Злокачественные новообразования кожи
Злокачественные новообразования кожи – наиболее распространенная форма новообразований, на которую приходится не менее 40% всех онкологических заболеваний во всем мире. Базальноклеточный и плоскоклеточный рак относятся к немеланомному типу рака кожи (НМРК). Меланома (меланоцитарная опухоль) – самая агрессивная форма злокачественных новообразований кожи. Воздействие ультрафиолетовым излучением увеличивает риск всех трех основных типов новообразований кожи. Люди со светлой кожей и в состоянии иммунодефицита (ВИЧ/СПИД) подвержены более высокому риску развития данных опухолей. Хирургический метод лечения может сочетаться с лучевой терапией и локальной противоопухолевой терапией фторурацилом. Лечение меланомы может включать комбинацию оперативного лечения, химиотерапии, иммунотерапии, лучевой терапии и таргетной терапии. У меланомы отмечается один из самых высоких показателей выживаемости среди онкологических заболеваний: 5-летняя выживаемость составляет около 90% случаев. Это наиболее распространенный вид неоплазии среди женщин репродуктивного возраста. Среди выживших риск рецидива меланомы особенно высок в течение первых 2 лет после окончания лечения. Терапия меланомы не влияет на фертильность, поэтому у женщин репродуктивного возраста следует выяснить потребность в назначении контрацепции.
Контрацепция и риск злокачественных новообразований кожи
Ранние эпидемиологические исследования демонстрировали повышенный риск меланомы у пользователей комбинированных гормональных контрацептивов (КГК). Результаты последующих исследований случай–контроль, обобщенные в систематические обзоры и метаанализы, не показали какой-либо взаимосвязи между применением КГК и риском меланомы. Также не была установлена связь между беременностью и риском меланомы. В некоторых исследованиях сообщается о протективном эффекте беременности [1].
Контрацепция у выживших после злокачественных новообразований кожи
НМРК не относится к гормонозависимым онкологическим заболеваниям и после завершения противоопухолевого лечения использование каких-либо гормональных противозачаточных средств женщинам не противопоказано. Исключением может быть саркома Капоши, являющаяся частью генерализованного заболевания с желудочно-кишечными проявлениями, а также болезнь Педжета, которую следует относить к раку молочной железы (см. раздел о раке молочной железы). Клетки меланомы экспрессируют рецепторы эстрогенов (ERα,β), однако количество работ по определению риска прогрессирования или рецидива заболевания на основании иммуногистохимического исследования ограничено [1].
Рекомендации Европейского общества по контрацепции
Возможно использование любых противозачаточных средств после окончания лечения злокачественных новообразований кожи.
Рак желудочно-кишечного тракта
Рак желудочно-кишечного тракта чаще всего развивается у женщин до наступления менопаузы. Колоректальный рак является третьим по частоте онкологическим заболеванием в мире [2]. Некоторые виды рака прямой кишки (до 30%) характеризуются наследственной природой, а около 5% связаны с наследственными мутациями в генах, предрасполагающих к канцерогенезу [3]. Молодые женщины более подвержены наследственным формам онкологических заболеваний. К ним можно отнести: наследственный неполипозный колоректальный рак, семейный аденоматозный полипоз, MUTYH-ассоциированный полипоз, синдром Пейтца–Егерса, синдром ювенильного полипоза, синдром Каудена (множественная гамартома), синдром Линча, синдром зубчатого полипоза, наследственный рак поджелудочной железы и желудка [4]. Частыми спутниками синдрома Линча могут быть рак эндометрия и яичников, а также рак тонкой кишки, желудка и уротелия [5]. У женщин с мутацией POLD1 отмечен высокий риск развития рака эндометрия и опухоли головного мозга. Синдром Пейтца–Егерса может сочетаться с колоректальным, панкреатическим, гинекологическим (матки, шейки матки, яичников) раком, раком тонкого кишечника, легких, раком молочной железы. Ювенильный полипоз связан с высоким риском развития рака толстого кишечника, рака желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Синдром Каудена ассоциирован с мутациями в гене PTEN. К неоплазиям, которые могут сочетаться с синдромом Клаудена, могут относиться: рак толстого/тонкого кишечника, желудка, щитовидной железы, молочной железы, матки, почек и кожи (меланома). Стандартная химиотерапия, используемая при колоректальном раке, как правило, не влияет на овариальный резерв [6,7].
