Как свидетельствуют результаты многочисленных масштабных эпидемиологических исследований, поясничная боль (ПБ; син. – боль в нижней части спины) представляет собой одну из основных или даже основную причину ограничения или утраты трудоспособности [1, 2]. ПБ служит также одной из ведущих причин болевого синдрома, распространенность которой в популяции достигает 40% при достаточно длительном периоде наблюдения [3]. Показатели заболеваемости и распространенности ПБ варьируются в различных популяциях, что может быть связано с рядом факторов (условия жизни, характер трудовой деятельности, культуральные особенности и пр.), однако тенденция к увеличению числа таких пациентов, рост расходов, связанных с их лечением, возрастают практически повсеместно.
Так, исследования, проведенные в США, продемонстрировали, что ПБ – одна из наиболее частых причин невыхода на работу, ведет к значительному снижению качества жизни пациентов, а для общества в целом представляет собой колоссальный источник как прямых медицинских расходов, так и непрямых. Показано, что прямые медицинские расходы на одного пациента с ПБ в течение года в США составляют 8000 долл. (в 2 раза больше, чем на пациентов без ПБ) [4]. При этом непрямые материальные затраты, связанные с ПБ, составляют от 7000 до 25 тыс. долл. в год на одного работающего в зависимости от длительности и интенсивности болевого синдрома [5].
В целом сопоставимые итоги получены в результате эпидемиологических исследований, проведенных и в других странах. Так, например, в Японии распространенность ПБ во взрослой популяции достигает 20–25%, при этом болевые ощущения именно в области поясницы по своей интенсивности доминируют у половины пациентов [6].
С учетом распространенности мышечно-скелетных синдромов в популяции, тенденции к увеличению заболеваемости, значительных расходов, связанных с ПБ, вполне очевидны причины интереса к данной проблеме. Изучению различных аспектов патогенеза, диагностики, лечения и профилактики ПБ посвящено колоссальное число исследований. Необходимо отметить, что взгляды на причины развития ПБ за последние десятилетия были в значительной степени пересмотрены и в настоящее время в качестве одной из ведущих причин ее возникновения рассматривается остео-артроз (ОА) суставов позвоночника [7]. Особое внимание исследователей привлекает проблема ОА фасеточных суставов, который представляет собой важнейшую причину ПБ, роль которой в качестве фактора риска реализуется вне зависимости от демографических характеристик пациентов, наличия грыжи межпозвонкового диска, других факторов риска [8].
Своеобразной особенностью ПБ является то, что, несмотря на создание и внедрение в клиническую практику продуманных рекомендаций и стандартов лечения таких пациентов, число их не уменьшается. Важно также, что для купирования болевого синдрома пациенты принимают очень много лекарственных препаратов, причем зачастую рекомендации по их использованию поступают к пациенту не от представителей официальной медицины, а от знакомых и близких, из средств массовой информации, что, несомненно, повышает риск такой терапии.
Хорошо известно, что прием как анальгетиков, так и нестероидных противовоспалительных средств (НВПС) ассоциирован со значительным повышением риска поражения различных органов и систем организма вследствие присущих этим классам препаратов специфического спектра побочных эффектов [9, 10]. Вероятность такого поражения нарастает с увеличением сроков приема препаратов, проведения комбинированного лечения у пациентов с коморбидными заболеваниями, лиц пожилого возраста.
С учетом доступности значительного числа противоболевых препаратов для населения маловероятно ожидать снижения числа осложнений терапии, что и подтверждается данными эпидемиологических исследований. В связи с этим приобретает особый интерес появление препаратов, обладающих достаточной эффективностью, хорошей переносимостью, приемлемых для долгосрочной терапии.
Одним из них является диацереин, который относится к классу антрахиноновых производных и относится к группе препаратов – медленнодействующих симптоматических средств (англ.: symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis – SYSADOA), широко применяемым при остеоартрите [11]. После перорального приема диацереин очень быстро разрушается и деацетилируется до своего активного метаболита реина [12]. Фармакологические эффекты препарата обусловлены его способностью ингибировать образование провоспалительных цитокинов, помимо своих разнообразных эффектов связанных с катаболизмом хрящевой ткани и апоптозом хондроцитов [13, 14]. Считается, что именно с этими эффектами диацереина связано его положительное действие на пациентов с артритом.
