Хроническая болезнь почек (ХБП) является глобальной социально-экономической проблемой. По данным различных эпидемиологических исследований, ХБП затрагивает от 7,5 до 15% общей мировой популяции [1, 2]. Широкое распространение ХБП сопровождается возрастающим влиянием на заболеваемость и смертность. По прогнозам исследователей, ХБП, занимавшая 16-е место среди 250 основных причин смерти в 2016 г., переместится на 5-е к 2040 г. [3]. По результатам эпидемиологических исследований, в РФ снижение функции почек отмечается у 8–9% пациентов, обратившихся к врачу по любому поводу; при наличии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) частота возрастает до 26%, признаки ХБП отмечаются более чем у трети пациентов с хронической сердечной недостаточностью [4, 5, 49]. В российских учреждениях первичной медико-санитарной помощи диагноз больным ХБП чаще ставится уже на 3-й стадии и позже, поражение почек часто ассоциируется с неконтролируемой артериальной гипертензией, диабетом, ожирением, пожилым возрастом, ССЗ [49].
ХБП является неуклонно прогрессирующим заболеванием, вызывающим различные системные осложнения, ухудшающие состояние, качество жизни и прогноз пациентов.
Расходы здравоохранения на лечение пациентов с ХБП составляют значимую долю в бюджете медицинской помощи, сравнимую с расходами на онкологические и эндокринные заболевания [50].
Одной из основных проблем пациентов, особенно на поздних стадиях ХБП [3–5], наряду с ренальной анемией и минеральнокостными нарушениями (МКН-ХБП) являются нарушения нутритивного статуса (НС), чаще синдром недостаточности питания, иначе называемый белково-энергетической недостаточностью (БЭН). Термины «нутриционный/нутритивной статус», «белково-энергетический», «пищевой», «алиментарный», «трофологический статус» являются синонимами. Мы предпочитаем использовать термин НС, который наиболее полно соответствует принятой международной терминологии [6]. Согласно определению ВОЗ, НС – это комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой масс тела пациента. В 1983 г. ВОЗ был также предложен термин «истощение» («wasting»), который означал потерю более 10% массы тела в условиях отсутствия онкологического, активного инфекционного заболевания или хронической диареи. Таким образом, истощение, или «мальнутриция/мальнутришн» (malnutrition), связано прежде всего и более всего с недостаточностью питания. Довольно часто при БЭН отмечают саркопению – атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, приводящее к постепенной потере мышечной массы и силы.
Международное общество питания и метаболизма при заболеваниях почек (ISRNM – International Society of Renal Nutrition and Metabolism), изучающее специфические проблемы питания почечных больных, в 2008 г. сформулировало в качестве критериев для диагностики БЭН [8] наличие у пациента не менее 3 из следующих признаков:
1) сниженный уровень преальбумина (транстиретина), альбумина или холестерина;
2) сниженная масса тела (ИМТ<19, или непроизвольная потеря массы тела, или сниженная жировая масса тела (ЖМТ);
3) сниженная мышечная масса тела (ММТ; уменьшение окружности середины плеча, низкий уровень креатинина или анамнестические сведения о недавней потере мышечной массы);
4) непроизвольное низкое потребление белка и калорий;
БЭН является одним из неблагоприятных прогностических факторов заболеваемости и смертности, прежде всего среди больных, находящихся на программном гемодиализе (ПГД), и способствует увеличению риска общей летальности на 27%. При этом снижаются функции иммунной, кроветворной и других систем организма, ухудшается качество жизни, уровень социально-медицинской реабилитации, увеличивается частота и длительность госпитализаций.
В 2008 г. Общество по изучению кахексии, саркопении и процессов истощения (Society on Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disorders) дало также определение кахексии для всех заболеваний, согласно которому кахексией называется комплексный метаболический синдром, связанный с основным заболеванием и характеризующийся потерей мышечной ткани с потерей или без потери жировой ткани [7]. В то же время ISRNM опубликовало свою трактовку кахексии при ХБП, предложив считать ее конечной стадией БЭН [8]. Этот термин прижился, но не стал общепринятым: в части статей, посвященных БЭН, по-прежнему фигурируют различные определения одного и того же процесса: ренальная кахексия, ренальное истощение, мальнутриция/мальнутришн. Такое разночтение влияет на статистические показатели распространенности и тяжести БЭН в популяции ХБП. И хотя в различных исследованиях наличие БЭН при ХБП варьирует у от 20 до 75% пациентов [9], распространенность БЭН при ХБП высока, и решению проблемы БЭН следует уделять серьезное внимание.
Наиболее часто отмечают наличие легкой и среднетяжелой степеней и гораздо реже (до 10%) – тяжелой степени [10]. Во многих случаях нарушения НС выявляются уже на додиализных стадиях ХБП, особенно в тех случаях, когда почечное заболевание связано с дополнительным нарушением метаболизма (наличием сахарного диабета – СД, подагры, нефротического синдрома), но чаще причиной становится сама уремическая интоксикация, длительно несбалансированный по белку и калориям пищевой рацион и катаболическое действие лекарственных препаратов (например, глюкокортикостероидов или иммуносупрессантов).
К основным причинам развития БЭН можно отнести три группы факторов, приводящих к следующим состояниям [8]:
1) нерегулируемое уменьшение поступления белка в организм;
2) повышение катаболизма белка,
3) повышенные потери белка и аминокислот организмом.
