Введение
Острое повреждение почек (ОПП) – полиэтиологичный синдром, представляющий собой внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, что вызывает накопление азотистых соединений в крови со снижением или без снижения диуреза. ОПП часто встречается у госпитализированных пациентов и связан с повышенной заболеваемостью, смертностью и финансовыми расходами. По данным разных авторов, в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ОПП встречается у 35–70% пациентов и наиболее часто наблюдается у пациентов с септическим шоком [1, 2].
В настоящее время сывороточный креатинин (sCr) и объем диуреза являются стандартными индикаторами ОПП. Однако они относятся к функциональным маркерам и не служат надежным показателем. Уровень Cr крови в качестве маркера ОПП имеет множество недостатков, таких как низкая корреляция со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), вариабельность в широком диапазоне, зависимость от многих неренальных факторов (возраст, мышечная масса, пол, статус обезвоживания и др.) [3, 4]. Доказано, что повышение концентрации Cr происходит лишь через 24–48 часов после развития ОПП [5]. Известно, что почки имеют значительный функциональный резерв и концентрация Cr при ОПП может оставаться в пределах нормы до тех пор, пока не теряется 50% нефронов [6]. Поздняя диагностика и лечение ОПП могут приводить к необратимому повреждению почек.
Для улучшения результатов лечения пациентов с ОПП необходимо определить биомаркеры, способствующие ранней диагностике и ускорению принятия эффективных профилактических и терапевтических мер. В настоящее время существует несколько таких показателей, отражающих функции почек и позволяющих в самые ранние сроки диагностировать патологию, уровень повреждения и своевременно применять лечебные и реабилитационные мероприятия по предупреждению развития хронической болезни почек (ХБП) [7]. Липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL – neutrophil gelatinase associated lipocalin), – один из перспективных биомаркеров для диагностики ОПП.
Цель данного исследования: оценка диагностической и прогностической значимости сывороточного NGAL (sNGAL) у взрослых пациентов с сепсисом.
Материал и методы
Проспективное обсервационное исследование проводилось в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП) с 2019 по 2021 г. В исследование были включены 76 пациентов (31 женщина и 45 мужчин) с диагностированным сепсисом. Средний возраст больных составил 59,4±6,2 года. Тяжесть состояния оценивалась по шкале SOFA 5–17 (10,4±1,5) баллов и по шкале APACHE II 20–51 (25,7±2,0) балл (табл. 1).
Критерии включения в исследование: наличие у больного диагностированного сепсиса и информированного согласия на участие в исследовании. Критерии невключения: возраст старше 75 лет и младше 18 лет, наличие хронической почечной недостаточности, состояние после трансплантации почки, беременность, нахождение больного в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) менее 24 часов.
Диагноз ОПП устанавливали согласно рекомендациям KDIGO (2012) [8]. Соответственно, увеличение уровня Cr минимум на 0,3 мг/дл в течение 48 часов или увеличение уровня Cr более чем в 1,5 раза от исходного уровня, или снижение объема мочи до 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.
Все больные были разделены на две группы. Первая включила 35 больных ОПП, вторая группа – 41 пациента без ОПП. Сравнение между пациентами с ОПП и пациентами без ОПП не выявило статистически значимых результатов в отношении демографических данных (p>0,05). У всех пациентов при поступлении в реанимацию после операции по устранению инфекционного очага и через 6, 24, 36 часов определяли содержание sNGAL иммуноферментным методом (Human Lipocalin-2/NGAL, RD systems, DLCN20, USA). Производилось разведение образцов в 20 раз. Чувствительность тест-системы Human Lipocalin-2/NGAL: 0,003–0,04 (среднее 0,012) нг/мл.
Пробы крови и мочи подвергались центрифугированию в течение 10 минут при скорости 2500 оборотов в минуту. После этого происходила заморозка пробы в морозильной камере при температуре -20 ⁰С. Данный тест основан на методе количественного иммуноферментного анализа типа «сэндвич». В то же время в крови определяли концентрацию sCr колориметрическим методом.
Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием специализированного пакета прикладных программ SPSS Statistics 28.0 (IBM, США). При приближенно нормальном распределении данные представлены в виде среднего арифметического (М) и стандартного отклонений (SD). При распределении, отличном от нормального, результаты представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильным размахом (IQR). Для сравнения количественных данных использовался U-тест Манна–Уитни. Для сравнения качественных данных применялся точный критерий Фишера. Для оценки диагностической ценности концентрации sNGAL в определении ОПП проведен ROC-анализ. Для ROC-анализа рассчитывали AUC с указанием 95% доверительного интервала (ДИ). Для анализа вероятности наступления ОПП в зависимости от повышения уровня NGAL использовался метод бинарного логистического регресса. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Из 76 больных у 35 (46%) выявлено ОПП в различных стадиях по критерию KDIGO. У пациентов обоих группы наблюдалось повышение содержания sCr в динамике: 77,1 (62,8–93,5) и 83,4 (68,7–99,3) мкмоль/л (р>0,05). В табл. 2 приведены результаты определения концентрации sCr и sNGAL при поступлении и в динамике у пациентов с ОПП и без ОПП. Вместе с тем при раздельном рассмотрении подгруппы пациентов с ОПП и без ОПП статистически значимых различий не выявлено.