Контрацепция и риск рака
Большинство когортных исследований продемонстрировало защитный эффект комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов в отношении риска развития колоректального рака [8].
Контрацепция у выживших после рака желудочно-кишечного тракта
Нет конкретных данных относительно контрацепции у выживших после колоректального рака. Решение относительно контрацепции следует рассматривать в контексте ассоциации колоректального с гинекологическим раком при некоторых наследственных синдромах.
Рекомендации Европейского общества по контрацепции
При синдроме Линча могут быть использованы антигонадотропные контрацептивы (эстроген-гестагенные или только гестагенные), поскольку они снижают риск рака яичников и эндометрия [8, 9].
При синдроме Каудена и синдроме Пейтца–Егерса отмечается высокий риск рака молочной железы; следовательно, негормональная контрацепция является предпочтительной.
КГК противопоказаны к применению в период химиотерапии из-за высокого риска венозной тромбоэмболии (см. часть I).
В других ситуациях прогестагены, внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел (ЛНГ-ВМС), стерилизация могут быть назначены без ограничений.
Гепатоцеллюлярная карцинома
Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) занимает 6-е место в рейтинге самых распространенных онкологических заболеваний во всем мире [2]. Методы лечения ГЦК включают: оперативный метод, трансплантацию печени, трансартериальную химиоэмболизацию или химиотерапию сорафенибом [10]. Лечение не влияет на фертильность.
Контрацепция и риск рака
Нет убедительных доказательств связи между гормональной контрацепцией и ГЦК [11].
Контрацепция у лиц, переживших ГЦК
Данных нет.
Рекомендации Европейского общества по контрацепции
Нет доказательств негативного влияния гормональной контрацепции при сохраненной функции печени или при отсутствии трансплантации печени.
Негормональные противозачаточные средства должны быть первой линией выбора при нарушении функции печени.
В случае трансплантации (использования иммунодепрессантов) печени комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы, а также гормональные внутриматочные системы не рекомендованы.
Гематологические злокачественные новообразования
Гематологические злокачественные новообразования (ГЗН) могут вовлекать любые из двух основных линий клеток крови: лимфоидные и миелоидные клеточные линии. Лимфомы, лимфолейкоз и миелома происходят из лимфоидной линии, в то время как острые и хронические миелолейкоз, миелодиспластические синдромы и миелопролиферативные заболевания имеют миелоидное происхождение.
Возраст манифестации ГЗН различается. Лимфома Ходжкина и зрелые В-клетки лимфомы (диффузные В-клеточные лимфомы, новообразования плазматических клеток, фолликулярные лимфомы и т. д.) являются наиболее распространенными в репродуктивном возрасте. Пик большинства миелоидных новообразований приходится примерно на 60–70 лет, и они в 2–4 раза чаще встречаются у женщин. Некоторые формы острого миелоидного лейкоза достигают пика в репродуктивном возрасте, и частота встречаемости у мужчин и женщин одинакова [12, 13].
При большинстве ГЗН используют химиотерапию. Алкилирующие антинеопластические препараты гонадотоксичны и снижают овариальный резерв. Соединения платины, таксаны и антрациклины также могут снижать овариальный резерв, но обладают меньшей гонадотоксичностью. У 40% пациенток аменорея, вызванная химиотерапией, может быть обратимой, и менструальный цикл восстанавливается через несколько месяцев после завершения лечения. Выраженность негативного эффекта химиотерапии на овариальный резерв зависит от возраста и часто имеет обратимый эффект у девочек препубертатного возраста и женщин до 35 лет. У женщин в возрасте старше 35 лет имеется более высокий риск развития преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) ятрогенного генеза. Блокада функции яичников в период лечения может снизить негативное влияние химиотерапии, особенно препаратов, действующих на клетки в фазу активного деления. Данные об эффективности использования аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона и КГК с целью защиты яичников в период химиотерапии противоречивы [14, 15]. Согласно клиническим рекомендациям ASCO (American Society of Clinical Oncology, Американское общество по клинической онкологии), использование аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона с целью профилактики ПНЯ, индуцированной химиотерапией, может быть рассмотрено у молодых женщин в ситуации невозможности проведения криоконсервации ооцитов, эмбрионов или ткани яичника [16].