При ХБП нарушения НС и развитие истощения связаны не только и не столько со снижением потребления нутриентов (вследствие анорексии, например), но прежде всего с нарушением гомеостаза и метаболических процессов белкового и энергетического балансов.
Тем не менее, анорексия больных ХБП является одной из существенных причин БЭН из-за спонтанного уменьшения потребления белка. У пациентов на поздних стадиях ХБП существует ряд факторов, приводящих к снижению аппетита: уремическая интоксикация, повышенные уровни цитокинов и хемокинов, возможная неадекватная доза ГД. Не исключается и психологический аспект формирования анорексии. Значительное влияние на белковый обмен оказывает качественный и количественный характер потребления основных нутриентов, т.к. дефицит хотя бы одной незаменимой аминокислоты может нарушить синтез белка в организме. Однако даже в случае достаточного поступления заменимых и незаменимых аминокислот возможно развитие БЭН, если всасывание их замедлено или происходит протеолиз под воздействием измененной кишечной микрофлоры. Так, уремическая интоксикация приводит к поражению слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ухудшая усвояемость основных нутриентов, а диабетический гастропарез и энтеропатии усугубляют расстройства функций пищеварения. В результате происходит спонтанное уменьшение потребления белка, и следовательно, возможна компенсация недополученной энергии за счет распада собственных (прежде всего мышечных) белков. Достаточное потребление энергии за счет жиров и углеводов в рационе питания уменьшает необходимость распада белка для энергетического обеспечения организма, а низкокалорийное питание, напротив, способствует повышению окисления аминокислот, деградации белка и замедлению его синтеза. При этом повышение потребления белковой пищи приводит пациентов в условиях ХБП к повышению кислотной нагрузки и метаболическому ацидозу, что также снижает синтез аминокислот и увеличивает их декарбоксилирование в мышцах, замедляет синтез альбумина с развитием гипоальбуминемии [11]. Избыток белка в пищевом рационе способствует уремической интоксикации, фильтрационной нагрузке нефронов и тем самым – прогрессированию ХБП.
Следует учитывать также фактор старения популяции пациентов, в т.ч. на ЗПТ: по данным DOPPS, в США возраст 48% пациентов на ПГД в 2021 г. составлял 55–74 года, у 20%>75 лет. Как известно, с возрастом развивается физиологическое снижение потребления пищи, что получило название «анорексия старения» [12]. Стоматологические заболевания, использование зубных протезов, склонность к гипосаливации обусловливают тенденцию к употреблению пищи, богатой углеводами, требующей меньших усилий при пережевывании, чем белковая пища. Процесс метаболизма белков в ЖКТ пожилого человека замедляется и становится неполноценным из-за инволютивного снижения секреторной активности и содержания протеолитических ферментов, развития гипоили ахлоргидрии, уменьшения числа функционирующих энтероцитов. Таким образом, бóльшая часть популяции диализных пациентов суммируют факторы риска развития БЭН, относящиеся к уремии и пожилому возрасту.
Снижение синтеза протеинов влечет за собой эндокринные нарушения: уменьшается активность анаболических гормонов (инсулин, соматотропин, инсулиноподобный фактор роста-1), увеличивается продукция катаболических гормонов (глюкагон, паратиреоидный гормон) [13, 14]. Эти процессы способствуют высвобождению из жировой ткани свободных жирных кислот, из мышц – аминокислот. За счет окисления аминокислот и глюконеогенеза происходит образование энергии, в результате чего снижается синтез белка, уменьшается мышечная масса. Гормональный дисбаланс ведет к развитию синдрома гиперкатаболизма, проявлениями которого являются повышенный распад белков и истощение энергетического депо организма. Развитие метаболического ацидоза и хронического воспаления дополнительно способствует катаболизму, следствием которого является развитие саркопении. При этом индекс массы тела (ИМТ) может оставаться в пределах нормальных значений за счет абдоминального ожирения [15]. Практически у каждого третьего пациента на ПГД имеются проявления саркопении и/ или диапении [16]. Мета-анализ 30 исследований, посвященных теме саркопении, опубликованный в 2022 г., подтвердил ее распространенность среди пациентов на диализной стадии ХБП от 26 до 35% (в среднем 28%) [17]. Саркопения и диапения являются независимыми факторами риска развития ССЗ – основной причины летальности пациентов с ХБП.
Весомый вклад в развитие БЭН у диализных пациентов дополнительно вносит непосредственно процедура гемодиализа. Регулярная потеря белка и аминокислот в диализат (до 6–8 г за сеанс) способствует появлению гипопротеинемии и нарушению аминокислотного профиля. Также с диализным раствором происходит потеря глюкозы, водорастворимых витаминов и микроэлементов. Потери увеличиваются, когда применяют диализаторы с мембранами, обладающими низкой биосовместимостью, что способствует активации воспаления и усилению катаболизма белков организма [17].
Как правило, у пациентов с терминальной ХБП после начала ЗПТ на фоне снижения уремической интоксикации и расширения диеты, НС может несколько улучшаться, особенно в тех случаях, когда пациент поступает на ПГД экстренно, без предшествовавшего наблюдения нефролога, с признаками истощения в НС. Однако в дальнейшем по мере возрастания продолжительности пребывания на ПГД зачастую отмечено его повторное ухудшение. Таким образом, без специального лечения, направленного на коррекцию статуса питания, распространенность и тяжесть БЭН возрастают параллельно с прогрессированием ХБП и длительностью ЗПТ.
