Железодефицитная анемия (ЖДА) составляет 90 % всех анемий детского возраста [1]. Существует два пика распространенности дефицита железа (ДЖ) у детей: в раннем возрасте (особенно до года) и в пубертатном периоде. Эти пики совпадают с пиками интенсивного увеличения массы тела, роста детей и подростков, описанными J. Tanner и соавт. [2] еще в 1966 г. Причины развития ДЖ в эти возрастные периоды несколько различны.
Снабжение плода железом имеет ряд особенностей. Оно поступает из организма матери с помощью транспортного белка – трансферрина. Железо активно переносится через плаценту против градиента концентрации. Уровень ферритина в крови плода всегда выше, чем в крови матери. Плод может получать нормальное количество железа даже в случае дефицита его у матери. Существуют факторы, способные нарушать транспорт железа от матери к плоду: артериальная гипертензия у матери, плацентарная недостаточность, сахарный диабет у матери, хроническая гипоксия плода. Активность плацентарного транспорта железа определяется запасами его не у матери, а у плода. Таким образом, железо поступает к плоду внутриутробно, и этих запасов хватает на 4 месяца жизни ребенка после рождения [3].
После рождения ребенка происходят значимые для эритропоэза процессы: переход от синтеза фетального гемоглобина (HbF) к синтезу HbA, окончательно завершающийся к 6-му месяцу; лизис эритроцитов, приводящий к укорочению срока их жизни; увеличение объема циркулирующей крови в связи с интенсивным ростом ребенка до года. В результате этих процессов у ребенка после рождения обязательно происходит снижение концентрации Hb. У детей, рожденных доношенными, снижение концентрации Hb выявляется с 6–8-недельного возраста и достигает уровня 100–110 г/л. Это явление наблюдается среди большинства детей в популяции и получило название физиологической анемии.
У детей, рожденных недоношенными, снижение концентрации Hb возникает раньше – начиная с 4–5-й недели жизни, при этом уровень Hb достигает 60–80 г/л. Это состояние получило название ранней анемии недоношенных. Основными механизмами ее развития кроме указанных выше служат неадекватная продукция эритропоэтина, задержка эритропоэза на фоне увеличивающегося объема циркулирующей крови и возможные ятрогенные воздействия, связанные с частым забором венозной крови для анализов. Показано, что время возникновения анемии, связанной с ДЖ, у детей после рождения зависит от доношенности или недоношенности ребенка и массы его тела при рождении (табл. 1).
Группы риска развития ДЖ у детей до года наиболее полно описаны в рекомендациях по профилактике и лечению ДЖ в США [4], согласно которым наибольшему риску развития дефицита подвержены:
- недоношенные дети;
- дети с низкой массой тела при рождении;
- дети из многоплодной беременности;
- дети, не получающие грудного вскармливания или молочных смесей, обогащенных железом;
- дети из социально неблагополучных семей.
Проблема ДЖ – это прежде всего проблема питания, поэтому первичная профилактика ЖДА – это адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте. Ежедневная потребность взрослого в железе составляет около 1–2, ребенка – 0,5–1,2 мг. Обычная диета обеспечивает поступление от 5 до 15 мг элементарного железа в день. В желудочно-кишечном тракте (двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки) всасывается лишь 10–15 % железа, содержащегося в пище.
Основным пищевым источником железа являются продукты животного происхождения, содержащие гемовое железо. Наибольшее его количество содержится в говядине, баранине, печени, меньше – в рыбе, курином мясе, твороге. Важным является не то, сколько железа содержится в продукте, а какова его биодоступность. По сравнению с животными продуктами негемовое железо, содержащееся в растительной пище (овощи, фрукты, злаки), имеет сниженную биодоступность, что означает его более низкую всасываемость. Кроме того, всасывание железа определяется рядом факторов: витамин С усиливает его, а такие вещества, как таниновая кислота, входящая в состав чая, или фитаты, встречающиеся в некоторых продуктах, могут существенно угнетать. При ЖДА всасывание железа в двенадцатиперстной кишке резко возрастает, что связано с подавлением синтеза гепцидина.