Эффективность диацереина в отношении снижения риска развития артрита и темпов прогрессирования изучалась на трансгенных мышах, склонных к развитию артрита [15]. Оказалось, что введение препарата оказывало дозозависимый эффект, при этом максимальная тестировавшаяся доза препарата предотвращала развитие артрита у 28% животных, а у 35% значительно замедляла его прогрессирование. Диацереин продемонстрировал эффективность, превышающую таковую у метотрексата в отношении лечения животных с экспериментальным артритом, обусловленным избытком фактора некроза опухоли, и оказался несколько менее эффективным, чем дексаметазон. По мнению исследователей, терапевтический эффект препарата реализовывался вследствие угнетения избыточной продукции факторов воспаления. Полученные в ходе указанного исследования результаты дали основание авторам рассматривать препарат в качестве эффективного средства для лечения пациентов с воспалительными артритами.
В результате многочисленных экспериментальных исследований были установлены основные фармакологические эффекты диацереина. Так, оказалось, что вследствие способности угнетать активность интерлейкина-1 (ИЛ-1), продемонстрированной в условиях in vitro [16, 17] и in vivo [18], реализуется терапевтическое действие препарата на пациентов с остеоартритом. Эффекты препарата в отношении данного контингента больных обусловлены замедлением прогрессирования деструкции хрящевой ткани и уменьшением скорости эрозирования поверхности хряща.
К исключительно важным свойствам диацереина относится отсутствие негативного (разрушающего) действия препарата на хрящевую ткань. Экспериментальные исследования, проведенные на животных, у которых моделировалось развитие ОА [19–21], а также на мышах линии NZB/KN, которым присуще спонтанное развитие ОА [22], показали, что применение препарата не вызывает разрушения хрящевой ткани, более того, препятствует его повреждению. Помимо антикатаболического эффекта имеются данные, согласно которым диацереин обладает и собственно анаболическим эффектом в отношении хрящевой ткани [23, 24]. Как непосредственно сам диацереин, так и реин стимулируют выработку ростовых факторов хрящевой ткани, в частности трансформирующего фактора роста β. Данный фактор стимулирует пролиферацию хондроцитов, а также повышает синтез таких компонентов хрящевой ткани, как коллаген и протеогликан.
В связи с этим несомненный практический интерес представляют результаты исследования, посвященного возможности применения диацереина с целью восстановления хрящевой ткани [25]. В ходе данного исследования оперативным путем разрушали хрящевую ткань коленного сустава животных (кролики). Оказалось, что одновременное внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты и диацереина оказывало достоверно более выраженный эффект, заключенный в восстановлении ткани, по сравнению с введением только гиалуроновой кислоты.
С учетом эффективности и безопасности диацереина, продемонстрированных в лабораторных условиях, были предприняты исследования его применения пациентами с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. В клинических условиях была продемонстрирована способность диацереина уменьшать интенсивность болевого синдрома у пациентов с остеоартритом коленных и тазобедренных суставов [26]. Значимое уменьшение боли наблюдается после 4 недель терапии и продолжается на протяжении 1–2 месяцев после прекращения лечения [27]. Опубликованные результаты мета-анализа свидетельствуют о том, что по своим противоболевым свойствам препарат не уступает большинству НВПС при несомненно лучшей переносимости [28].
Помимо результатов опубликованных исследований, посвященных изучению эффективности диацереина при поражении крупных суставов, имеются сведения об эффективности его применения и при поражении мелких суставов [29]. В исследование были включены пациенты в возрасте не моложе 40 лет с остеоартритом суставов пальцев и кисти и интенсивностью болевого синдрома не менее 30 мм по визуально-аналоговой шкале. На протяжении 12 недель больные основной группы получали диацереин по 50 мг 2 раза в сутки, пациенты группы сравнения получали плацебо. Авторы отметили, что препарат оказывает положительный эффект при оценке по шкале общего впечатления, хотя не оказывает в конкретной ситуации существенного воздействия на интенсивность боли и функциональные возможности больного. Необходимо отметить, что в исследование были включены пациенты – этнические корейцы, что в принципе способно оказать влияние на эффективность лечения вследствие особенностей метаболизма препарата и образования реина.
Так, при назначении диацереина пациентам с артрозом тазобедренного сустава (255 больных основной группы принимали диацереин и 252 – плацебо на протяжении 3 лет; исследование ECHODIAH) было установлено, что процесс сужения суставной щели значительно замедлялся у пациентов основной группы [30]. Сужение составило 0,18+0,25 мм/год в основной группе и 0,23+0,23 – в группе, получавшей плацебо (р=0,042). Число пациентов, у которых имела место стабилизация патологического процесса (отсутствие выраженного сужения суставной щели), оказалось достоверно меньшим среди больных основной группы. Важным следствием применения диацереина стало снижение потребности пациентов в приеме анальгетиков и НВПС. Кроме того, авторы исследования отметили хорошую переносимость препарата даже при длительном курсе терапии; наиболее частым из нежелательных побочных эффектов оказалось ощущение переполнения кишечника.
