Острое почечное повреждение (ОПП) продолжает оставаться глобальной проблемой неотложной медицины, сопровождается высокой летальностью, нередко приводит к развитию хронической болезни почек (ХБП) и требует значительных финансовых затрат [1, 2]. Так, в США с 2001 по 2011 г. число случаев ОПП увеличилось с 1810 до 11 тыс. на 1 млн пациентов в год [3]. И хотя летальность в эти сроки снизилась с 21,9 до 9,1%, число умерших пациентов в абсолютных цифрах увеличилось вдвое и составило 285 744. В отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), по данным многонационального исследования «AKI-EPI», выявлено, что ОПП развивается в 57,3% случаев с госпитальной летальностью в 26,9% и развитием ХБП в 47,7% [4]. По данным W. De Corte, после выписки из стационара у 13,8% больных ОПП, которым проводилась заместительная почечная терапия (ЗПТ), развилась терминальная хроническая почечная недостаточность и они нуждались в проведении программного гемодиализа, через 3 года их число увеличилось до 28,1% [5].
Целью нашей работы было предоставить данные бо организации ЗПТ в неотложной медицине в стационарах ДЗМ.
Материал и методы
Использовались ежегодные отчеты главного внештатного специалиста нефролога за 2016–2018 гг. в соответствии с приказом ДЗМ «О дальнейшем совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с острым почечным повреждением» № 403 от 13.05.2016. Данные получены из 41 медицинской организации (МО) ДЗМ, где применяются методы ЗПТ в лечении ОПП и декомпенсации ХБП в условиях ОРИТ круглосуточных стационаров. В группу пациентов пенсионного возраста вошли мужчины старше 60 лет и женщины старше 55 лет.
Для статистической обработки полученных результатов использовали программу Statistika 12.0 (Stat.Soft, Inc.). Для сравнения номинативных данных использовали χ2-критерий. Полученные результаты признавали статистически значимыми при уровне р<0,05.
Результаты
Медицинские организации Москвы оснащены аппаратурой для постоянной ЗПТ (ПЗПТ) (табл. 1).
Так, на 01.01.2019 в МО находятся 166 аппаратов для ПЗПТ, 94,6% из них исправные, 65 (39,2%) – старше 8 лет. В 2016 г. проведено оснащение 9 МО 23 аппаратами «искусственная почка» (АИП) с мобильными системами водоподготовки. В 2018 г. 17 МО используют 73 АИП для проведения интермиттирующих методов ЗПТ, исправных – 89%, что дает возможность гибко применять различные методы ЗПТ к пациентам как с ОПП, так и с ХБП, значительно снижает финансовые затраты учреждений здравоохранения.
В 2019–2020 гг. в рамках программы «Развитие здравоохранения города Москвы» планируется дооснащение МО 47 аппаратами для ПЗПТ и 52 АИП.
Выявлено, что в ряде МО нет достаточного числа подготовленных врачей и среднего медицинского персонала (табл. 2).
Хотя по сравнению с 2017 г. уменьшилось до 7 (было 9) число МО, которые не могли проводить процедуры ЗПТ круглосуточно.
В МО в 2018 г. увеличилось число врачей на 24% и медицинских сестер на 21%, владеющих методами ЗПТ. Так, в 2017 г., по данным службы анестезиологии и реаниматологии ДЗМ, работали 2783 врача анестезиолога-реаниматолога и 2992 палатные медсестры [6]. Из них только 13,7% врачей и 15,7% медицинских сестер могли проводить процедуры ЗПТ. Обучение методам ЗПТ в неотложной медицине проводится на циклах тематического усовершенствования врачей, таких как: 1. «Заместительная почечная терапия и экстракорпоральная гемокоррекция в интенсивной терапии» в рамках непрерывного медицинского образования Минздрава РФ, проводит ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ. 2. «Экстракорпоральные методы детоксикации и кровосберегающие технологии в анестезиологии и реаниматологии», проводит Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ.
Основными показаниями к применению методов ЗПТ в неотложной медицине стали ОПП, декомпенсация ХБП и т.н. внепочечные показания пациентов с сепсисом, тяжелым острым панкреатитом, тяжелыми ожогами, острым респираторным дистресс синдромом, после кардиохирургических вмешательств, с тяжелой сочетанной травмой, острыми отравлениями и другими критическими состояниями для коррекции водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, системного воспаления, гиперкатаболизма, тяжелых нарушений терморегуляции, элиминации токсинов. По сравнению с 2016 г. на 12,6% увеличилось число пациентов, получавших ЗПТ в ОРИТ в 2017 г. и 37,5% в 2018 г. За последние 2 года отмечается статистически значимый рост числа пациентов с ОПП, получавших ЗПТ (ОПП_ЗПТ) (рис. 1).
Так, по сравнению с 2016 г. в 2017 г. рост составил 23,3% (р=0,0009) и 94,4% в 2018 г. (р<0,0001). В те же сроки увеличилось число пациентов с «внепочечными показаниями» для ЗПТ на 16 и 19,1% соответственно. В то же время число пациентов с ХБП, которым проводили ЗПТ в условиях ОРИТ, увеличилось незначительно: на 3,1% в 2017 г. и 4,3% в 2018 г.
