Введение
Терапия эректильной дисфункции (ЭД) ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5) эффективна в среднем в 70% случаев. Наиболее трудной остается форма лечения ЭД тяжелой степени, и, по разным данным, до 42–57% больных не реагируют на лечение иФДЭ-5 [1, 2].
В то же время начиная с 2010 г. для лечения ЭД успешно применяются различные виды низкоинтенсивной дистанционной ударно-волновой терапии (ДУВТ) для усиления местного контролируемого ангиогенеза и значительного улучшения гемодинамики полового члена [3].
В первом рандомизированном двойном слепом sham (симуляционно)-контролируемом исследовании показана высокая эффективность ДУВТ в отношении больных ЭД, не отвечающих на терапию иФДЭ-5 [4].
Опыт применения ДУВТ в лечении тяжелых форм ЭД при неэффективности иФДЭ-5 представлен I. Gruenwald и соавт. Продемонстрировано достоверное увеличение показателя «эректильная функция» анкеты Международного индекса эректильной функции (МИЭФ), улучшение гемодинамики полового члена и эндотелиальной функции. В последующем 72,4% больных эффективно применяли иФДЭ-5 [5, 6].
Однако на сегодняшний день все клинические ударно-волновые устройства генерируют волны, которые сходятся в одной фокусной точке, т.н. узкий фокус, в т.ч. и при «интеллектуальном фокусе». То есть терапевтическая область представляет собой эллипсоид. Это необходимо при лечении камней или в ортопедии, но создает проблемы при лечении ЭД, т.к. необходимо перемещать источник волн по нескольким позициям вдоль пениса, при этом отсутствует эффективное позиционирование на ножке.
Для эффективной передачи ударных волн половому члену была разработана линейная ударно-волновая терапия (ЛУВТ), предназначенная специально для лечения ЭД. ЛУВТ формирует лечебную зону длиной 70 мм в отличие от традиционных фокусных точек, образуемых всеми другими ударно-волновыми устройствами. ЛУВТ позволяет обеспечивать полный охват длины органа. Renova, первая ударно-волновая система, предназначенная для терапии ЭД, значительно повышает эффективность лечения [7–10].
Используя технологию ЛУВТ, во время сеанса лечения необходимы только четыре позиции источника ударных волн – по одной на каждой стороне пениса и ножек (левых и правых пещеристых тел и левой и правой ножек). Разработанный для Renova протокол лечения включает четыре процедуры (по одной в неделю), при этом воздействие осуществляется на 4 зоны.
Целью нашего исследования стала оценка влияния ЛУВТ на эректильную функцию у больных ЭД с неэффективностью иФДЭ-5 в анамнезе.
Материал и методы
В условиях отделения андрологии и урологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» в исследование были включены 36 больных ЭД различной этиологии в возрасте 37–73 года (в среднем 53,1±13,8 года). Все больные в течение 1–3 месяцев до включения в исследование безуспешно принимали различные иФДЭ-5 в максимальной дозе (не менее 6 попыток), при правильном приеме препарата по инструкции с адекватной сексуальной стимуляцией и сменой одного иФДЭ-5 на другой (силденафил, тадалафил, варденафил, удена-фил).
После обследования, включившего анкетирование МИЭФ, фармакодопплерографию и электромиографию полового члена, больным была проведена ЛУВТ с использованием аппарата Renova по стандартной методике: 4 сеанса с интервалом в 1 неделю на протяжении 1 месяца. Частота ударно-волновых импульсов составила от 60 до 300 в минуту, мощность до 90 бар, всего 3600 ударов по 900 на каждый участок (по одной на каждой стороне пениса, левом и правом пещеристых телах и левой и правой ножках полового члена).
Контрольное обследование включило анкетирование МИЭФ и проведено по окончании, через 1 и 3 месяца после лечения.
Статистическая обработка данных осуществлена с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Вилкоксона, проверка на нормальность распределения в выборках – с помощью W-критерия Шапиро–Уилка. Статистически значимым считался уровень вероятности при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Средний возраст больных составил 53,1±13,8 года (37–73 года), из них в возрасте менее 35 лет – 6 больных, 36–55 лет – 18, более 55 лет – 12 больных.
Возможные этиологические факторы ЭД (и их сочетания) были анамнестически выявлены у 24 больных: эссенциальная артериальная гипертензия – у 13, тазовая венозная болезнь – у 12, нейродегенеративные вертеброгенные заболевания позвоночника (остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника) – у 5, сахарный диабет – у 4, ишемическая болезнь сердца – у 3, синдром хронической тазовой боли – у 3, болезнь Паркинсона – у 1 больного. Двенадцати больным установить этиологию выявленных органических нарушений не удалось.
