Введение
На протяжении нескольких десятилетий выявляются и изучаются штаммы коронавируса, но ни один из них до сих пор не приводил к столь серьезным осложнениям и высокой летальности, как SARS-COV-2, а вызванное им заболевание не достигало масштабов пандемии. Новая коронавирусная инфекция – вызов врачам всех специальностей, и чтобы его достойно принять, необходимо быть во всеоружии. Ниже приведена квинтэссенция наиболее актуальных отечественных и зарубежных данных об этиологии, эпидемиологии, вариантах клинического течения и возможных мерах профилактики данной инфекции; представлены алгоритмы действий беременной и врачей от момента установления факта беременности до вопросов преимуществ и недостатков грудного вскармливания при подтвержденном диагнозе COVID-19. Особое внимание уделено вопросам диагностики, терапии и тактике ведения родов у заболевших.
Этиология
Новый коронавирус SARS-COV-2 является штаммом коронавируса, вызывающего COVID-19, из рода РНК-содержащих бетакоронавирусов (Betacoronavirus). Впервые был зарегистрирован в г. Ухань провинции Хубэй Китайской Народной Республики. На сегодняшний день известно 7 штаммов коронавируса, поражающих человека, 4 из которых (229E, NL63, OC43 и HKU1) вызывают лишь легкие и среднетяжелые заболевания верхних дыхательных путей, остальные 3 (MERS-CoV, SARS-CoV и SARS-CoV-2) относятся ко II группе патогенности и могут приводить к развитию Ближневосточного (MERS-CoV) и острого респираторных синдромов (SARS-CoV).
Эпидемиология
Впервые штамм семейства коронавирусов – вирус инфекционного бронхита (IBV – Infectious bronchitis virus), ныне известный как коронавирус птиц, был открыт в 1931 г. До 2002 г. были обнаружены коронавирусы человека, которые постоянно присутствуют в структуре ОРВИ и крайне редко приводят к летальному исходу, – 229E, NL63, OC43 и HKU1.
В конце 2002 г. был выявлен новый штамм коронавируса SARS-CoV – возбудитель атипичной пневмонии. Резервуаром данного штамма служат летучие мыши, промежуточными хозяевами – верблюды и гималайские циветты. Данный штамм привел к развитию эпидемии в 37 странах, в ходе которой было зарегистрировано более 8 тыс. случаев заболевания, 774 из которых завершились летальным исходом.
В 2012 г. появился новый штамм коронавируса MERS-CoV – возбудитель ближневосточного респираторного синдрома. Резервуаром данного вируса являются верблюды, эндемичной территорией – Аравийский полуостров. Новые случаи заболевания регистрируются до сих пор, некоторые из них приводят к летальному исходу.
Первые случаи заражения новым коронавирусом SARS-COV-2 были зарегистрированы в декабре 2019 г. К настоящему моменту число зараженных по всему миру почти достигло 3,5 млн человек, число смертей – более 230 тыс.
Путями передачи инфекции являются воздушно-капельный, реализуемый при кашле, чихании, в процессе разговора при несоблюдении дистанции (2 м и более), воздушно-пылевой и контактно-бытовой (через воду, продукты питания и другие предметы, контаминированные возбудителем). Доказана вероятность переноса вируса с рук на слизистые оболочки глаз, носовой и ротовой полостей. Возможен фекально-оральный механизм передачи. Не исключена вертикальная передача вируса: IgM к SARS-COV-2 обнаруживались в плазме крови младенцев, рожденных от инфицированных матерей, в неонатальном периоде [1, 2]. Анализ назофарингеального аспирата новорожденных на SARS-COV-2 также показал положительный результат. Поскольку IgM не проходят через плаценту, их обнаружение может свидетельствовать о развитии иммунного ответа в результате внутриутробного инфицирования, однако нельзя исключить и постнатальное инфицирование. Все исследования околоплодных вод, плаценты, пуповинной крови, генитального секрета, грудного молока на SARS-CoV-2 были отрицательными [3–6].
Восприимчивость населения к данному возбудителю высокая. Источником инфекции являются вирусоносители. Возможно обнаружение возбудителя в плазме крови, материале из респираторного тракта, фекалиях и фомитах (неодушевленных предметах, контаминированных вирусным штаммом, например, вещах больного и т.д.).