На основании анализа данных пациентов по полу и возрасту выявлено, что в 2016 г. мужчин было 54,1%, в 2017 – 55,8% и в 2018 – 56,1%, различия между 2016 и 2018 гг. были статистически значимыми (табл. 3).
В 2016 г. пациентов до 18 лет было 3,1%, в 2017 г. – 2,5% и в 2018 г. – 2,5%, различия по сравнению с 2016 г. были статистически значимыми, больных трудоспособного возраста – 52,6%, 51,6 и 48,4% соответственно, при этом относительное снижение в 2017 г. было статистически значимым, пациентов пенсионного возраста – 44,2%, 45,9 и 49,1% соответственно, притом увеличение в 2018 г. по сравнению с 2016 и 2017 гг. было статистически значимым.
С учетом оценки потребности ЗПТ в ОРИТ необходимо отметить следующее: в МО ДЗМ отмечается ежегодный рост числа пациентов реанимационного профиля [6]. Также статистически значимо увеличивается число пациентов в ОРИТ, требующих проведения ЗПТ (табл. 4).
Если в 2016 г. их было 1,47% от общего числа пациентов, в 2017 г. – 1,53%, то в 2018 г. – 1,81%. В то же время в ряде многопрофильных стационаров при наличии ОРИТ нефрологического, трансплантационного, токсикологического, хирургического и кардиохирургического профилей потребность в ЗПТ оказалась существенно выше. Так, в 2018 г. в ГКБ № 52 14,5% пациентов в ОРИТ проводилась ЗПТ, в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского – 5,2%, в ДГКБ Святого Владимира – 5,2%, в ГКБ им С.П. Боткина – 2,9%, в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова – 2,7%. Частота выполнения методов ЗПТ в ОРИТ на 1 млн населения с 2016 по 2018 г. увеличилась в 1,36, при ОПП – в 1,92 раза (табл. 4).
Общее число процедур снизилось в 2017 г. на 7% и увеличилось на 27,9% в 2018 г. (рис. 2). За последние 3 года отмечается существенный рост числа процедур постоянной и продленной ЗПТ, ежегодный прирост составил 19,3% в 2017 г. и 37,1% в 2018 г.
Учет методов ЗПТ в соответствии с приказом МЗ РФ «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» № 804н был начат в 2018 г. (рис. 3). На аппаратах АИП выполнены 9962 интермитирующие процедуры ЗПТ (49,9% от общего числа процедур) 4015 больным, в среднем 2,48 процедуры на 1 больного, из них 1535 процедур гемодиализа, 1241 – гемодиализа интермиттирующего низкопоточного, 2090 – гемодиализа интермиттирующего высокопоточного, 4759 – гемодиафильтрации, 337 – ультрафильтрации крови. Продленных процедур выполнено 3620 1628 пациентам (18,1% от общего числа процедур), в среднем 2,2 метода на 1 больного, из них: гемодиализ интермиттирующий продленный – 1168 процедур, ультрафильтрация продленная – 81, гемофильтрация крови – 315, гемодиафильтрация продленная – 2056. Продолжительных или постоянных процедур выполнено 6364 2231 пациентке (31,9% от общего числа процедур), в среднем 2,85 процедуры на 1 больного, из них: гемодиализ продолжительный – 1430, гемофильтрация крови продолжительная – 622, гемодиафильтрация продолжительная – 4312.
Таким образом, около половины методов ЗПТ в ОРИТ выполняется с использованием интермиттирующих процедур, гемодиафильтрацию как метод, комбинирующий конвекцию и диффузию, используют при проведении 55,8% процедур как на аппаратах «искусственная почка», так и для постоянных и продленных методов ЗПТ.
Летальность среди пациентов, которым в ОРИТ потребовалось проведение ЗПТ, более чем в 2,5 раза превышает среднюю летальность в ОРИТ Москвы (табл. 5).
По сравнению с 2016 г. в 2017 и 2018 гг. отмечен статистически значимый рост летальности, составивший 25,9%, 31,7 и 32% соответственно. По сравнению с 2016 г. в 2017 г. статистически значимо выросла летальность в группах с ОПП (33,5 и 42,4% соответственно) и внепочечными показаниями (34,1 и 41,5% соответственно). В 2018 г. летальность в этих группах статистически значимо снизилась и составила 36,9 и 39,6% соответственно, но увеличилась летальность в группе с ХБП, составившая 21,1%.
С 2018 г. введены тарифы на оплату медицинских услуг ЗПТ и экстракорпоральной гемокоррекции в рамках Территориальной программы ОМС.
В настоящее время в рамках Единой медицинской информационно-аналитической системы Москвы разработаны и используются протоколы методов ЗПТ. Остаются нерешенными проблемы с созданием отчетных форм и реестра пациентов, требующих проведения ЗПТ в ОРИТ.
