Крестцово-копчиковая тератома (ККТ) является одной из наиболее распространенных герминогенных опухолей, частота распространенности которых составляет 1 случай на 10 000–35 000 живорождений с преобладанием среди женского пола (3:1) [1, 2]. Доказано, что наличие ККТ у плода осложняет течение антенатального и постнатального периодов [3]; при этом прогнозирование перинатальных исходов данной патологии остается нерешенной проблемой.
Ранняя диагностика ККТ, регулярное динамическое ультразвуковое наблюдение, выявление факторов, потенциально влияющих на перинатальные исходы, позволяют своевременно определить тактику ведения беременности: прервать беременность или ее пролонгировать, а в случае пролонгирования беременности определить целесообразность проведения фетальной хирургии и методику ее проведения.
В более ранних публикациях мы приводили варианты фетальной хирургии, используемые при ККТ в мировой практике [4–8]:
1) открытая хирургия плода;
2) чрескожные минимально инвазивные процедуры, деваскуляризирующие ККТ: лазерная коагуляция, термокоагуляция, эмболизация (спирт) сосудов, питающих ККТ.
Перспективным направлением является использование открытой хирургии плода, при которой выживаемость выше, чем при использовании чрескожных минимально инвазивных процедур, и составляет около 55% [5]. Данный метод имеет более радикальный характер хирургического вмешательства, меньшую частоту возможных осложнений (реканализация коагулированных сосудов, агрессивный рост коллатеральных сосудов, кровоизлияние в опухоль, разрыв опухоли, распад опухоли), возникающих при использовании деваскуляризирующих ККТ методик.
Целью данного исследования являлась оценка исходов ККТ, определение и анализ основных факторов, влияющих на перинатальные исходы.
Материалы и методы
Исследование проводили на базе акушерских и неонатальных отделений ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (далее – Центр).
В исследование включили 59 беременных женщин с ККТ у плода, обратившихся на перинатальный консилиум Центра с января 2018 г. по ноябрь 2022 г.
Первичной конечной точкой данного исследования являлось изучение перинатальных исходов при антенатально диагностированной ККТ плода: частота антенатальной и постнатальной потери беременности, выживаемости при данном пороке развития. Вторичной конечной точкой являлась оценка антенатальных факторов, потенциально влияющих на перинатальные исходы.
Всем пациенткам были проведены экспертное ультразвуковое исследование (УЗИ) плода на аппарате VOLUSON E8 GE и эхокардиография (ЭхоКГ) плода.
Были проанализированы следующие данные: срок беременности при выявлении ККТ у плода, размеры ККТ, структура и степень ее васкуляризации, локализация по классификации Altman, соотношение объема опухоли к массе плода (Vопухоли/mплода) при обращении в Центр до 24-й недели беременности, наличие признаков неиммунной водянки плода (НИВП), кардиомегалии и многоводия, пол плода, а также исходы беременности.
При проведении УЗИ определяли структуру ККТ и в зависимости от соотношения кистозного и солидного компонентов выделяли 4 варианта (рис. 1) [9]:
- кистозная ККТ – более 90% опухоли представлено кистами;
- преимущественно кистозная ККТ – 50–90% опухоли представлено кистами;
- преимущественно солидная ККТ – 50–90% опухоли представлено солидным компонентом;
- солидная ККТ – более 90% опухоли представлено солидным компонентом.
Степень васкуляризации опухоли оценивалась по данным цветового допплеровского картирования и определялась как минимальная, умеренная и выраженная.
Для описания локализации и степени распространения опухоли использовали классификацию Altman [10]:
- I тип – внешняя, без пресакрального компонента;
- II тип – внешний компонент преобладает над внутренним;
- III тип – внутренний компонент преобладает над внешним;
- IV тип – полностью внутренняя, без внешнего компонента.