В настоящее время для профилактики ДЖ в большинстве стран мира приняты соответствующие рекомендации. В основном они касаются детей раннего возраста, беременных и кормящих женщин, а также женщин репродуктивного возраста. Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) в 2010 г. пересмотрела рекомендации по профилактике ЖДА у детей первого года жизни и детей раннего возраста (1–3 года).
Основные положения этих рекомендаций сводятся к следующему [3]:
- доношенные здоровые дети имеют достаточные запасы железа в первые 4 месяца жизни. В связи с небольшим содержанием железа в грудном молоке детям, находящимся на грудном вскармливании, показано дополнительное назначение железа (1 мг на 1 кг массы тела в сутки) начиная с 4-месячного возраста и до введения прикорма (например, каши, обогащенной железом);
- доношенные дети, находящиеся на смешанном вскармливании (грудное молоко составляет более половины рациона), должны дополнительно получать 1 мг железа на 1 кг массы тела в сутки начиная с 4-месячного возраста и до ведения прикорма;
- дети, находящиеся на искусственном вскармливании и получающие молочные смеси, обогащенные железом, получают достаточное количество железа из молочных смесей или прикорма. Цельное коровье молоко не следует назначать детям до 12 месяцев;
- дети в возрасте 6–12 месяцев должны получать 11 мг железа в сутки. В качестве блюд прикорма следует назначать красное мясо и овощи с высоким содержанием железа.
В случае недостаточного поступления железа с молочными смесями или прикормом следует дополнительно назначать его в виде капель или сиропа; дети в возрасте 1–3 лет должны получать 7 мг железа в сутки, лучше в виде пищи, содержащей достаточное количество красного мяса, овощей с высоким содержанием железа и фруктов с большим содержанием витамина С, который усиливает всасывание железа. Также возможно дополнительное назначение жидких форм препаратов железа или поливитаминов; все дети, родившиеся недоношенными, должны получать по крайней мере 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки до 12-месячного возраста, что соответствует содержанию железа в обогащенных им молочных смесях. Дети, родившиеся недоношенными, находящиеся на грудном вскармливании, должны получать 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки начиная с 1 месяца жизни и до перехода на искусственное вскармливание молочными смесями, обогащенными железом, или до введения прикорма, обеспечивающего поступление 2 мг железа на 1 кг массы тела в сутки.
Последствиями ДЖ в раннем детстве могут быть отставание в психомоторном развитии [5–9] и повышенная восприимчивость к инфекциям. Эти последствия сохраняются в дальнейшей жизни в виде нарушений когнитивных функций, плохой успеваемости в школе, проблем с поведением в более старшем возрасте [5–9].
Причины снижения концентрации Hb у подростков: особенности питания (вегетарианство), нарушения менструальной функции у девушек, занятия тяжелыми видами спорта (анемия атлетов).
«Золотым» стандартом лечения ЖДА многие годы считался сульфат железа. Невысокая стоимость, простота получения, высокая эффективность в лечении ЖДА, определяемая высокой всасываемостью по сравнению с другими солями железа (глюконатом, хлоридом и фумаратом), привели к тому, что препараты на основе сульфата железа преобладали на рынке. На сегодняшний день в распоряжении врача имеется множество пероральных солевых препаратов двухвалентного железа: сульфат железа (Актиферрин, Гемофер пролонгатум, Сорбифер Дурулес, Тардиферон, Ферроплекс, Ферроградумет, Ферро-Фольгамма); глюконат железа (Тотема, Апо-Ферроглюконат); хлорид железа (Гемофер); фумарат железа (Ферретаб комп., Железа фумарат 200, Ферронат) и др. [10, 11].