Повышение риска инфицирования в период беременности не доказано, однако изменения иммунологической реактивности организма беременной могут приводить к развитию у последних более тяжелых форм заболевания.
Клиническая картина
В клинической картине заболевания преобладают симптомы простуды и гриппа легкой или средней степени тяжести. Наиболее характерными из них являются кашель, лихорадка, головная боль, одышка и аносмия. Отмечены случаи атипичной клинической картины коронавирусной инфекции у беременных, не сопровождающейся лихорадкой или лейкоцитозом [7]. Степень выраженности симптомов имеет наибольшее значение в III триместре беременности, однако абсолютный риск развития тяжелых осложнений минимален [8]. Наибольшему риску развития таких осложнений, как пневмония и тяжелая дыхательная недостаточность (ДН), подвержены пожилые пациенты, лица с иммунодефицитом, хроническими заболеваниями и онкологической патологией [9]. Наиболее распространенными акушерскими осложнениями у беременных являются: преждевременные роды, дородовый разрыв плодных оболочек (ДРПО) и преэклампсия [10]. Среди рожениц с подтвержденным диагнозом COVID-19 выше процент родоразрешений путем кесарева сечения (КС) ввиду развития дистресс-синдрома у плода [11]. Данные о повышенном риске выкидыша или ранней потере беременности у COVID-19-инфицированных отсутствуют.
Национальные институты здравоохранения США предложили следующую классификацию COVID-19 по степени тяжести [12]:
- бессимптомная форма (носительство) – клинические симптомы отсутствуют, анализ на SARS-CoV-2 положительный;
- легкая форма – любые признаки и симптомы заболевания (лихорадка, кашель, боль в горле, недомогание, головная боль, миалгия и т.д.) без одышки, рентгенологических и КТ-признаков заболевания;
- среднетяжелая форма – клинические и инструментальные признаки поражения нижних отделов дыхательных путей при SaO2 >93%;
- тяжелая форма – ЧДД >30 в минуту, SaO2 ≤93%, PaO2/FiO2 <300, легочные инфильтраты составляют более 50% легочной ткани;
- критическая форма – дыхательная недостаточность, септический шок, полиорганная недостаточность.
P. Karami, M. Naghavi, A. Feyzi и соавт. (2020) опубликовали клинический случай мертворождения на фоне внутриутробного инфицирования COVID-19 у пациентки 27 лет, поступившей в акушерский стационар на 33-й неделе беременности [13]. Спустя несколько часов после рождения мертвого плода пациентка скончалась ввиду развития ОРДС, острого повреждения почек (ОПП) и септического шока, несмотря на активную терапию согласно протоколам лечения ОРДС.
При беременности наблюдается физиологическое сгущение крови. Поскольку COVID-19 может сопровождаться коагулопатией, риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в период беременности возрастает. Повышение риска ВТЭ также обусловлено вынужденной гиподинамией в режиме самоизоляции [14].
Профилактика
Основными мерами профилактики инфицирования коронавирусом беременных являются соблюдение социальной дистанции и режима самоизоляции. Рекомендуется избегание контактов с людьми, инфицированными коронавирусом или имеющими характерные симптомы, всем уязвимым группам населения, включая беременных женщин [15], отдельным лицам и семьям с недавно появившимися симптомами продолжительного кашля и подъема температуры [16], а также людям, относящимся к группе повышенного риска заражения (беременным женщинам с врожденными или приобретенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, онкопациентам, людям с тяжелыми заболеваниями дыхательной системы (муковисцидоз, тяжелая персистирующая бронхиальная астма), редкими заболеваниями и врожденными нарушениями обмена веществ (серповидноклеточная анемия и т.д.)) [17]. Строгое соблюдение указанных мер особенно важно после 28-й недели беременности.
