение в течение 48–72 часов [14].
С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. В отсутствие достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на амоксициллин/клавулановая кислота [6].
При остром воспалении СУ особое внимание необходимо уделять восстановлению функции СТ. Для уменьшения отека в области носоглоточного устья СТ и восстановления ее вентиляционной и дренирующей функций показано использование местных (назальных) деконгестантов, которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове.
Нормализации функции СТ способствует продувание по Политцеру (возможное лишь после купирования воспаления в носу и носоглотке) или с помощью ушного катетера. При этом возможно введение через просвет катетера лекарственной смеси, содержащей раствор антибиотика, и по нескольку капель глюкокортикоида, а также симпатомиметика [15].
Следует помнить, что при ОСО возникает риск развития сенсоневральной тугоухости [16].
Для выявления тугоухости, дифдиагностики и определения адекватной лечебной тактики в план обследования детей с ОСО необходимо включать проведение камертонального исследования, аудиометрии (тональной пороговой – у детей старше 5 лет, речевой и игровой – у детей старше 1,5 лет) [17], тимпанометрии и ETF-теста.