В лечении ЖДА могут возникать следующие проблемы, связанные с применением солевых препаратов железа [12, 13]:
- возможность передозировки, интоксикации и даже отравлений вследствие малого размера молекулы, пассивного, неконтролируемого всасывания и возможности достижения опасных концентраций в организме;
- взаимодействие с пищей и другими препаратами, если они применяются больным;
- выраженный металлический привкус, окрашивание эмали зубов и десен (иногда стойкое);
- частый отказ пациентов от лечения (до 30–35 % от начавших терапию), особенно детей и беременных женщин.
Многие проблемы, связанные с применением солевых препаратов железа, удалось решить благодаря созданию препаратов железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса (ГПК).
Основные свойства и преимущества этих препаратов [13, 14]:
- высокая эффективность;
- безопасность, крайне низкий риск передозировки, интоксикации и отравлений;
- редкие случаи потемнения десен и зубов;
- отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания;
- приятный вкус и отсутствие металлического привкуса;
- отличная переносимость, которая определяет регулярность лечения;
- антиоксидантные свойства.
Еще одна важная особенность современных препаратов железа на основе ГПК состоит в том, что разработаны лекарственные формы для всех возрастных групп (капли, сироп, таблетки), что обеспечивает гибкость дозирования и удобство применения. Врачи должны знать о существующей международной тенденции смены солевых препаратов железа на препараты железа на основе ГПК. Современные пероральные препараты трехвалентного железа на основе ГПК (Мальтофер, Мальтофер Фол, Феррум Лек) хорошо известны в нашей стране уже много лет. В последнее время значительно повысилось внимание врачей-педиатров к жидким формам препаратов железа (капли, сироп).
Возрастные терапевтические дозы солевых препаратов железа и препаратов железа на основе ГПК представлены в табл. 2.
Обязателен контроль переносимости препаратов железа и эффективности лечения ЖДА. Существует несколько критериев эффективности проводимой терапии ЖДА:
- повышение количества ретикулоцитов на 2–3 % по отношению к исходному на 7–10-й день от начала лечения препаратами железа (ретикулоцитарная реакция);
- повышение концентрации Hb (на 10 г/л) и гематокрита на 3 % к концу 4-й недели лечения [4];
- исчезновение клинических проявлений заболевания через 1–3 месяца от начала лечения;
- преодоление тканевой сидеропении через 3–6 месяцев от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что может быть доказано по нормализации концентрации сывороточного ферритина.
Причины неэффективного лечения ЖДА:
- неправильно установленный диагноз ЖДА;
- неадекватная дозировка препарата железа;
- нарушение длительности лечения ЖДА;
- невыполнение курса лечения ЖДА родителями пациента;
- проблемы с всасываемостью препаратов у больного;
- непереносимость назначенного препарата железа больным;
- железорефрактерная ЖДА (iron refractory iron deficiency anemia − IRIDA).
IRIDA как возможную причину неэффективности проводимой терапии следует предполагать при исключении всех указанных выше причин. Отсутствие ответа на лечение препаратами железа при IRIDA обусловлено наличием различных мутаций в гене ТМРRSS6 [16]. Для IRIDA характерны отсутствие ответа на терапию пероральными препаратами железа, частичный ответ на лечение парентеральными препаратами железа, хроническое течение заболевания и наличие семейных случаев. Предполагают, что обнаруженные мутации в гене ТМРRSS6 приводят к избыточному синтезу гепцидина – белка, который регулирует в организме 2 важных процесса: всасывание железа в двенадцатиперстной кишке и высвобождение его из макрофагов в процессе реутилизации [16, 17]. Распространенность IRIDA пока не известна, методы эффективного лечения не разработаны. Почти ежегодно описывают новые мутации, характерные для IRIDA [17].
Решение проблемы ДЖ основано на двух принципах – первичной и вторичной профилактике [4]. Внедрение в практику этих принципов привело к снижению распространенности ДЖ среди населения США до 1–2 %. Первичная профилактика ДЖ подразумевает правильное, полноценное питание, вторичная профилактика – активное выявление ДЖ и ЖДА в процессе диспансеризации, медицинских осмотров, при каждом посещении врача.