Ведение дородового периода
Следует свести к минимуму посещение медицинских учреждений в дородовом периоде. Первую консультацию после установления факта беременности следует осуществлять по телефону или видеосвязи, очные консультации рекомендованы на 12–13-й и 20–22-й неделях гестации [20]. В случае появления симптомов коронавируса у беременной или членов ее семьи следует сообщить об этом в женскую консультацию или родильное отделение. При развитии симптомов заболевания запланированный прием должен быть отложен на 7 дней с момента их появления при условии их непостоянства (за исключением продолжительного кашля). При появлении характерных симптомов у членов семьи запланированная консультация беременной, находящейся в условиях самоизоляции, должна быть отложена на 14 дней. В случае задержки планового приема на 3 недели необходимо назначение экстренной консультации.
При постановке беременной на учет в женской консультации необходимо как можно раньше получить сведения о ее приверженности курению и настоятельно рекомендовать от него отказаться на весь период беременности. Согласно результатам W.J. Guan, Z.Y. Ni, Y. Hu и соавт. (2020), у курящих вероятность развития тяжелых симптомов COVID-19 выше в 1,4 раза, чем у некурящих, вероятность необходимости перевода в отделение интенсивной терапии, подключения к аппарату ИВЛ и летального исхода – в 2,4 раза [9]. Это может объясняться негативным влиянием курения на иммунную систему человека; остальные механизмы пока не ясны [21]. Заместительная никотиновая терапия должна быть предложена всем курящим членам семьи беременной для исключения пассивного курения. В ходе консультаций важно интересоваться психическим состоянием женщины, поскольку изоляция, финансовые трудности, чувство незащищенности, невозможность получения доступа к системам поддержки являются факторами риска развития психических расстройств. Режим самоизоляции закономерно ведет к учащению эпизодов домашнего насилия.
Для минимизации риска заражения беременной во время посещения врача необходимо строго соблюдать меры предосторожности в отношении воздушно-капельной передачи инфекции с использованием средств индивидуальной защиты (СИЗ). Беременные с сопутствующей патологией в обязательном порядке должны быть обеспечены масками во время посещения медицинских учреждений. Алгоритм действий врача при поступлении беременной в стационар представлен на рис. 1.
P. Dashraath, J.L.J. Wong, M.X.K. Lim и соавт. (2020) провели анализ исходов коронавирусных инфекций во время беременности для матери и ребенка на основе данных 84 женщин, перенесших данные инфекции во время беременности (COVID-19 – у 55 женщин, SARS – у 17 женщин, MERS – у 12 женщин). При этом материнская смертность составила 0%, 18%, 25% соответственно, необходимость в проведении ИВЛ – 2%, 35%, 41%, аборт/мертворождение – 2%, 25%, 18%, внутриутробная задержка развития плода – 9%, 13%, 9%, преждевременные роды – 43%, 25%, 27%, неонатальная смерть – 2%, 0%, 9% соответственно.
Следует помнить, что ведущий симптом COVID-19 – лихорадка; лихорадка у матери на ранних сроках беременности может быть ассоциирована с дефектами черепа/лица, пороками сердца и нежелательными неврологическими исходами у ребенка.
Отказ от антенатального наблюдения в условиях пандемии не рекомендован, поскольку риск роста материнской смертности, мертворождений и других неблагоприятных перинатальных исходов значительно превышает риск инфицирования [22, 23].
Следует рассмотреть дистанционный формат проведения плановых консультаций. В случае развития у беременной с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией преэклампсии следует с осторожностью использовать магния сульфат, т.к. одним из побочных эффектов данного препарата является угнетение дыхания. При преэклампсии, сопровождающейся развитием осложнений, показано в/в введение нагрузочной дозы сульфата магния, равной 4 г, в течение 15–20 минут с последующим ежечасным в/в введением поддерживающей дозы 1 г [24]. Maternal and Fetal Medical Society предложило вводить пациенткам с легкой степенью ДН единичную болюсную дозу сульфата магния, равную 4 мг, вместо стандартного режима дозирования. При средней и тяжелой степени ДН, а также в случае неосложненной преэклампсии от магнезиальной терапии следует отказаться [25].