Контрацепция и риск рака
Использование КГК повышает риск развития фолликулярной лимфомы [17].
Контрацепция у выживших после гематологических злокачественных новообразований
Такие нежелательные явления химиотерапии, как рвота или диарея, могут снизить эффективность КГК. Поэтому наиболее оптимальным считается вагинальный или трансдермальный путь их введения. Использование барьерных методов контрацепции (мужского или женского кондома) позволяет снизить риски инфицирования. После химиотерапии у почти у 40% женщин восстанавливается менструальный цикл. После благополучного завершения химиотерапии пациентки не имеют повышенного риска пороков развития плода или прерывания беременности. Однако в течение первых 1–2 лет после химиотерапии следует избегать наступления беременности во избежание оплодотворения яйцеклеток, которые могли подвергнуться ее воздействию в уязвимый период фолликулогенеза (от примордиального фолликула до метафазы II может пройти 3–9 месяцев). Именно в первые 2 года после окончания лечения сохраняются высокие риски пороков развития и внутриутробной гибели плода [1].
Еще одна причина необходимости применения контрацепции заключается в том, что в первые 2 года после завершения химиотерапии происходит наибольшее количество рецидивов заболевания. Кроме того, диагностические вмешательства (позитронная эмиссионная томография и компьютерная томография), которые проводятся наиболее интенсивно в первые два года после завершения химио-/лучевой терапии, характеризуются негативным влиянием на эмбрион. В течение 2 лет после химиотерапии можно использовать любой тип противозачаточного средства. Использование гормональных контрацептивных средств не влияет на частоту рецидивов ГЗН [18, 19]. Исключением является фолликулярная лимфома. Учитывая отсутствие информации о риске рецидива фолликулярной лимфомы, после благополучного завершения терапии прием КГК не рекомендован. Таким образом, международные руководства не ограничивают использование любого типа контрацепции во время или после ГЗН. Однако следует учитывать ряд особенностей, учитывающих стадию и клинические проявления заболевания.
Рекомендации Европейского общества по контрацепции
При выборе средства контрацепции следует принимать во внимание стадию и клинические проявления болезни.
Барьерные методы контрацепции могут использоваться без ограничений.
У пациенток с панцитопенией:
- применение КГК может быть лучшим выбором для снижения риска кровотечения, которое часто развивается на фоне использования ВМС, таблетированных форм или имплантов, содержащих только прогестагены;
- риск маточных кровотечений снижается при использовании ЛНГ-ВМС, однако риск инфицирования ограничивает ее использование;
- пациентки с панцитопенией имеют высокий риск инфицирования.
У пациенток с тромбофилией:
- КГК не рекомендованы женщинам с тромбофилией и гиперкоагуляцией.
При лимфоме Ходжкина и Беркитта возможны нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, поэтому не рекомендовано использовать пероральные формы введения гормональных контрацептивных средств. Необходимо учитывать высокий риск рака молочной железы после лучевой терапии на область грудной клетки (особенно при отягощенной наследственности).
При лимфоплазмоцитарной лимфоме (макроглобулинемии Вальденстрема) отмечается повышенный риск тромбоза. Следует избегать КГК.
Фолликулярная лимфома (неходжкинская лимфома) – это единственное ГЗН, частота которого увеличивается на фоне КГК. Назначение КГК противопоказаны.
Агрессивный NK-клеточный лейкоз характеризуется высокой пролиферацией NK-клеток, обычно диагностируется у подростков и молодых женщин. Анемия, тромбоцитопения, заболевание печени и внутрисосудистая диссеминированная коагулопатия – основные признаки заболевания. При данной форме лейкоза противопоказаны любые гормональные противозачаточные средства.
Эндокринные онкологические заболевания
Рак щитовидной железы
Рак щитовидной железы составляет лишь 1% среди всех солидных опухолей у взрослого населения. Дифференцированная карцинома щитовидной железы, диагностированная на ранней стадии, имеет хороший прогноз с высоким показателем выживаемости. Женщины страдают данным заболеванием в три раза чаще, чем мужчины. Высокая заболеваемость раком щитовидной железы у женщин предполагает вовлечение в патогенез половых гормонов. Терапия радиоактивным йодом негативно влияет на овариальный резерв и повышает риск развития рака молочных желез [20, 21].