Показатель Vопухоли/mплода>0,12, по мнению некоторых авторов, является фактором риска неблагоприятного исхода при ККТ [11]. Для вычисления показателя Vопухоли/mплода объем опухоли определяли перемножением трех наибольших размеров опухоли во фронтальной, сагиттальной и вертикальной проекциях и умножали данное значение на 0,52. Вес плода вычисляли по формуле Hadlock [12]. Показатель Vопухоли/mплода рассчитывали в тех случаях, когда срок беременности на момент обращения в Центр был менее 24 недель (оптимальный срок беременности для вычисления данного показателя) [13].
Для морфологической оценки ККТ после ее удаления используется следующая классификация [14].
I. Доброкачественные тератомы.
А. Зрелые:
- степень 0 (содержит только зрелые ткани);
- степень 1 (очаги незрелых тканей занимают менее 10% объема).
Б. Незрелые:
- степень 2 (незрелые ткани занимают от 10 до 50% объема);
- степень 3 (незрелые ткани занимают более 50% объема).
II. Злокачественные тератомы.
А. С наличием участков герминоклеточных опухолей (опухоли желточного мешка, эмбрионального рака, герминомы, хориокарциномы).
Б. С наличием участков злокачественных опухолей (рака, саркомы).
В. Незрелая тератома злокачественная (незрелая тератома со степенью 3 и наличием метастазов).
Исходы беременности анализировались по сроку гестации на момент завершения беременности и методу родоразрешения. В случае живорождения были проведены анализ массо-ростовых показателей новорожденных, оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
В заключительной части исследования были проанализированы пренатальные факторы, которые, согласно данным литературы, могут рассматриваться как предикторы исходов заболевания.
Статистический анализ
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программы StatTech v3.0.5 (Россия). Изначально при анализе данных в группах сравнения определяли вид распределения данных (тест Колмогорова–Смирнова). Для описания количественных данных оценивались медианы и интерквартильный размах (Ме (Q1–Q3)). Для оценки количественных различий в группах использовались методы непараметрической статистики (U-критерий Манна–Уитни). Статистическую значимость различий между двумя величинами оценивали по значению p-value. При величине p-value ≤0,05 отличие принимали за статистически значимое.
Результаты и обсуждение
За 5-летний период, с 2018 по 2022 гг., на перинатальный консилиум Центра обратились 63 беременные с врожденным пороком развития у плода – ККТ. Распределение случаев по годам представлено на рисунке 2.
В исследование не вошли 4 беременных: в 3 случаях беременность прогрессирует, женщины находятся под наблюдением акушера-гинеколога, в 1 случае исход беременности неизвестен в связи с отсутствием связи с пациенткой.
На рисунке 3 представлены исходы пренатально диагностированных ККТ.
В 10 случаях беременность была терминирована: в 4 случаях – в связи с неразвивающейся беременностью, в 6 случаях – по желанию пациенток в связи с неблагоприятным прогнозом, из них до 22-й недели беременности – в 4 случаях, после 22-й недели беременности (фетоцид) – в 2 случаях.
В 49 случаях произошли роды: в 11 случаях роды были индуцированными в связи с антенатальной гибелью плода, в 38 случаях были рождены живые дети. Как правило, ККТ у плода диагностируется во время проведения 2-го пренатального скрининга; согласно нашим данным, медиана срока беременности при выявлении ККТ составила 19 (12–37) недель. В таблице 1 представлено распределение выявляемости ККТ плода по срокам беременности.
Отмечалось преобладание плодов женского пола (n=46) над мужским (n=13), соотношение составило 3,5:1.
В таблице 2 представлены данные УЗИ – характеристики ККТ и возможные осложнения со стороны плода.
По результатам исследования, наиболее часто встречающимся типом ККТ по классификации Altman являлся II тип (преимущественно наружного расположения) – в 56,9% случаев, наиболее редко встречался III тип (преимущественного внутреннего расположения) – в 10,3% случаев. Срок беременности при выявлении ККТ, в зависимости от типа расположения, не имел статистически значимых различий (p=0,061, используемый метод: критерий Краскела–Уоллиса); однако при IV типе (тазовое расположение), как видно на рисунке 4, ККТ диагностировалась позже – медиана срока беременности составляла 25 недель, что согласуется с ранее опубликованными данными. Известно, что внутренний тип ККТ является наиболее сложной локализацией для диагностики: на фоне акустической тени от тазовых костей четкая визуализация по данным УЗИ, особенно на ранних сроках беременности, может быть затруднительна.