Изучение БЭН и разработка методов нутритивной поддержки (НП) при различных заболеваниях ведется уже несколько десятилетий. Но если в отношении многих патологий принципы нутритивной терапии (НТ) переведены из теоретических и исследовательских разработок в практическое русло (особенно для пациентов отделений реанимационной и интенсивной терапии), то в нефрологии специализированная нутритивная поддержка стала внедряться в рутинную практику относительно недавно.
НТ в широком понимании включает в себя нутритивный контроль, диетическое консультирование (ДК), режимы питания, диетотерапию и НП, в более узком смысле понимают собственно НП специализированными препаратами (энтеральное питание–пероральное [ПЭП] и зондовое [ЗЭП], варианты парентерального питания [ПП], в т.ч. и интрадиализное [ИДПП], ПП через перитонеальный раствор).
Важным шагом по внедрению НТ у пациентов стало обновление в 2020 г. Клинических Рекомендаций по питанию при ХБП KDOQI вместе с Академией питания и диетологии, в которых были переработаны и представлены положения, основанные на принципах доказательной медицины, даны рекомендации по потреблению энергии, белка и других нутриентов, НП, различным аспектам диагностики, лечения, мониторинга НС, организационным моментам [18].
Согласно Клиническим Рекомендациям KDOQI по питанию при ХБП в редакции от 2020 г., пациентам с ХБП 3–5Д-стадий или после трансплантации целесообразно не реже 2 раз в год проводить скрининг НС с целью выявления риска развития или уже развившейся БЭН [18].
При ХБП диетотерапия в первую очередь является необходимым и незаменимым компонентом как нефропротективной терапии, так и методом профилактики БЭН. Доказано, что традиционная малобелковая диета при грамотном применении оказывает такие положительные эффекты, как торможение прогрессирования, улучшение качества жизни, снижение заболеваемости и смертности. Так, взрослым пациентам с ХБП 3–5-й стадий, не получающим диализ, рекомендовано под тщательным клиническим наблюдением ограничить потребление белка с применением кетоаналогов аминокислот (Кетостерил®) или без них с целью снижения риска развития терминальной стадии болезни почек (Т/ХБП)/летального исхода (уровень доказательства – 1А) и улучшения качества жизни (уровень доказательства – 2С):
- малобелковая диета, обеспечивающая 0,55–0,6 г/кг/массы тела в сутки или
- строгая малобелковая диета, обеспечивающая 0,28–043 г белка/кг массы тела, в сочетании с применением кетоаналогов аминокислот с целью обеспечения потребности в белке 0,55–0,6 г/кг массы тела в сутки.
При этом регулируемом ограничении белка не менее 50% белка в пищевом рационе должно быть высокой биологической ценности, т.е. содержать незаменимые аминокислоты и хорошо усваиваться. К таким видам белка, в частности, относятся молочный, яичный, большинство животных белков.
Пациентам на диализе рекомендуется, наоборот, высокое содержание белка, целесообразно назначить потребление белка в количестве 1,0–1,2 г/кг массы тела в сутки для поддержания стабильного НС.
Суточный пищевой рацион пациентов должен быть высококалорийным на всех стадиях ХБП: рекомендуется энергетическая ценность из расчета 25–35 ккал/кг массы тела в сутки с учетом возраста, пола, физической активности, состава тела, целевой массы тела, стадии ХБП, сопутствующих заболеваний или наличия воспаления с целью поддержания нормального НС. Процессы превращения кетоаналогов в соответствующие незаменимые аминокислоты и синтез белков в организме из аминокислот также являются энергоемкими и требуют достаточного обеспечения энергией. Кроме того, пациенты ХБП должны ограничивать потребление натрия, фосфора и калия, следить за приемом витаминов, микроэлементов и других нутриентов.
Постоянная диета при ХБП обязательно требует обучения, понимания, приверженности и дополнительных усилий от пациента, поддержки его окружением и медицинским персоналом. Возможность приобретения специальных диетических продуктов, в частности малобелковых (например, безбелковый хлеб, саго и др.), питательных смесей, специально разработанных для пациентов ХБП на различных стадиях, помогает соблюдению диеты, улучшая качество жизни пациентов.
При диагнозе БЭН или наличии явных признаков высокого риска развития БЭН пациентам рекомендуется организовать интенсивную НТ: обеспечить потребление дополнительного количества белка, калорий, необходимых микронутриентов.
Таким образом, НТ может назначаться не только с целью улучшения НС и преодоления БЭН, но и дополнительно для достижения лучшей приверженности лечебной малобелковой диете, снижения хронического воспаления, улучшения минерального и костного метаболизма, снижения степени ацидоза. НТ в зависимости от клинической ситуации может представлять ПЭП или ЗЭП, ПП и различаться по частоте применения: быть ежедневной или прерывистой (2–3 раза в неделю, междиализной или интрадиализной).
Клинические Рекомендации KDOQI 2020 г. формулируют последовательный подход: «Если выполняемая диета не позволяет достичь достаточного потребления белка и энергии в соответствии с нутритивными потребностями, то в амбулаторных условиях пациентам с ХБП 3-5 Д или после трансплантации с риском развития или уже развившейся БЭН, рекомендуется как минимум 3-месячный курс пероральных питательных смесей для улучшения нутриционного статуса. При хроническом недостаточном потреблении белка и энергии, не восполняемом пероральными питательными смесями, следует рассмотреть пробное назначение энтерального зондового питания в стационаре, и в дальнейшем парентерального питания».
