Обоснование
Острые гастроэнтериты (ОГЭ) – одна из частых причин госпитализаций детей в возрасте до 5 лет [1].
В большинстве случаев причиной ОГЭ у детей являются вирусы, в частности ротавирусная инфекция (РВИ) [2, 3]. В странах, где не внедрена обязательная вакцинопрофилактика против РВИ, частота госпитализаций по причине РВИ может достигать 40% от всех гастроэнтеритов (по данным 1986−2000 гг.) [4]. Нозокомиальная РВИ обусловливает 50–70% госпитальных гастроэнтеритов и увеличивает пребывание в стационаре от 4 до 12 суток [1]. РВИ может стать причиной тяжелого обезвоживания вплоть до летального исхода. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2008), у детей в возрасте до 5 лет РВИ обусловила 453 тыс. случаев смерти в странах с низкими доходами населения [5].
В подавляющем большинстве случаев лечение ОГЭ не требует назначения антибактериальной терапии, и первой линией в терапии гастроэнтерита как вирусной, так и бактериальной этиологии является регидратация. По рекомендации ВОЗ, детям с легким и умеренным обезвоживанием показана исключительно пероральная регидратация, в то время как наличие признаков тяжелой дегидратации служит абсолютным показанием к проведению парентеральной регидратации [6]. Однако части детей с умеренным обезвоживанием не удается проведение адекватной пероральной регидратации из-за серийной рвоты, отказа от питья, продолжающейся диареи. Эффективность пероральной регидратации невозможно прогнозировать на момент поступления в стационар по имеющимся шкалам, что обусловливает создание предиктивной шкалы для оценки необходимости проведения парентеральной регидратации при ОГЭ.
За основу разрабатываемого инструмента была взята шкала клинической оценки тяжести ротавирусного гастроэнтерита T. Vesikari, созданная исключительно для ретроспективной оценки тяжести эпизода РВИ в группах вакцинированных и невакцинированных детей и не предназначенная для помощи в выборе лечения [7].
Цель исследования: разработать предиктивную шкалу для оценки необходимости проведения парентеральной регидратации при ОГЭ у детей.
Материал и методы
На базе отделения диагностики и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей (Москва) в период с 2013 по 2015 г. проведено пилотное ретроспективное нерандомизированное исследование с проспективной группой. В ретроспективную группу были включены 100 детей (из них 44% девочек, 66% мальчиков) в возрасте от 4 месяцев до 5 лет с острым ротавирусным гастроэнтеритом без сопутствующей патологии. Проспективную группу составили 20 детей (из них 30% девочки, 70% мальчики) с ОГЭ ротавирусной этиологии. На основании клинико-анамнестических данных проведен пошаговый статистический анализ возможности прогнозирования необходимости парентеральной регидратации на ретроспективной группе. Далее разработанная шкала проверена на проспективной группе из 20 детей.
Лечение детей осуществляли в соответствии со стандартами, рекомендованными ESPGHAN (European Society of PediatricGastroenterology, Hepatology and Nutrition) [1] и ВОЗ [6]. Пероральная регидратация осуществляется гипоосмолярным солевым раствором (245 мОсм/л). В зависимости от степени дегидратации и возможности проведения пероральной регидратации дети получали парентеральную регидратацию через периферический венозный катетер. По результатам исследования кислотно-щелочного состояния крови проводилась соответствующая коррекция раствором NaHCO3 5%. В качестве противорвотного средства применялся ондансетрон в дозе 0,1 мг/кг, для уменьшения метеоризма – симетикон, со спазмолитической целью применяли дротаверин (перорально или парентерально). Антибиотики не использовались, в т.ч. при выявлении в начале болезни лейкоцитоза выше 15×109/л.
Лабораторное подтверждение РВИ основывалось на обнаружении ротавирусного антигена в копрофильтратах с помощью реакции латекс-агглютинации (РЛА) («H&R Rotavirus – Adenovirus»). Копрология проводилась с целью оценки степени воспаления слизистой оболочки кишечника при РВИ и проведения дифференциальной диагностики с бактериальной этиологией гастроэнтерита.
Оценка статуса гидратации проводилась по критериям ВОЗ, которая включает умеренную и тяжелую степень дегидратации [6].