ККТ кистозного строения (рис. 5а) и преимущественно кистозного (рис. 5b) встречались почти с равной частотой – 15,3 и 18,6% случаев соответственно. Наиболее часто ККТ были представлены преимущественно солидным компонентом (рис. 5с) – 54,2%, в то время как ККТ с солидным строением (рис. 5d) встречались наиболее редко и составили 11,9% случаев. На рисунке 5 представлены примеры ККТ различных типов строения.
Известно, что чем больше солидного компонента в структуре опухоли, тем более выражена ее васкуляризация, что подтверждается полученными нами данными (табл. 3). Наибольшая васкуляризация наблюдалась в ККТ солидного строения – 7/7 (100%), наименьшая – в ККТ кистозного строения – 9/9 (100%).
В ряде случаев течение беременности характеризовалось развитием неблагоприятных осложнений (табл. 4): НИВП была выявлена в 8 (13,6%) случаях, кардиомегалия – в 16 (27,6%) случаях (по данным ЭхоКГ), многоводие осложняло течение 23 (39%) случаев беременности.
Необходимо отметить, что в 6 случаях были предприняты попытки улучшения перинатальных исходов путем проведения интерстициальной лазерной коагуляция сосудов, питающих ККТ плода. Исходы данных беременностей оказались неблагоприятными – в 4 случаях произошла антенатальная гибель плода, в 2 – неразвивающаяся беременность.
В 38 (64,4%) случаях произошли роды живым плодом: в основном родоразрешение проводилось путем операции кесарева сечения – в 29 (76,3%) случаях, в 9 (23,7%) случаях – через естественные родовые пути (при размерах ККТ менее 5 см) (табл. 4).
Вызывает интерес то, что срок родоразрешения имел статистически значимые различия (р=0,002) в зависимости от метода родоразрешения (рис. 6): так, медиана срока беременности при родах через естественные родовые пути была выше, чем при родоразрешении путем операции кесарева сечения, – 39 (38; 39) недель против 37 (35; 38) недель соответственно (используемый метод: критерий Краскела–Уоллиса).
Наличие у плода наружного компонента ККТ более 5 см является показанием для оперативного родоразрешения. При этом, как видно из таблицы 4, оперативное родоразрешение проводилось чаще всего в экстренном порядке (58,6%), показаниями для которого в большинстве случаев являлись начало родовой деятельности и преждевременное излитие околоплодных вод – в 58,8% (10/17) случаев. Такая высокая частота спонтанной родовой деятельности и преждевременного излития околоплодных вод у данных пациенток, возможно, обусловлена крупными размерами ККТ, а также высокой частотой сопутствующего многоводия, что приводит к чрезмерному растяжению миометрия. Так, многоводие встречалось в 22,2% (2/9) случаев при родах через естественные родовые пути; тогда как почти каждый второй случай оперативного родоразрешения сопровождался наличием многоводия – 48,3% (14/29) случаев.
Характеристика новорожденных, несмотря на разницу в гестационном возрасте при родоразрешении, не имела статистически значимых различий; однако разброс в значениях массо-ростовых показателей и состоянии новорожденных, родившихся посредством кесарева сечения, был выше (табл. 5).
В 1 случае ребенок после рождения в стабильном состоянии был переведен в другой профильный стационар. В 35 случаях после рождения было проведено оперативное удаление ККТ, 2 ребенка умерли в послеоперационном периоде. Один ребенок умер на 1-е сутки жизни, оперативное вмешательство не проводилось в связи с тяжелым нестабильным состоянием новорожденного.