При лечении больных ХБП рекомендуется применять специализированные белково-энергетические питательные смеси (ренальные, диабетические) с высокой энергетической ценностью. Полноценные жидкие готовые питательные смеси предпочтительны по сравнению с сухими в связи с их известным постоянным составом, позволяющим легко рассчитывать необходимое количество нутриентов, и лучшей приверженностью пациентов.
Количество белка в специализированных питательных смесях для додиализных 3–5-й стадий ХБП снижено с целью поддержки режима малобелковой диеты, а в питательных смесях для диализных пациентов количество белка, как правило, увеличено. Специализированное питание для НТ должно быть также адаптировано по составу углеводов, жиров, микроэлементов, витаминов, электролитов (низкое содержание натрия, фосфора, калия) в связи с метаболическими и электролитными нарушениями у больных ХБП. Некоторые смеси могут содержать дополнительные ингредиенты – омега-3 жирные кислоты, L-карнитин, инозитол, пищевые волокна и некоторые другие микронутриенты. Разнообразие вкусов питательных смесей (нейтральный, ванильный, капучино, фруктово-ягодные и др.) позволяет также более индивидуально подходить к организации НТ. При пероральном применении жидкие питательные смеси рекомендуется пить медленно, маленькими глотками (сипинг).
Таким образом, специализированные ренальные ППС облегчают целевое достижение потребления нутриентов и показателей НС, метаболических параметров, общего состояния и качества жизни пациентов ХБП, являются необходимым важным компонентом комплексной терапии ХБП.
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрирована единственная специализированная питательной смесь в готовом виде для консервативных стадий ХБП – Фрезубин Ренал.
Фрезубин Ренал – это полноценная низкобелковая высококалорийная питательная смесь, которая рекомендуется больным ХБП при необходимости регулярного ограничения белка, при недостаточности питания или риске ее развития, при некатаболических формах острого почечного повреждения [51]. Состав смеси Фрезубин Ренал адаптирован для пациентов с заболеваниями почек, соответствует Клиническим Рекомендациям по питанию при ХБП и имеет такие преимущества:
- низкое содержание белка (3 г/100 мл);
- содержит молочный белок, состоящий из незаменимых аминокислот, который легко усваивается;
- высокая калорийность в небольшом объеме (2 ккал/мл);
- низкое содержание электролитов (Na, K, Р);
- адаптированный профиль углеводов (мальтодекстрин, крахмал тапиоки и изомальтулоза, состав разрешен больным сахарным диабетом), липидов, витаминов, микроэлементов;
- высокое содержание мононенасыщенных жирных кислот;
- содержит омега-3 жирные кислоты рыбьего жира, среднецепочечные триглицериды, L-карнитин, таурин, инозитол;
- пищевые волокна улучшают работу кишечника;
- не содержит пуринов, лактозы, глютена, холестерина;
- готова к употреблению – стерильная жидкость с приятным ванильным вкусом, выпускается в эргономичных флаконах по 200 мл, можно применять как для дополнительного питания 2–3 флакона (800–1200 ккал) в сутки, так и в качестве единственного источника питания ≥5 флаконов (2000 ккал) в сутки;
- можно применять как для ПЭП, так и для ЗЭП;
- разрешен как взрослым, так и детям с 6 лет (в возрасте 3–6 лет применять с осторожностью).
Комбинированное применение диеты и перорального энтерального питания
Первым шагом в лечении БЭН являются ДК и ПЭП, и только в том случае, когда не удается достигнуть необходимого уровня потребления белка и калорий таким способом, пациенту назначается ЗЭП, а следующим этапом – парентеральное питание (ИДПП или полное – ППП). Длительные наблюдательные исследования свидетельствуют, что непроизвольное снижение массы тела становится частым симптомом у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации ≤35 мл/мин, и потеря массы тела более 5% в год до начала диализа является наиболее серьезным фактором риска повышения смертности после начала ПГД [19]. Таким образом, БЭН может быть потенциально модифицируемым фактором, от которого зависит выживаемость пациентов, вновь начинающих диализ [20].