Обсуждение
ЗПТ служит основой лечения тяжелого ОПП. Эта область медицины на стыке интенсивной терапии и нефрологии претерпела значительные изменения за последние 20 лет. ЗПТ все больше и больше используется в ОРИТ не только при почечной недостаточности, но и в качестве поддерживающей терапии полиорганной дисфункции. Рост числа пациентов с ОПП отмечается вследствие увеличения числа пациентов с сепсисом, применения нефротоксичных препаратов и рентгенконтрастных исследований, поступления в ОРИТ все большего числа пациентов с ХБП, изменения тактики проведения ЗПТ. Так, в США с 2000 по 2009 г. увеличилось число пациентов с ОПП ЗПТ с 222 до 533 случаев на 1 млн человек в год соответственно [7]. В Великобритании отмечен рост частоты развития ОПП: с 317 в 1998 г. до 3995 случаев на 1 млн человек в год в 2013 г. со снижением летальности с 43,5 до 24,5% соответственно [8].
Потребность в ЗПТ в эти сроки увеличилась с 15,9 до 208,7 случая на1 млн человек в год с увеличением летальности, составившей в 1998–2003 гг. 30,3%, в 2003–2008 гг. – 30,2%; в 2008–2013 гг. статистически значимо увеличилась до 41,1% [9]. В Дании с 2000 по 2012 г. потребность в ОПП ЗПТ увеличилась с 143 до 360 на 1 млн населения в год (с 27,4 до 57,6%), доля ПЗПТ увеличилась с 64,1 до 66,8 соответственно, увеличился средний возраст пациентов [10]. Во Франции [11] с 2009 по 2014 г. необходимость в ЗПТ выросла с 475 до 512 на 1 млн населения в год, отмечена стабильно высокая летальность 47% и возросло применение ПЗПТ с 56,9 до 61,8%. В Канаде у пациентов в ОРИТ число ОПП ЗПТ увеличилось с 1996 по 2010 г. с 0,8 до 3,0% со снижением летальности с 50 до 45% [12]. В 2018 г. опубликованы результаты сравнения двух крупных европейских эпидемиологических исследований в ОРИТ [13]: SOAP, проведенное в 2002 г., и ICON – в 2012 г.
Выявлено, что частота развития ОПП у пациентов в ОРИТ увеличилась с 35,6 до 47,0%, вместе с тем применение методов ЗПТ во время нахождения в ОРИТ выросло с 9,7 до 12,7%. Летальность в ОРИТ за 10 лет снизилась среди пациентов с ОПП с 30,2 до 24,8%. В целом наши данные соответствуют общемировым тенденциям: отмечается увеличение числа пациентов с ОПП ЗПТ, увеличение числа процедур ПЗПТ, рост числа пациентов пожилого возраста, сопоставимые с данными иностранных авторов летальность. В то же время представленные данные позволяют считать, что потребность пациентов ОРИТ, особенно с ОПП, в ЗПТ должна быть существенно выше – в 1,5–2,0 раза.
Заключение
Таким образом, в 2019–2020 гг. в рамках программы «Развитие здравоохранения г. Москвы» планируется дооснащение МО 47 аппаратами для ПЗПТ и 32 АИП, что позволит полностью удовлетворить потребность МО в данной аппаратуре.
Обучение врачей в рамках непрерывного медицинского образования и медицинских сестер на рабочем месте необходимо для укомплектования кадрами, способными использовать ЗПТ.
На протяжении 3 лет увеличилось число пациентов, получавших ЗПТ в ОРИТ, на 12,6% в 2017 г. и 37,5% в 2018 г., что составило в 2018 г. 522,9 на 1 млн населения, или 1,81% от всех пациентов в ОРИТ. В 2017 и 2018 гг. увеличилось число пациентов с ОПП ЗПТ по сравнению с 2016 г. на 23,3 и 94,4%, что составило в 2018 г. 246,3 на 1 млн населения. В те же сроки увеличилось число пациентов с «внепочечными показаниями» для ЗПТ на 16 и 19,1% соответственно. Одновременно число пациентов с ХБП, которым проводили ЗПТ, в условиях ОРИТ увеличилось незначительно: на 3,1% в 2017 г. и 4,3% в 2018 г. соответственно.
Отмечено статистически значимое увеличение числа пациентов старшего возраста, достигщее 49,1%.
За последние 3 года отмечается существенный рост числа процедур постоянной и продленной ЗПТ, ежегодный прирост составил 19,3% в 2017 г. и 37,1% в 2018 г.
Общее число процедур ЗПТ в 2018 г. составило 19 946. Из них продленных процедур было 18,1%, продолжительных – 31,9%, интермиттирующих процедур – 49,9%; 55,8% процедур используют гемодиафильтрацию как метод ЗПТ как на АИП, так и на аппаратах ПЗПТ.
Летальность пациентов, которым в ОРИТ потребовалось проведение ЗПТ, осталась высокой и составила в 2018 г. 32%.
В настоящее время существенной проблемой остается создание реестра пациентов с ОПП в рамках Единой медицинской информационно-аналитической системы Москвы.