Диагностика
Отдeл по связям с общественностью (Public Health England, PHE) Департамента здравоохранения и социальной защиты Beликoбpитaнии выделяет следующие критерии для взятия мазка из носоглотки с последующим анализом на SARS-CoV-2 у беременных, находящихся или вновь поступивших в стационар (рис. 1):
- клинические/рентгенологические признаки пневмонии;
- острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
- лихорадка ≥37,8°С и по крайней мере один из следующих симптомов: продолжительный сильный кашель, осиплость голоса, ринорея/заложенность носа, одышка, боль в горле, хрипы, чихание.
Согласно рекомендациям по ведению беременности, осложненной коронавирусной инфекцией, Royal College of Obstetrics and Gynecology (Великобритания), следует обследовать и пациенток с изолированной лихорадкой ≥37,8°С [18]. Прохождение обследования на SARS-CoV-2 может быть рекомендовано всем беременным с заболеваниями нижних дыхательных путей, совершавшим поездки на общественном транспорте или имевшим тесный контакт с человеком с подтвержденным или подозреваемым диагнозом COVID-19. Обследование включает клинический анализ крови и мазок из носоглотки с последующей ОТ-ПЦР на РНК SARS-CoV-2. При наличии симптомов отрицательный результат ОТ-ПЦР не исключает диагноза COVID-19 ввиду большого процента ложноотрицательных результатов. В таком случае ВОЗ рекомендует проводить ОТ-ПЦР в образцах, полученных из нижних дыхательных путей (например, индуцированной мокроты, бронхоальвеолярного лаважа), когда это возможно [26]. Выявление лейкопении у пациенток любого профиля также является показанием для проведения обследования на наличие коронавирусной инфекции. При выявлении лейкоцитоза на фоне нормального или сниженного числа лимфоцитов как причину пирексии следует рассматривать бактериальную инфекцию и назначить антибактериальную терапию. Показания и алгоритм обследования беременной на наличие SARS-CoV-2 представлены на рис. 2.
До получения результатов анализа на SARS-CoV-2 пациентка должна получать лечение, показанное при подтвержденной коронавирусной инфекции. КТ органов грудной клетки является наиболее высокочувствительным методом инструментальной диагностики в отношении COVID-19, при котором плод получает низкую дозу облучения, что позволяет рассматривать данный метод как основной у беременных в условиях пандемии [7, 27]. Пациенткам с признаками ДН рекомендовано проведение Эхо-КГ ввиду возможного развития перипартальной кардиомиопатии [28].
При среднетяжелом и тяжелом течении коронавирусной инфекции и высоком риске перинатальных осложнений до 12 недель гестации рекомендуется прерывание беременности после излечения от инфекции. При отказе от прерывания при сроке 12–14 недель следует провести биопсию ворсин хориона или плаценты для исключения патологии плода, с 16 недель – амниоцентез для выявления у плода хромосомных аномалий [19].
Лечение
Женщинам с подозрением на COVID-19 и симптомами легкой и средней тяжести, а также пациенткам с подтвержденной легкой формой заболевания следует лечиться амбулаторно, строго соблюдая режим самоизоляции, под контролем участкового терапевта и акушера-гинеколога женской консультации. Текущие лабораторные и инструментальные исследования при нормальном течении беременности на период самоизоляции следует отложить. При беременности высокого риска необходимость проведения исследований и сдачи анализов должна рассматриваться специалистами отдельно в каждом конкретном случае (таблица).
Этиотропная терапия COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц не разработана. Рибавирин, рекомбинантный интерферон бета-1b и противомалярийные препараты строго противопоказаны в период беременности. Возможно применение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против SARS-CoV-2. Решение о продолжении грудного вскармливания при назначении противовирусной терапии зависит от тяжести симптомов заболевания и наличия осложнений. Рекомендовано раннее начало приема противовирусных средств. Возможен пероральный прием комбинации препаратов лопинавира и ритонавира, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода, по схеме: 400 мг лопинавира и 100 мг ритонавира каждые 12 ч в течение 14 дней. При невозможности перорального приема препараты следует вводить через назогастральный зонд в виде суспензии объемом 5 мл.
Перспективно использование ремдезивира – нуклеотидного аналога, который показал свою эффективность против SARS-CoV-2 в лабораторных условиях [29] и против других штаммов коронавируса человека, включая MERS-CoV, SARS-CoV, как в исследованиях in vitro, так и на животных моделях [30]. При его применении у беременных в лечении геморрагических лихорадок Эбола и Марбург эмбриотоксичности выявлено не было [31].