НС перед началом ЗПТ является предиктором состояния питания после начала ЗПТ [21]. Недавнее исследование подтвердило выводы более ранних работ и продемонстрировало, что выживаемость пациентов в течение первых 3 лет ЗПТ снижается в 2 раза, если она начата на фоне БЭН [22]. Эти результаты исследований говорят о важности раннего выявления и терапии нарушений НС на додиализных стадиях ХБП. В 1980–1990 гг. исследователи в большей степени концентрировались на изучении НТ пациентов на диализе, а пациентам на додиализных стадиях ХБП уделялось меньше внимания. В настоящее время это соотношение выровнялось, и даже больше инициируется исследований нутритивных нарушений до диализа. ДК является важным и необходимым компонентом ведения пациентов на всех стадиях ХБП, и при организации максимально качественного консультирования предпочтительно обеспечить участие диетолога в разработке рациона. Кроме того, требуется ведение пациентом пищевого дневника и регулярное его обсуждение с последующей коррекцией питания. Такие условия зачастую бывает сложно создать, поэтому не удивительно, что во многих исследованиях отмечается преимущество сочетания ДК и ПЭП над одним ДК. Например, в недавно опубликованной работе A. Qin et al. [23] 37 пациентов с установленным диагнозом БЭН, находившихся на ПГД, были рандомизированы в две группы: только ДК и ДК с ПЭП. Пациенты в группе НТ получали дополнительно 300 ккал/сут. за счет включения в рацион безбелковой ППС, содержащей 500 ккал/100 мл преимущественно за счет жиров. В обеих группах отмечено увеличение уровней альбумина и гемоглобина, повышение потребления калорий, но в группе с ПЭП эти изменения были достоверно более выраженными. Кроме того, только в этой группе отмечено улучшение показателей шкалы НС СГО/SGA и качества жизни SF-36, а также снижение степени воспаления, согласно показателям шкалы НС MIS. Интересно, что исследователи не отметили неблагоприятного влияния такой НТ на липидный профиль. Однако использование высококалорийных ППС, в которых энергетическая ценность обеспечивается за счет жиров, не всегда безобидно для липидного профиля пациентов. В целом пациенты на ЗПТ довольно часто страдают не столько от недостатка потребления белка, сколько от недостатка калорий. Поскольку превышение потребления белка более чем 1,3–1,4 г/кг/сут. может неблагоприятно отразиться на азотистом балансе и усилить ацидоз, в качестве НТ могут использоваться различные безбелковые высококалорийные ППС. В исследовании Y. Guo et al. [24] тестировали эффективность изолированного повышения потребления калорий в лечении БЭН у пациентов с 3б–5Д стадиями ХБП (n=27) в т.ч. получающих перитонеальный диализ (ПД) (n=11), назначив ежедневное дополнительное к обычному рациону ПЭП. ИМТ всех пациентов был менее 18,5 и баллы SGA соответствовали наличию БЭН степеней В и С. Пациенты получали по 30–40 мл ППС 3 раза в сутки не позднее чем через 1–2 часа после обычного приема пищи. ППС содержала 500 ккал/100 мл, источником которых были монои полиненасыщенные жирные кислоты, насыщенные жирные кислоты, среднецепочечные триглицериды и небольшое количество углеводов. Таким образом, каждый пациент на НТ получал дополнительно 600 ккал/сут. преимущественно за счет различных жиров и не получал дополнительного белка. НТ проводилась на протяжение 12 недель. Контрольную группу составили 23 пациента со сходными характеристиками пола, возраста и степенью ХБП, в т.ч. 9 пациентов на ПД. Результатом такой НТ стала прибавка массы тела в среднем на 1,8 кг за счет увеличения ЖМТ (ММТ осталась прежней). Уровень альбумина достоверно увеличился у додиализных пациентов, но не изменился у пациентов на ПД (вероятно, за счет больших потерь белка в диализирующий раствор). Антропометрические показатели (толщина кожных складок и окружность плеча) достоверно возросли в группе НТ у додиализных пациентов, но у пациентов на ПД увеличилась только окружность плеча. Липидный профиль претерпел сдвиг в сторону увеличения содержания общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, что нельзя назвать положительным результатом. Но в то же время все пациенты в группе НТ продемонстрировали достоверное улучшение ряда физических показателей (скорость ходьбы и тест с повторным подъемом со стула), а также улучшение показателей раздела жизненной активности в опроснике SF-36. Остаточная функция почек на фоне НТ не изменилась при оценке по клиренсу креатинина.
Ранее было проведено сходное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) пациентов с ХБП 3–4-й стадий, потреблявших 0,9–1,0 г/кг/сут. белка и 28 ккал/кг/сут. которым был рекомендован переход на малобелковую диету с потреблением белка 0,6–0,8 г/кг/сут. и повышением калорийности до 30–35 ккал/кг/сут. В качестве вспомогательного инструмента пациентам групп ДК и ПЭП назначалась безбелковая высокоэнергетическая ППС, но ее калорийность обеспечивалась преимущественно за счет полисахарида мальтодекстрина и дополнительное потребление калорий составило 200 ккал/ сут. [25]. В контрольной группе пациенты получали только ДК. Пациенты, получавшие ПЭП, смогли в течение 24 недель выйти на заданные параметры потребления белка без потери калорийности питания и изменения показателей НС, при этом продемонстрировали достоверное повышение скорости клубочковой фильтрации, снижение степени хронического воспаления, улучшение липидного профиля и азотистого баланса по сравнению с контрольной группой (только ДК). Примечательно, что 30% пациентов в интервенционной группе страдали СД, но дополнительное потребление углеводов не оказало отрицательного влияния на их гликемический профиль. Таким образом, исследование продемонстрировало эффективность ПЭП в достижении параметров адекватной малобелковой диеты и безопасность увеличения калорийности за счет углеводов.