При оценке необходимости проведения парентеральной регидратации по предиктивной шкале оценивали время начала заболевания, длительность и частоту диареи, длительность и частоту эпизодов рвоты, длительность и максимальные значения температуры тела, кратность и объем мочеиспусканий за прошедшие сутки, объем и состав выпитой жидкости и съеденной пищи.
Источником данных являлась медицинская документация (истории болезни) пациентов. Данные ретроспективной группы использовались для разработки предиктивного инструмента, проспективная группа оценивалась на момент поступления по разработанной шкале.
Исследование было одобрено Независимым междисциплинарным комитетом по этической экспертизе клинических исследований ФГАУ НЦЗД МЗ РФ (протокол № 11 от 17.12.2013).
Размер выборки предварительно не рассчитывали. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica v. 6.0 (StatSoft Inc., США). В группе данных проверяли нормальность распределения. Сравнение групп данных проводили при помощи теста Манна–Уитни, различия считали значимыми при p<0,05. Корреляцию считали по значению коэффициента Спирмена.
Результаты исследования
Разработка предиктивного инструмента проводилась пошагово на основании шкалы T. Vesikari. Изначально были исключены вопросы, предназначавшиеся для ретроспективной оценки: степень эксикоза (по причине невозможности прогнозирования итоговой степени обезвоживания на момент поступления при попытках пероральной регидратации) и вид полученного лечения, который в оригинальной шкале [7] также оценивался по окончании эпизода.
В шкале были сохранены те параметры, которые могут быть учтены при поступлении в стационар, затем проведен анализ, в результате которого решающее значение помимо балльной оценки имели такие показатели, как олигурия и отказ от питья на момент поступления. Эти пункты были добавлены в шкалу, что значительно увеличило различия балльной оценки между группами детей, получавших разные методы регидратации.
Таким образом, разработанная предиктивная шкала включает 7 параметров и имеет максимальную оценку 17 баллов (см. таблицу).
Длительность и кратность симптомов (рвота/диарея/температура) учитывали со дня появления первого симптома (диарея и/или рвота), а не со дня начала диареи (важно учитывать эпизоды рвоты, предшествовавшие диарее) [7]. При этом оценка таких параметров, как кратность диареи и рвоты, температура тела, производилась по максимальному значению за все дни заболевания. Наличие олигурии (снижение диуреза <50% от возрастной нормы – меньше 0,5–1,5 кг/ч) и отказ от питья оценивали на момент первичного осмотра.
Как видно из рис. 1, баллы по предиктивной шкале имеют бимодальное (двугорбое) асимметричное распределение в выборке.
Это связано с неоднородностью группы – соотношения в ней детей с выраженной, умеренной и легкой дегидратацией. Из рис. 2 видно, что после разделения данных по виду дегидратации распределение баллов у пациентов без обезвоживания и с тяжелым обезвоживанием имеет значение, близкое к нормальному, и укладывается в диапазон 5–12 и 11–15 баллов соответственно. При этом в группе пациентов с умеренным обезвоживанием сохраняется бимодальное распределение, обусловленное различиями по ряду признаков.
Группы детей, имевших менее 11 и более 11 баллов, достоверно различались (p<0,01) по выраженности всех симптомов, учитываемых в модифицированной шкале, кроме длительности диареи. Дети, набравшие более 11 баллов, имели олигурию в 82%, отказ от питья – в 57% случаев, в то время как в группе детей, набравших менее 11 баллов, данные показатели составили значительно меньший процент – 18 и 14% соответственно. Также в группе детей, набравших более 11 баллов, парентеральная регидратация на разных этапах лечения проводилась в 82% случаев в отличие от группы детей с ≤10 баллов, где внутривенная регидратация проводилась только в 18% случаев.
Таким образом, граница раздела между группами детей, нуждавшихся и не нуждавшихся в парентеральной регидратации, находится в пределах от 9 до 12 баллов.
Мы уточнили уровни чувствительности и специфичности для показателей в отношении необходимости во внутривенной регидратации для пациентов с баллами в диапазоне от 9 до 12 с помощью таблицы четырех полей (рис. 3).
Из таблицы на рис. 3 видно, что наиболее значимые показатели, в т.ч. прогностичность положительного результата (81%), находятся на уровне 11 баллов.