Патогенетическая терапия включает прием жаропонижающих препаратов. Препаратом выбора является парацетамол в дозах 500–1000 мг до 4 раз в сутки (не более 4 г/сут). Важным звеном патогенетической терапии является регидратация, преимущественно пероральная. В случае необходимости инфузионной терапии жидкость следует вводить постепенно, по 250–500 мл, поскольку трансфузии больших объемов жидкости могут ухудшить насыщение кислородом крови и усугубить проявления ОРДС [32].
При выраженных симптомах интоксикации, дискомфорте в животе, тошноте, рвоте показаны энтеросорбенты.
Ингибиторы рецепторов ИЛ-6 оказались эффективны при тяжелом РДС во время эпидемии в КНР, однако наиболее изученный из них – тоцилизумаб – беременным противопоказан, поэтому их применение стоит рассматривать только после родоразрешения. Наиболее эффективно назначение препаратов данной группы в максимально короткие сроки с 8-го по 14-й день от начала заболевания [33].
Пациенткам с тяжелым течением заболевания при отсутствии противопоказаний рекомендован прием низкомолекулярных гепаринов для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений [33]. В условиях самоизоляции беременным следует вести активный подвижный образ жизни для исключения гиподинамии.
В качестве симптоматической терапии возможно применение изотонических солевых растворов и назальных деконгестантов (при неэффективности последних) при рините или ринофарингите (при заложенности носа – гипертонических солевых растворов), муколитиков (амброксол) и бронходилататоров (ипратропия бромид + фенотерол; в I триместре возможно применение сальбутамола с помощью mesh-небулайзера) в случае развития бронхита. Важна адекватная респираторная поддержка: показатель SpO2 не должен опускаться ниже 95%.
Противопоказаний к использованию низких доз аспирина у беременных с подтвержденной коронавирусной инфекцией не обнаружено. Приема НПВП следует избегать у пациенток с диагнозом COVID-19 в тяжелом и критическом состоянии [34]. Из токолитиков предпочтение следует отдавать нифедипину. В случаях, когда необходимо досрочное родоразрешение у беременной в критическом состоянии, применение глюкокортикостероидов (ГКС) для профилактики развития РДС у плода может привести к дальнейшему ухудшению состояния [35, 36].
Проводниковые методы обезболивания (TAP-, QL-блок) у инфицированных пациенток считаются предпочтительными в дородовом и послеродовом периоде. От использования наркотических анальгетиков следует отказаться ввиду риска развития гиповентиляции [37].
Антибактериальная терапия. При осложненных формах заболевания в течение первых 2–3 ч после госпитализации должна быть начата внутривенная антибактериальная терапия [19]. Выбор антибактериального препарата зависит от формы пневмонии: при вторичной вирусно-бактериальной пневмонии терапией первой линии являются цефалоспорины III поколения или защищенные аминопенициллины с/без добавления макролидов, при третичной бактериальной пневмонии – цефалоспорины IV поколения с/без добавления макролидов, карбапенемы, ванкомицин, линезолид. Тетрациклины, фторхинолоны и сульфаниламиды беременным противопоказаны. Поскольку во время предыдущих вспышек коронавирусной инфекции была отмечена высокая частота инфицирования золотистым стафилококком, отдельной категории пациенток (при наличии постоянного в/в катетера, недавно проведенных оперативных вмешательств, находящихся на диализе) показано эмпирическое назначение антибиотиков с антистафилококковой активностью (цефтаролина фосамила, линезолида и т.д.) в комбинации с азитромицином (в/в) или респираторным фторхинолоном (в/в) [33].
При повышенном риске синегнойной инфекции (при длительном приеме ГКС, недавнем приеме системных антибиотиков, муковисцидозе, вторичных бронхоэктазах) следует назначать комбинацию β-лактамного антибиотика с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, имипенем/циластатин, меропенем и т.д.) с ципрофлоксацином или левофлоксацином. Альтернативой ципрофлоксацину и левофлоксацину являются аминогликозиды II–III поколения и макролиды или респираторные фторхинолоны. При тяжелом течении заболевания антибиотики вводятся внутривенно.