Интересны попытки выявить влияние ПЭП на различные фенотипы пациентов с БЭН. В исследовании S. Małgorzewicz et al. 30 пациентам на ПГД с признаками БЭН назначали белково-энергетическую ренальную ППС, обеспечивающую дополнительно к рациону 18,3 г белка и 298 ккал/сут. НТ в таком режиме осуществлялась в течение 3 месяцев. Контрольную группу составили 25 пациентов, сходных по характеристикам пола и возраста без БЭН. Основными проверяемыми параметрами были ИМТ, 7-балльная шкала СГО/ SGA, уровни альбумина, преальбумина, лептина и маркеров воспаления в сыворотке, определение скорости катаболизма белка (nPCR) и определение ЖМТ и ММТ методом инфракрасного отражения. Через 3 месяца НТ у пациентов достоверно увеличились уровни альбумина и преальбумина, лептина, ИМТ и nPCR. При анализе подгрупп с различной степенью воспаления, определяемого по уровню высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), показано, что у 8 пациентов с исходно повышенным уровнем вчСРБ он достоверно снизился к концу НТ. У пациентов с нормальным уровнем вчСРБ статистически значимых изменений маркеров воспаления не отмечено. Авторы делают вывод об эффективности ПЭП в лечении БЭН для пациентов на ПГД и отмечают дополнительную пользу для пациентов с повышенным уровнем хронического воспаления [26].
В другом недавнем большом исследовании [27] еще более подробно ретроспективно исследовалось влияние ПЭП на различные фенотипы БЭН в когорте из 3957 пациентов на додиализных стадиях ХБП. Авторы проанализировали лабораторные и доступные физикальные показатели НС у этих пациентов в течение 2 лет до назначения НТ и на основании выявленных тенденций их изменения разделили всю группу на 5 фенотипов в соответствии с ведущим, продемонстрировавшим наибольшее отклонение параметром: 1) максимально низкий ИМТ (ср. значение – 22,1) в сочетании с максимально высоким индексом нейтрофилы/ лимфоциты (ИНЛ); 2) гипоальбуминемия (ср. уровень – 34 г/л); 3) низкий ИМТ (ср. значение – 22,3); 4) ацидоз (ср. уровень SB сыворотки – 19,1 ммоль/л); 5) максимально высокий ИМТ (ср. значение – 30,0). ИНЛ выбран в качестве доступного при ретроспективном анализе показателя степени воспаления, т.к. известна его сильная положительная ассоциативная связь с другими маркерами воспаления у пациентов с ХБП, которые в обычной клинической практике рутинно не определяются [28]. Далее был проведен анализ изменений, выбранных лабораторных и физикальных показателей в течение 2 лет после назначения ПЭП как в целом во всей когорте, так и отдельно по фенотипическим группам. В целом отмечено достоверное увеличение ИМТ, увеличение уровня альбумина, снижение ИНЛ и увеличение уровня фосфатов сыворотки; уровень SB не менялся. При детальном рассмотрении изменений параметров по группам отмечены существенные различия влияния ПЭП. В 1-й группе достоверными были прибавка ИМТ (максимальная по сравнению с другими группами +1,55 кг/м2/год), уровня альбумина, снижения ИНЛ и увеличение SB. Во 2-й группе достоверным было увеличение ИМТ, уровня альбумина (максимальное по сравнению с другими группами) и фосфатов сыворотки. В 3-й группе положительное влияние отмечено только в отношении ИМТ, в то время как уровни альбумина и SB снизились, а ИНЛ – увеличился. В 4-й группе достоверно увеличились только ИМТ и уровень SB (максимально по сравнению с другими группами). В 5-й группе достоверно снизился уровень альбумина и повысился ИНЛ (т.е. не произошло никаких положительных сдвигов, напротив, только отрицательные). Таким образом, согласно этому исследованию, наибольшую пользу от ПЭП получили пациенты с выраженной БЭН в сочетании с хроническим воспалением, в то время как пациенты с высоким ИМТ (имеющие саркопеническое ожирение) практически не получили выгоды от назначения ПЭП. Авторы заключают, что таким пациентам, вероятно, нужны другие методы терапии (например, сочетание снижения калорийности питания и программы физических упражнений).
У пациентов на ПГД, которым назначается ПЭП, обсуждается наиболее подходящее время приема ППС: интрадиализно или вне диализной сессии. Дело в том, что в ряде работ показано, что ИДПП сопровождается постпрандиальным перераспределением крови в область сосудистого русла ЖКТ и снижением артериального давления (АД), что провоцирует симптоматическую гипотонию на процедуре. В обзоре E. Fotiadou et al. подробно обсуждаются опубликованные на эту тему мета-анализы, а также отдельные кросс-секционные, ретроспективные и рандомизированные исследования [29]. Авторы приходят к выводу, согласно которому нет однозначного ответа и одинакового подхода ко всем пациентам.
Действительно, риск интрадиализной гипотензии при приеме пищи во время диализной сессии возрастает, и тем пациентам, которые склонны к постпрандиальному снижению АД, следует заменить ПЭП на ИДПП, которое не менее эффективно, но не имеет существенного гемодинамического влияния. C этими выводами перекликаются результаты Кокрановского систематического обзора сравнительных исследований ПЭП у пациентов на ПГД по сравнению с плацебо/отсутствием терапии.