Проведенный в последующем мета-анализ исследований, посвященных изучению эффективности терапии пациентов с поражением хрящевой ткани, позволил авторам констатировать, что число исследований, обладавших достаточной мощностью и проведенных согласно требованиям доказательной медицины, относительно невелико [31]. Тем более ценно, что авторы отметают корректно выполненные исследования диацереина, продемонстрировавшие его определенную эффективность для пациентов с остеоартритом [32, 33]. Исключительно важной задачей, по мнению исследователей, служит снижение потребности в проведении оперативного лечения с протезированием пораженных суставов.
В Российской Федерации на сегодняшний день накоплен значительный опыт применения диацереина для лечения пациентов с заболеваниями суставов. Так, применение препарата пациентами с интенсивным болевым синдромом, обусловленным гонартрозом (100 мг/сут), привело к выраженному положительному эффекту [34]. Через 4 недели терапии выраженность болевого синдрома уменьшилась практически в 3 раза, что сопровождалось уменьшением суммарного индекса WOMAC (Western Ontario and McMaster) более чем на 50%. Также регистрировалось уменьшение окружности коленных суставов, свидетельствовавшее о снижении интенсивности воспалительного процесса; у 2/3 наблюдавшихся больных были купированы явления вторичного синовита. Достигнутый от лечения эффект расценили как «хороший» 62,5% больных и 58,4% наблюдавших их врачей, при том что серьезные побочные эффекты отсутствовали (отдельные пациенты отмечали тошноту и изжогу). Важным итогом проводимого лечения оказалось уменьшение потребности в приеме противоболевых препаратов (полностью от приема НВПС отказались половина наблюдавшихся больных).
Возможность отказаться от приема НВПС вследствие приема диацереина была продемонстрирована и в другом исследовании, в которое также были включены пациенты с артрозом коленных суставов [35]. Оказалось, что каждый пятый пациент, принимавший диацереин (основная группа), через 3 месяца терапии смог отказаться от приема НВПС, тогда как все больные группы сравнения (принимали НВПС) были вынуждены продолжить лечение, за исключением тех, у которых развилась НВПС-ассоциированная гастропатия. Соответственно, у пациентов основной группы имело место уменьшение выраженности болевого синдрома и связанное с ним улучшение показателей качества жизни (оценивалось по опроснику SF-36 – Short Form-36).
Результаты проведенных в России исследований, посвященных изучению эффективности и переносимости диацереина пациентами с суставной патологией, сопоставление полученных результатов с данными зарубежных исследователей были проанализированы в последующем [36]. Отмечена достаточная эффективность препарата, повышение качества терапии при хорошей переносимости терапии.
Диацереин лишен ряда серьезных побочных эффектов, присущих многим обезболивающим препаратам и НВПС, в первую очередь это касается отсутствия ульцерогенного и протромботического действий. Благодаря этим свойствам препарата возможно его длительное (на протяжении ряда месяцев) применение пациентами с ОА различной локализации. Вместе с тем сам по себе диацереин не лишен нежелательных побочных эффектов, о наличии которых пациент должен быть информирован перед началом курса лечения. Указанный эффект обусловлен свойствами реина, химические предшественники которого присутствуют в листьях и корнях ревеня и сенне александрийской (син.: кассия остролистная), на протяжении длительного времени использующихся в традиционной и официальной медицине. Указанный эффект реина обусловлен его способностью замедлять всасывание жидкости в толстом кишечнике и усиливать его моторику. По результатам мета-анализа ряда исследований, посвященных изучению применения диацереина, частота диареи может достигать 24%, причем именно это осложнение способно послужить причиной для отказа от дальнейшего лечения [37]. Необходимо отметить, что частота диареи, зарегистрированная в различных исследованиях, отличается, что может быть обусловлено различиями включенных пациентов, сроками и суточными дозами препарата. Следует, однако, подчеркнуть, что тяжелая диарея (приводящая к тяжелым нарушениям водно-электролитного баланса и их осложнениям, требующая медикаментозной коррекции) встречается относительно нечасто [38].
Высказана вполне аргументированная точка зрения, согласно которой у пациентов пожилого возраста с ограниченной подвижностью, не всегда сбалансированной диетой, некоторыми другими факторами облегчение дефекации не всегда может рассматриваться в качестве нежелательного побочного эффекта терапии [39]. С другой стороны, несомненно, что возможность развития диареи обязательно должна приниматься во внимание при планировании тактики лечения. Лечение следует начинать с низких доз препарата (50 мг/сут), контроля рациона питания (избегать приема большого количества грубой клетчатки).
Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день сведения о положительном эффекте диацереина на больных ОА свидетельствуют о достаточной эффективности препарата и его хорошей переносимости даже при применении на протяжении длительного периода времени. С учетом роли ОА в развитии ПБ следует рассматривать возможность применения диацереина такими пациентами.