Перспективным методом терапии является применение антиковидной, патогенредуцированной плазмы, заготовленной от реконвалесцента с подтвержденным случаем COVID-19, основанное, согласно рекомендациям ВОЗ, на принципах пассивной иммунизации [38]. Протоколы применения антиковидной плазмы в настоящее время находятся на стадии разработки.
В таблице приведены основные принципы ведения пациенток с предполагаемым, вероятным и подтвержденным диагнозом COVID-19.
Критериями выписки пациентки с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 из стационара служат отсутствие клинических проявлений заболевания (обязательное условие – нормальная температура тела в течение 3 дней), восстановление нарушенных лабораторных показателей и получение двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с интервалом не менее 1 дня [19]. После выписки из стационара выздоровевшим пациенткам следует продолжать профилактический прием низкомолекулярных гепаринов в течение 10 дней. Плановые обследования рекомендуется возобновлять через 14 дней после окончания острого периода заболевания при отсутствии экстренных показаний. Не следует отказываться от ультразвукового обследования. Прямая связь между инфицированием штаммами коронавируса и развитием патологии у плода отсутствует, однако, согласно данным ряда исследователей, у 2/3 беременных – носительниц вирусного штамма SARS-CoV – была диагностирована задержка роста плода, был описан клинический случай отслойки плаценты у беременной, инфицированной штаммом MERS-CoV, поэтому некоторые специалисты рекомендуют проводить УЗИ для оценки динамики роста плода и объема амниотической жидкости и допплерографию пупочной артерии [41–43].
Ведение родового периода
Для рационализации работы акушерских стационаров в условиях пандемии следует сократить проведение индукции родов [44] или осуществлять ее амбулаторно при возможности экстренной транспортировки в стационар и свести к минимуму фетометрию при отсутствии обязательных показаний к ее проведению, согласно действующим рекомендациям. В разгар заболевания запланированную индукцию родов следует отложить до улучшения клинических показателей. Для индукции родов в условиях стационара следует рассмотреть одновременное применение двух методов (например, механический метод + мизопростол или механический метод + окситоцин) для ускорения данной процедуры.
Женщинам с легкими симптомами COVID-19 в латентной фазе родов следует находиться дома. Все женщины с предполагаемым, вероятным и подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции должны быть госпитализированы в акушерские стационары третьего уровня, оснащенные помещениями для эффективной изоляции и СИЗ. Пациенток с тяжелой и критической формами COVID-19 следует размещать в изолированных палатах с отрицательным давлением, при наличии последних.
Женщину следует предупредить о потенциально высоком риске инфицирования плода в интранатальном периоде [3]. Для профилактики передачи коронавируса следует ограничить количество посетителей палат дородового и послеродового отделений. Следует свести к минимуму количество персонала, присутствующего на родах. Персонал должен быть оснащен СИЗ и соблюдать меры эпидемиологической предосторожности.
Роженицам с тяжелой сопутствующей патологией, подозреваемым или подтвержденным диагнозом COVID-19 рекомендована эпидуральная анестезия. В случае проведения эндотрахеального наркоза медперсонал должен быть оснащен СИЗ в обязательном порядке ввиду повышенного риска аэрозолизации. Внутривенная анестезия не рекомендована в связи с риском гиповентиляции.
Некоторые авторы полагают, что следует поощрять присутствие на родах здоровой пациентки партнера при условии отсутствия у последнего симптомов COVID-19, контакта с заболевшим или диагностированной коронавирусной инфекции в течение последних 14 дней ввиду доказанного положительного влияния его поддержки на состояние роженицы [45]. При появлении у партнера таких симптомов, как лихорадка, продолжительный сильный кашель, ринорея, заложенность носа, одышка, боль в горле, хрипы и чихание в течение последних 7 дней до родов, ему запрещается посещать родильное отделение [46]. При вероятной и подтвержденной инфекции у беременной партнерские роды исключаются. Можно рассмотреть поддержку партнером роженицы по видеосвязи.