Контрацепция и риск рака
Согласно результатам имеющихся проспективных исследований, гормональные контрацептивы и менопаузальная гормональная терапия не связаны с риском развития дифференцированной карциномы щитовидной железы [22, 23].
Рекомендации Европейского общества по контрацепции
Женщинам, перенесшим рак щитовидной железы, следует отдавать предпочтение негормональным противозачаточным средствам. Гормональную контрацепцию необходимо использовать с осторожностью.
Рак поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы встречается достаточно редко (2,1% от всех онкологических заболеваний). В связи с тем, что верификация заболевания приходится на возраст старше 45 лет, в литературе имеется мало информации о влиянии заболевания на фертильность и потребность в контрацепции. Химиотерапия, используемая для лечения заболевания, не оказывает значимого влияния на фертильность.
Контрацепция и риск рака
В исследованиях гормональная контрацепция не была связана с риском рака поджелудочной железы. Однако использование КГК более 10 лет приводило к небольшому увеличению риска заболеваемости (ОР=1,09, 95% ДИ 0,96–1,23). В метаанализе наблюдательных исследований Tang et al. были получены аналогичные результаты [24, 25].
Рекомендации Европейского общества по контрацепции
Вследствие высокого риска венозной тромбоэмболии при раке поджелудочной железы КГК противопоказаны. Остальные методы контрацепции могут использоваться без ограничений.
Карцинома надпочечников
Карцинома надпочечников – очень редкая опухоль, секретирующая стероиды (кортизол, альдостерон, тестостерон, эстрогены). Карцинома надпочечников может возникнуть как в детском возрасте, так и у взрослых. Средний возраст верификации опухоли – 46 лет [26]. Общая 5-летняя выживаемость составляет 38–46%. Из-за низкой частоты опухоли не существует единого мнения, касающегося использования противозачаточных средств у выживших.
Контрацепция при негинекологическом эндокринном раке (общие рекомендации)
Пациентам, благоприятно завершившим противоопухолевое лечение, не рекомендована беременность в течение первых 2 лет после химиотерапии из-за высокого уровня эмбриональной токсичности и риска рецидива/прогрессирования заболевания. Также в период интенсивного обследования с использованием методов визуальной диагностики с радионуклидами женщинам должны быть рекомендованы эффективные и безопасные методы контрацепции.
Необходимо помнить, что риски меняются в зависимости от стадии заболевания. Всемирная организация здравоохранения и Центры по контролю и профилактике болезней (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) не рекомендуют женщинам в активной стадии онкологического заболевания и в течение последующих 6 месяцев использовать КГК. Однако в руководстве CDC отмечено, что таблетированные формы экстренной контрацепции оказывают меньшее клиническое воздействие, чем контрацептивы, содержащие только прогестагены. В настоящее время не проведены исследования, устанавливающие, насколько часто их можно использовать [26].
Контрацептивы, содержащие только прогестагены, в целом не увеличивают риск венозных тромбоэмболических событий. Однако исследований с участием женщин с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний при применении только прогестагенных контрацептивов не проводилось. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона обладают мощным антигонадотропным эффектом, но широкий спектр нежелательных явлений ограничивает их широкое применение.
Ряд авторов считают, что необходимы долгосрочные исследования для определения безопасности использования ЛНГ-ВМС у выживших после гормонозависимого рака. Поэтому к ЛНГ-ВМС применяются критерии назначения гормональных имплантатов. Медьсодержащая ВМС (Cu-ВМС) является наиболее предпочтительным противозачаточным средством у онкологических больных. Cu-ВМС – это также самый безопасный и эффективный метод экстренной контрацепции [1].
Рекомендации Европейского общества по контрацепции
Cуществует мало исследований об использовании противозачаточных средств у лиц, переживших негинекологический эндокринный рак. Женщины нуждаются в информировании, а также в безопасных и эффективных методах контрацепции. Cu-ВМС – это самый безопасный и эффективный метод контрацепции, который может быть назначен, в том числе, для экстренной контрацепции.
Заключение
Пациенток с отягощенным онкологическим анамнезом необходимо информировать об уровне безопасности и эффективности того или иного метода контрацепции. Большинство экспертов придерживаются мнения, что негормональные методы контрацепции должны быть в приоритете. Однако экстренная контрацепция разрешена в любом случае.