В обзоре выделено 5 РКИ, содержащих сведения о тощей/ мышечной массе пациентов. К сожалению, согласно этому обзору, ПЭП оказывало очень незначительное положительное влияние на сохранность ММТ [30]. Для улучшения воздействия ПЭП на мышечную массу предлагается сочетать ее с физическими нагрузками, особенно с упражнениями на сопротивление, т.к. именно такие упражнения запускают ряд метаболических и гормональных процессов, способствующих наращиванию мышц (улучшают нейромускульную проводимость, повышают продукцию анаболических гормонов, таких как тестостерон, гормон роста, инсулино-подобный фактор роста-1, снижают продукцию провоспалительных цитокинов и пр.). К настоящему времени имеются ободряющие сведения о том, что сочетание высокобелковой высококалорийной ППС у пациентов на ЗПТ в сочетании с упражнениями на сопротивление снижают степень саркопении и диапении [31]. Однако положительные результаты получены в исследованиях пациентов более молодого возраста, чем в общей диализной популяции. Будет ли такое сочетанное лечение эффективным в отношении пациентов пожилого возраста на ЗПТ, остается пока неясным. Как правило, исследования, направленные на оценку изменений клинических и лабораторных параметров БЭН под влиянием ИДПП непродолжительны (от 12 недель до 4–6 месяцев), что не позволяет говорить о влиянии на исходы ХБП, тем не менее существует несколько работ, которые подтверждают снижение смертности и числа госпитализаций пациентов на ПГД, получавших ИДПП [32, 33].
В работе S.D. Suryantoro et al. [34] сравнивались ПЭП (n=17) и ИДПП (n=24) у пациентов на ПГД с БЭН (индекс по шкале СГО/ SGA соответствовал степени БЭН В и С). Контрольную группу составили пациенты, получавшие только ДК (n=24). Наилучшие результаты в отношении антропометрических показателей и уровня альбумина сыворотки отмечено при ИДПП. Особенно отчетливо положительный результат наблюдался при исходной выраженной гипоальбуминемии (менее 30 г/л). В другом РКИ, включившем 186 пациентов с БЭН на ПГД, сравнивали 2 режима НТ: только ПЭП (25 г белка+500 ккал, что соответствовало примерно 0,38 г/кг белка и 5,7 ккал/кг в сутки дополнительно) и сочетанное ПЭП (в том же объеме) с ИДПП [35]. Исследование продолжалось 2 года, основными оцениваемыми показателями были смертность, заболеваемость и показатели НС. Как ни странно, дополнительное к ПЭП ИДПП не увенчалась снижением смертности или числа госпитализаций. Также и показатели НС улучшились одинаково в обеих группах. Авторы заключили, что ПЭП может быть вполне достаточно при умеренно выраженной БЭН и для ее дополнения применять ИДПП нет необходимости.
Интрадиализное парентеральное питание и зондовое энтеральное питание у пациентов на ЗПТ
В типичном случае ИДПП обеспечивает 800–1200 ккал за счет углеводов, жиров и аминокислот (30–40 г/л) [36]. С учетом некоторых потерь аминокислот и глюкозы в диализат ИДПП обеспечивает не более 3000 ккал и 150 г белка в неделю, что составит для среднего пациента с массой тела 70 кг дополнительно в день примерно 6 ккал/кг и 0,3 г белка/кг. Следовательно, назначать ИДПП в таком объеме можно лишь пациентам, которые самостоятельно потребляют энергии не менее 25 ккал/кг и белка не менее 0,8–0,9 г/кг. В отсутствие должного эффекта от ИДПП рекомендуется обсудить ЗЭП или ППП [37]. Впрочем в Рекомендациях KDOQI по питанию за 2020 г. предлагается несколько иной порядок назначения НТ: пациентам на ЗПТ, как и на додиализных стадиях, при неудаче ПЭП должно назначаться ЗЭП, а затем ИДПП или ППП [18]. Но для обеспечения ЗЭП необходимо установить постоянный назогастральный или назоеюнальный зонд на 2–4 недели, а при прогнозируемом более продолжительном лечении устанавливают гастральный или гастроеюнальный зонд чрескожным эндоскопическим методом. И если переход с ПЭП на ЗЭП для пациентов на додиализных стадиях ХБП не имеет альтернативы, то для пациентов с умеренной БЭН на амбулаторном ПГД необходимые для ЗЭП подготовительные манипуляции и наличие постоянного назогастрального или чрезкожного гастрального зонда снижают качество жизни. Для таких пациентов переход с ПЭП на ИДПП представляется более предпочтительным, чем переход на ЗЭП. Если же принято решение о проведении ЗЭП, то в зависимости от тяжести БЭН и тяжести состояния пациента введение ППС может быть болюсным или постоянным с помощью специального насоса. Выбор смеси для ЗЭП подбирается исходя из индивидуальных потребностей пациента, и она может быть белково-энергетической стандартной, ренальной, диабетической или изолированно белковой [38]. ИДПП прекращается, если достигнут желаемый результат (преодоление БЭН или существенное улучшение параметров НС) и, напротив, если в течение 3–6 месяцев такая НТ неэффективна. Кроме того, ИДПП может быть отменено даже при положительных сдвигах в НС, если параллельно наблюдается значительное неблагоприятное изменение в липидном профиле (выраженная гипертриглицеридемия, появление признаков неалкогольного жирового гепатоза) или электролитный дисбаланс. Иногда переход на ИДПП связан не с неэффективностью, а с плохой переносимостью ПЭП (появление тошноты, рвоты, вздутия живота, диареи). Такой вариант терапии был проанализирован в недавнем исследовании [39]: 38 пациентов с плохой переносимостью ПЭП и спонтанным потреблением белка 0,8 г/кг и энергии 20 ккал/кг были рандомизированы в 2 группы: получавших усиленное ДК (n=20) и ИДПП (n=18) в течение 3 месяцев. Параметры НС и лабораторные показатели пациентов на ДК не изменились, за исключением незначительного, но достоверного снижения потребления калорий и повышения уровня лептина сыворотки. В группе ИДПП улучшились показатели НС, достоверно возрос уровень альбумина и снизился балл по шкале MIS. Также достоверно увеличилось спонтанное потребление белка и калорий, что свидетельствует о снижении анорексии.