При подозреваемом или подтвержденном COVID-19 использование ванн в родильных залах не рекомендовано ввиду повышения риска передачи вируса фекально-оральным путем.
Способ родоразрешения не зависит от наличия или отсутствия инфекции. КС является предпочтительным при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ и/или прогрессирования ДН, развития альвеолярного отека легких и при рефрактерном септическом шоке [19]. Его рекомендуют проводить неинтубированным пациенткам с пневмонией на сроке беременности >32–34 недель, поскольку после интубации трахеи на фоне прогрессирования ДН повышается вероятность акушерских осложнений. Плановое КС у беременных с подозреваемым и подтвержденным диагнозом COVID-19 рекомендуется отложить до получения отрицательного результата или выздоровления (как минимум до 7 дней после начала заболевания) для минимизации риска постнатального инфицирования. При сроке гестации 20–23 недели экстренное КС проводится с целью сохранения жизни матери, более 24 недель – жизни и матери, и плода.
Согласно данным R. Chen, Y. Zhang, L. Huang (2020), после проведения эпидуральной анестезии для КС более чем у 85% инфицированных рожениц развилась артериальная гипотония [47]. Для ее профилактики при проведении КС всем пациенткам с подтвержденным диагнозом COVID-19 рекомендуется в/в микроструйное введение норадреналина или фенилэфрина [48].
При развитии спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания предпочтительны роды через естественные родовые пути [33].
В родах у женщин, инфицированных COVID-19, каждый час должны проводиться пульсоксиметрия и измерение частоты дыхания. Насыщение крови кислородом не должно быть ниже 94%, в противном случае следует применять кислородотерапию. Необходимо учитывать, что молодые женщины, ведущие активный образ жизни, способны долго находиться в состоянии компенсации и поддерживать сатурацию кислорода на высоком уровне с последующим внезапным развитием декомпенсации. Признаками декомпенсации являются: увеличение потребности в кислороде или концентрации кислорода во вдыхаемой смеси >40%, ЧДД >30/мин, олигурия, сонливость при нормальных показателях SpO2. Обязателен непрерывный электронный мониторинг состояния плода (кардиотокография).
При прогрессировании у таких пациенток признаков ДН на фоне тяжелой преэклампсии следует прекратить магнезиальную терапию [48].
Отсроченная перевязка пуповины не рекомендована [19]. Сбор пуповинной крови при запланированном банкинге может осуществляться в обычном режиме, поскольку риск передачи COVID-19 с пуповинной кровью не задокументирован. Абортивный материал и плацента подлежат утилизации как потенциально инфицированные ткани.
Ведение послеродового периода
В случае рождения ребенка от матери с диагностированным коронавирусом для новорожденного заранее должна быть выделена врачебно-сестринская бригада, сразу после транспортировки из родильного зала и на 3-и сутки должны быть взяты мазки из зева, ротоглотки, а также (по показаниям) аспирата из трахеобронхиального дерева, крови и стула на COVID-19 [33]. Ребенок считается потенциально инфицированным при подтверждении инфекции у матери в период от 14 дней до рождения и до 28-го дня постнатального периода или в случае, если мать находилась в режиме самоизоляции после контакта с инфицированным. Все предметы и средства ухода для каждого младенца должны быть индивидуальны. Персонал должен использовать СИЗ и соблюдать меры эпидемиологической предосторожности. Американская академия педиатрии предлагает как можно быстрее после рождения купать младенца для удаления вирусных агентов, потенциально присутствующих на кожных покровах [49].