Мы проанализировали связь различных показателей с итоговой величиной балла: наибольшую связь с уровнем корреляции r>0,5–0,6 имели обезвоживание (r=0,60), кратность диареи (r=0,61) и рвоты (r=0,64), длительность рвоты (r=0,62), олигурия (r=0,65), отказ от питья (r=0,55) и высота лихорадки (r=0,50); в то время как длительность диареи (r=0,22) и сутки болезни (r=0,36) имели слабую связь с итоговой величиной балла по предиктивной шкале оценки необходимости в парентеральной регидратации у детей с ОГЭ.
Разработанную шкалу мы проверили на проспективной группе из 20 детей с РВИ. Все дети, набравшие более 11 баллов (n=10), нуждались в парентеральной регидратации и имели такие признаки, как олигурия, отказ от питья. Двое детей, набравших 9 баллов, позже получили внутривенную регидратацию из-за неэффективности пероральной регидратации, проведенной родителями. Остальные 8 детей, набравших от 3 до 10 баллов, не потребовали парентерального введения жидкости и успешно провели пероральную регидратацию. Таким образом, мы смогли показать валидность выбранной нами оптимальной точки отреза, равную 11 баллам.
Обсуждение
Предиктивная шкала необходимости проведения парентеральной регидратации при ОГЭ позволяет с большей прогностической точностью при получении ≥11 баллов при поступлении (чувствительность=86%, специфичность=82%, ППР=81%, ПОР=87%) определять необходимость в парентеральной регидратации.
Приведенные данные показывают возможность прогнозирования необходимости внутривенной регидратации с довольно высокой точностью (81%). Данная шкала особенно полезна при выборе метода регидратации для детей с умеренной степенью дегидратации, поскольку выбор метода введения жидкости пациентам без обезвоживания и при тяжелой степени обезвоживания очевиден. ВОЗ рекомендует проводить парентеральную регидратацию только тем пациентам, которые имеют неотложные признаки, такие как медленное расправление кожной складки, западение глазных яблок, нарушение сознания [6]. Данные критерии оценки были разработаны в основном для развивающихся стран, где стационарного лечения чаще всего требуют дети с тяжелым обезвоживанием [7]. В развитых странах, в т.ч. по данным нашего исследования, госпитализированные дети в 80% случаев имеют умеренную степень обезвоживания и не имеют указанных выше признаков, но могут нуждаться в парентеральной регидратации по другим причинам. Также не всегда на момент осмотра возможно оценить процент потери массы тела.
Мы показали, что на выбор метода регидратации при умеренной степени обезвоживания влияют такие факторы, как олигурия, отказ от питья (или невозможность проведения пероральной регидратации), кратность диареи и рвоты, длительность рвоты, в то время как длительность диареи и сутки болезни не влияют. Важным фактором является приверженность родителей, ее отсутствие может стать причиной неадекватного проведения пероральной регидратации.
Таким образом, на основе шкалы клинической оценки тяжести острого вирусного гастроэнтерита Vesikari разработан предиктивный инструмент, оценивающий потребность в парентеральной регидратации при ОГЭ на момент поступления. По окончании лечения у всех пациентов были купированы признаки эксикоза и кишечный синдром, электролитные и метаболические нарушения. Летальных случаев отмечено не было.
Ограничения исследования
Данное исследование было выполнено в отношении детей, направленных на госпитализацию в стационар, и не апробировано на амбулаторном этапе. Сделанные нами выводы не всегда применимы к детям, поступающим в ранние сроки заболевания, в таком случае требуется оценка после первых суток госпитализации.
Заключение
Оценка тяжести состояния пациентов с ОГЭ представляет определенные трудности в связи с разнообразием клинической картины, выраженности симптомов, невозможностью оценки объема потерь и отсутствием данных о массе тела до начала болезни, чтобы оценить процент дефицита жидкости. Результаты проведенного исследования показывают, что использование предиктивной шкалы оценки необходимости в парентеральной регидратации в остром периоде дает удовлетворительные результаты в выборе метода регидратации, особенно в группе детей с умеренным обезвоживанием. Данный инструмент может помочь своевременно назначать парентеральную регидратацию, без попыток исключительно перорального введения жидкости, что значимо ускорит выздоровление и сократит длительность пребывания пациентов в стационаре.