Интраперитонеальная нутритивная поддержка
Пациентам на ПД при недостаточной эффективности или плохой переносимости ПЭП или ЗЭП, согласно Рекомендациям по питанию при ХБП KDOQI (2020), может быть назначена ИНП в виде диализирующих растворов с аминокислотами с глюкозой и без глюкозы. Длительное 3-годичное исследование влияния ИНП показало ее хорошую переносимость и улучшение показателей НС, но не продемонстрировало повышения выживаемости пациентов на ПД [40]. Два исследования с небольшим числом участников показали, что сочетание аминокислот и глюкозы (декстрозы) в диализирующем растворе имеет анаболический эффект в отношении обмена белка у пациентов [41, 42], однако больших исследований с достаточной силой, которые подтвердили бы эти результаты, пока не проводилось. ИНП может сопровождаться ацидозом, если проводится при каждом обмене диализата, что требует назначения ощелачивающих агентов. Но если такой вид поддержки осуществляется только 1 раз в сутки, риск ацидоза заметно снижается [43].
Компоненты нутритивной терапии помимо белка и калорий
Клетчатка – практически обязательный компонент ППС. Установлено, что клетчатка улучшает состав микробиоты у пациентов с ХБП, способствует нормализации АД, улучшает липидный профиль и контроль гликемии, регулирует перистальтику кишечника, снижает риск возникновения рака толстой кишки [44]. Рекомендуемое суточное потребление клетчатки составляет 14 г/1000 ккал пищи – это примерно 20–25 г для женщин и 30–38 г для мужчин, в то время как пациенты с ХБП обычно потребляют всего лишь около 12 г клетчатки в сутки [45]. Поэтому применение ППС с клетчаткой восполняет недостаток этого важного компонента и обеспечивает ряд преимуществ при НТ.
Дополнение НТ омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (омега-3 ПНЖК) оправданно, согласно Рекомендациям KDOQI от 2020 г., только с целью улучшения липидного профиля, прежде всего снижения уровня триглицеридов. Однако также имеются данные о благоприятном влиянии омега-3 ПНЖК на маркеры воспаления у пациентов с ХБП 3–5-й стадий [46]. Стандартные и ренальные ППС, содержащие омега-3 ПНЖК, имеют преимущество в связи с этим.
Еще один вариант НТ, направленный на лечение саркопении, состоит в назначении пищевой добавки креатина, за счет чего повышается содержание креатин фосфата в миоцитах и быстро восстанавливается уровень АТФ, необходимый для функционирования мышечной ткани. Недавно опубликовано двойное слепое плацебо-контролируемое РКИ по оценке эффективности креатина в отношении саркопении у пациентов на ПГД. В исследование включались пациенты относительно молодого возраста (средний возраст – 42 года), которые получали на первой неделе 20 г креатина в сутки, затем со 2-й по 4-ю неделю – по 5 г /сут. Было отмечено достоверное увеличение тощей массы тела и уменьшение ЖМТ, улучшение функциональных параметров мышц, снижение воспаления по шкале MIS. Уровень креатинина сыворотки увеличился, но мочевина и фосфаты не менялись, что свидетельствует об отсутствии катаболического эффекта. Авторы сделали вывод, согласно которому добавление креатина в НТ является перспективным в лечении саркопении у пациентов на ПГД [47].
Относительно новая область исследований – влияние пребиотиков (неперевариваемых углеводов, стимулирующих рост благоприятной кишечной флоры) и пробиотиков (колоний живых полезных микроорганизмов, таких как лакто-, бифидобактерий и пр.) на НС пациентов с ХБП. Ряд продуктов для НТ являются йогуртами или другими вариантами кисломолочных смесей. Ограниченные данные говорят о том, что добавление в ППС преи пробиотиков способно улучшать гликемический статус, контроль АД и массы тела, снижать концентрацию уремических токсинов, таких как индоксил-сульфат и ρ-крезил сульфат в кишечном содержимом [48].
Заключение
1. Поддержание нутритивного статуса имеет жизненно важное значение при ХБП, у больных ХБП необходимо регулярно проводить мониторинг нутритивного статуса и нутритивную терапию.
2. Нутритивная терапия, соответствующая Клиническим Рекомендациям при ХБП, правильно организованная и своевременно назначенная, способствует профилактике нутритивных нарушений, уменьшению или преодолению имеющейся БЭН, снижению госпитализаций и смертности, и является необходимым компонентом комплексной терапии ХБП.
3. Разнообразие видов нутритивной терапии и доступных специализированных ренальных питательных смесей позволяет максимально индивидуализировать лечение пациентов ХБП.
4. Пациентам с ХБП 3–5 додиализными стадиями назначение специализированного питания помогает также адаптироваться к необходимой малобелковой диете, облегчить ее соблюдение, поддерживать нутритивный статус, повысить безопасность и эффективность нефропротективных мероприятий, улучшить приверженность пациентов, прогноз и качество их жизни.