Рекомендовано помещение родильницы и новорожденного в отдельные изолированные палаты сроком на 14 дней. Далее проводится оценка состояния матери и плода:
- оценивается тяжесть симптомов COVID-19 у матери и их наличие у ребенка;
- у родильницы измеряют температуру, ЧДД, проводят пульсоксиметрию (при легкой форме заболевания – каждые 4 ч в течение 24 ч после родов естественным путем и 48 ч после КС, при среднетяжелой и тяжелой формах – каждый час в течение 24–48 ч после родов), оценивают риск развития тромбоэмболических осложнений (при повышенном риске первая доза низкомолекулярных гепаринов должна быть введена как можно раньше после родов, в случае применения региональной анестезии – не раньше чем через 4 ч после последней спинальной инъекции или удаления эпидурального катетера);
- родильницам с подозреваемым или подтвержденным диагнозом COVID-19 проводится тромбопрофилактика низкомолекулярными гепаринами сроком не менее 10 дней;
- проводится фетальная кардиотокография;
- многопрофильной бригадой с обязательным участием инфекциониста обсуждается дальнейшая тяжесть ведения пациентки;
- через 4–8 недель после родов всем женщинам должен быть проведен скрининг послеродовой депрессии, например, с использованием Эдингбургской шкалы послеродовой (постнатальной) депрессии.
- Раздельное пребывание инфицированной матери и здорового ребенка показано до тех пор, пока:
- не будет достигнута апирексия в течение 72 ч без применения жаропонижающих средств;
- не пройдет как минимум 7 дней с развития у матери симптомов заболевания;
- по крайней мере два анализа мазка из носоглотки на SARS-CoV-2, проведенные с интервалом ≥24 ч, не будут отрицательными.
В случае положительного результата анализа на SARS-CoV-2 у ребенка раздельное пребывание теряет свою актуальность.
Родильницы с подтвержденным диагнозом COVID-19 обязаны соблюдать режим самоизоляции в течение 7 дней после появления первых симптомов. В течение трех дней после выхода с режима самоизоляции они должны соблюдать дистанцию ≥2 м от других людей и носить медицинскую маску, закрывающую нос и рот в общественных местах.
Всем родильницам при отсутствии послеродовых осложнений рекомендована ранняя выписка из стационара через один день после родов естественным путем и максимум через два дня после КС [50]. Послеродовые осмотры (осмотр раны, измерение АД) следует проводить по видеосвязи. Очное посещение врача может быть рекомендовано пациенткам с сопутствующей патологией.
Грудное вскармливание
H. Chen, J. Guo, C. Wang и соавт. (2020) проводили исследование грудного молока на наличие коронавируса. Все 6 тестов дали отрицательный результат [3]. Однако, учитывая непосредственную близость инфицированной матери и здорового младенца в процессе грудного вскармливания, нельзя говорить о его безопасности. Для предотвращения вирусной передачи следует:
- рассмотреть возможность вскармливания ребенка здоровой родильницей;
- тщательно мыть руки перед кормлением;
- избегать кашля или чихания в процессе кормления;
- носить хирургическую маску для исключения воздушно-капельной передачи инфекции;
- при возможности использовать молокоотсос для сцеживания грудного молока, использовать все принципы стерилизации до и после его использования;
- тщательно проводить стерилизацию всех предметов, контактирующих с ребенком при искусственном вскармливании.
Поскольку грудное молоко является единственным источником антител и многих других факторов специфической и неспецифической защиты, ответить однозначно на вопрос о соотношении вред/польза у родильниц с COVID-19 не представляется возможным.
Заключение
Выделим основные моменты: при установлении факта беременности постановку на учет в женскую консультацию следует осуществлять по телефону или в режиме видеосвязи, необходимость дополнительных очных приемов (помимо приемов в рамках пренатального скрининга) устанавливается врачом индивидуально; главной мерой профилактики заражения является соблюдение социальной дистанции и режима самоизоляции; в случае появления первых симптомов необходимо сдать анализ на SARS-CoV-2, отрицательные результаты которого в случае персистенции симптомов следует дополнить гораздо более чувствительным КТ ОГК; лечение должно быть назначено как можно раньше; объем терапии и форма медицинской помощи (амбулатория, стационар) определяются тяжестью течения заболевания; на протяжении всей беременности должна проводиться тромбопрофилактика; персонал стационара должен быть обеспечен СИЗ и строго соблюдать меры эпидемиологической предосторожности; инфицированные пациенты должны размещаться в отдельных помещениях и контактировать с другими людьми только в хирургических масках; окончательное решение о способе вскармливания принимается родильницей самостоятельно. Только строгое следование отечественным и международным рекомендациям позволит повысить качество оказания медицинской помощи и снизить показатели осложнений и летальности в акушерских стационарах.