Данные о результатах гистологического исследования ККТ были доступны в 39 случаях: ККТ в основном имели доброкачественный характер – в 32 случаях, в то время как злокачественный характер ККТ был получен в 7 случаях. Так, исходы при злокачественном характере ККТ имели следующую структуру: в 4 случаях были рождены дети, в 2 случаях было прерывание беременности по желанию семьи, и в 1 случае произошла антенатальная гибель плода.
В литературе приведены пренатальные ультразвуковые факторы, наличие которых у плода при естественном течении беременности повышает вероятность неблагоприятного исхода [5, 15]. Некоторые авторы рекомендуют в этих случаях рассматривать вопрос проведения фетальных хирургических вмешательств для повышения вероятности благоприятного исхода [16]. С целью оценки факторов, потенциально влияющих на перинатальный исход, все случаи (за исключением случаев прерывания беременности по желанию пациенток (n=6)) были разделены на 2 группы. В I группу (n=19) вошли случаи с неблагоприятными перинатальными исходами (неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, неонатальная смерть), во II группу (n=34) – случаи с благоприятными исходами (выписались домой живыми). Несмотря на то что показатель общей выживаемости составил 64,1%, необходимо отметить, что каждая третья беременность с ККТ плода имела неблагоприятный исход.
Согласно полученным данным, к неблагоприятным пренатальным факторам риска относятся: солидная структура ККТ (р<0,001), выраженная васкуляризация опухоли (р<0,001), что приводит в большинстве случаев к развитию НИВП (р<0,001), кардиомегалии (р<0,003) (табл. 6).
Не было выявлено разницы в частоте встречаемости многоводия (р=0,518), которое осложняло течение почти каждого второго (47,4%) и каждого третьего случая (38,2%) в группах соответственно. Распределение в группах по полу также не имело различий – соотношение мужского пола к женскому в группе неблагоприятного исхода составило 1:2,8 (5 плодов мужского пола против 14 женского пола), а в группе благоприятного исхода – 1:5,8 (5 плодов мужского пола против 29 женского пола (р=0,465)).
Срок беременности при выявлении ККТ в группах сравнения имел статистически значимую разницу; так, в группе неблагоприятного исхода отмечалось более раннее выявление ККТ по данным УЗИ – 18 (15–20) недель против 20 (19–25) недель в группе благоприятного исхода (р=0,014).
Показатель Vопухоли/mплода был проанализирован только у тех беременных, которые обратились в Центр на УЗИ плода при сроке беременности менее 24-й недели (n=33). Было выявлено, что Vопухоли/mплода>0,12 более чем в 3 раза чаще встречался в группе неблагоприятного исхода – 76,9% против 21,4% (табл. 7).
Относительный риск (ОР) показателя Vопухоли/mплода <0,12 в группе благоприятного исхода был выше в 3,59 раза по сравнению с группой неблагоприятного исхода, различия ОР были статистически значимыми (95% ДИ 1,990–75,060).
Заключение
Таким образом, раннее выявление ККТ, наличие ее солидной структуры, обильной васкуляризации, Vопухоли/mплода>0,12 до 24-й недели беременности могут быть рассмотрены как предикторы неблагоприятного исхода.
Выявление ККТ после 20-й недели беременности, кистозная ее структура, невыраженная васкуляризация опухоли позволят пролонгировать беременность и рассчитывать на благоприятный исход.
Неудачи фетальной хирургии в настоящее время не должны останавливать развитие медицины в этом направлении и могут быть связаны с проведением ее в исходно трудной группе. Необходимо накапливать опыт и анализировать исходы не только беременности, но и отдаленные показатели развития новорожденных при применении фетальной хирургии в разных категориях ККТ для выявления узкой ниши, где необходима фетальная хирургия.
Наш опыт показал, что использование чрескожных минимально инвазивных процедур, деваскуляризирующих ККТ, может характеризоваться непредсказуемым течением и приводить к агрессивному ответу со стороны опухоли (реканализации коагулированных сосудов, быстрому росту коллатеральных сосудов), что, в свою очередь, диктует необходимость дифференцированного подхода к выбору методики фетальной хирургии и внедрению открытых методов лечения.