Концентрация sNGAL через 36 часов в ОРИТ была значительно выше у пациентов с ОПП: 179,8 (139,1–257,6) нг/мл по сравнению с пациентами без ОПП: 84,3 (53,8–112,5) нг/мл (р<0,001). (рис. 1).
После госпитализации в ОРИТ уровни sNGAL через 6 часов увеличились у 25 (32,8%) пациентов, из них у 2 (8%) пациентов II группы и у 23 (96%) – I; через 24 часа – у 31 (40,8%) пациента: у 2 (6,5%) пациентов II группы и 29 (93,5%) пациентов I группы, через 36 часов – у 34 (46%) пациентов, из них у 3 (8,5%) пациентов I группы и у 31 (91,5%) – II.
При использовании критериев KDIGO у 35 (46%) пациентов во время пребывания в ОРИТ выявлено ОПП. Из них уровни sNGAL повысились у 29 (82,8%) больных через 24 часа после поступления в реанимацию и у 31 (88,5%) через 36 часов. С другой стороны, у 4 (11,4%) пациентов с ОПП концентрация sNGAL была низкой.
Для оценки диагностической ценности определения sNGAL проведен ROC-анализ (рис. 2). AUC для концентрации sNGAL через 24 часа составила 0,8 (95% ДИ: 0,60–0,91; p<0,001) с чувствительностью 71,5% и специфичностью 82,4%. Через 36 часа AUC составила 0,85 (95% ДИ: 0,73–0,96) с чувствительностью 81,8% и специфичностью 89,7%. При отрезном значении sNGAL, равном 148,5 нг/мл, значение прогностической ценности положительного результата составило 42%, значение прогностической ценности отрицательного результата – 33%. Шанс развития ОПП при концентрации sNGAL больше 148,5 нг/мл и в 4,2 раза превышает таковой при концентрации sNGAL меньше 148,5 нг/мл.
Кроме того, обнаружены статистически значимые корреляции между sNGAL, продолжительностью пребывания в ОРИТ (r=0,94) и объемом мочи (r=-0,37).
Обсуждение
sNGAL является одним из наиболее информативных показателей ОПП у больных сепсисом. Повышение его концентрации в сыворотке крови указывает на высокий риск развития ОПП. В нашем исследовании у пациентов с ОПП наблюдались более высокие концентрации sNGAL по сравнению с группой без ОПП (р<0,05). K. Soto et al. обнаружили, что высокий уровень sNGAL наблюдался у пациентов с ОПП (134–198 нг/мл в различных точках) [9–11]. Другое исследование продемонстрировало аналогичные результаты sNGAL: 170 нг/мл (126–274) у пациентов с ОПП [12].
Для прогнозирования ОПП проведен ROC-анализ. sNGAL составил 0,83 AUC (95% ДИ: 0,73–0,93; p<0,05). Наши результаты исследования соответствуют предыдущим опубликованным исследованиям. Несколько систематических обзоров и мета-анализов проведено для изучения диагностической способности sNGAL у пациентов с сепсисом [13–15]. По данным мета-анализ, концентрация sNGAL составила 164,5 нг/мл (132–289) с AUC 0,94 (95% ДИ: 0,88–0,97) и 0,92 (95% ДИ: 0,84–0,96) соответственно, уровень sNGAL для прогнозирования ОПП у септических пациентов аналогичен нашим результатам.
По результатам нашего исследования, у септических пациентов установлена статистически значимая корреляция между концентрациями sNGAL, продолжительностью пребывания в ОРИТ (r=0,94, p<0,05) и объемом диуреза (r=-0,37; p>0,05). По данным некоторых исследованний, отмечены значимые корреляции между концентрацией sNGAL в крови продолжительностью пребывания в ОРИТ (r=0,86; p<0,05) [16] и объемом мочи (r=-0,52; p>0,05) у септических пациентов [17].
Заключение
На основании наших наблюдений можно сделать вывод, согласно которому определение уровня sNGAL имеет прогностическую и диагностическую значимость при раннем выявлении ОПП у септических пациентов. Повышение концентрации NGAL при нормальном уровне Cr свидетельствует о субклиническом ОПП. Уровень NGAL в сыворотке крови может быть использован в качестве раннего биомаркера ОПП для принятия решения по своевременной целенаправленной терапии до развития необратимого повреждения почек.