У большинства (75,3%) больных отмечено постепенное нарастание признаков ЭД, что косвенно говорило об органическом характере ЭД. По поводу сопутствующих заболеваний (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, α-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные средства, сахароснижающие препараты) 75,8% больных получали регулярную медикаментозную терапию, объем которой не менялся в течение исследования. Около половины (46,2%) больных оказались активными курильщиками.
При анкетировании МИЭФ выяснилось, что ЭД по степени тяжести была умеренной у 15 (41,7%) больных, тяжелой – у 21 (58,3%).
По результатам комплексного андрологического обследования ЭД в зависимости от превалирующего патогенеза была артериогенной у 23 (63,9%) больных, вено-окклюзивной – у 11 (30,6%), нейрогенной – у 2 (5,6%) больных.
Результаты опроса их с помощью анкеты МИЭФ на всех этапах лечения представлены в таблице.
Как видно из таблицы, после лечения показатель «эректильная функция» достоверно увеличился на 56,7% и после этого возрос еще на 17,1%. Итоговое общее увеличение составило 83,5%. Такое изменение могло говорить о постепенно наступающем лечебном эффекте и восстановлении эректильной функции.
Параллельно происходило увеличение показателя «удовлетворенность половым актом». В итоге показатель «половое влечение» постепенно увеличился на 22%. Показатели «оргазм» и «общая удовлетворенность» через 3 месяца после лечения также достоверно увеличились.
Следует отметить, что субъективное улучшение эректильной функции больные начали отмечать уже после 2-го сеанса ЛУВТ. В дальнейшем этот эффект продолжал нарастать.
Положительный результат ЛУВТ при ЭД был получен от 23 (63,9%) больных. При этом эффективность лечения при умеренной степени ЭД составила 73,3% (11 больных). Улучшения эректильной функции без применения какого-либо другого вида лечения, кроме ЛУВТ, удалось достичь 7 (19,4%) больных умеренной ЭД.
В случае ЭД тяжелой степени ЛУВТ оказалась эффективной в отношении 12 (57,1%) больных.
У 16 (44,4%) больных после проведенных 4 сеансов ЛУВТ усилилась чувствительность к иФДЭ-5 и стало возможным применение этого вида терапии ЭД, который ранее не был эффективным. Причем доза иФДЭ-5 не всегда была максимальной: 5 (31,3%) из 16 больных в последующем применяли дозировку 1/2 от максимальной.
Наибольшая эффективность была получена в группе больных артериогенной ЭД. Из 23 больных улучшение эрекции отмечетили 15 (65,2%). Возможно, это объясняется эффектом неоангиогенеза в половом члене при применении ударно-волновой терапии. Таким образом, этот самый распространенный вид васкулогенной ЭД может стать наиболее показанным и прогностически более перспективным для применения ударно-волновой терапии.
Более низкая эффективность ЛУВТ была отмечена среди больных вено-окклюзивной ЭД. Лишь 6 (54,5%) из 11 больных отметили какое-либо улучшение эрекции. Объяснение тому, возможно, заключается в отсутствии патогенетического воздействия на венозную составляющую кровотока в половом члене при применении низкоинтенсивной ДУВТ.
Достаточная эффективность ЛУВТ среди больных нейрогенной ЭД объясняется увеличением артериального притока крови к половому члену, что может компенсировать нарушения расслабления кавернозных тел при нейрогенной дисфункции регуляции эрекции.
Интересным фактом, наблюдаемым во время и по окончании лечения, является постепенное прогрессирующее улучшение эректильной функции. Даже после окончания сеансов ЛУВТ на протяжении 3 месяцев у 7 (30,4%) больных отмечено дальнейшее увеличение показателей анкеты МИЭФ.
Побочных эффектов за время лечения ЭД при помощи ЛУВТ зафиксировано не было.
Заключение
Таким образом, применение ЛУВТ в лечении ЭД – эффективный и безопасный метод терапии. Неинвазивность, отсутствие побочных эффектов, быстрое улучшение эректильной функции без необходимости применять какие-либо медикаменты (в некоторых случаях), возможность использования в амбулаторных условиях без анестезии остаются несомненным преимуществом данного вида лечения.
Использование линейного датчика дает безусловные преимущества ЛУВТ перед ДУВТ за счет наличия распространенного, а не узкофокусного воздействия, уменьшения количества обрабатываемых зон полового члена, сокращения количества и времени процедуры, уменьшения стоимости и расходов на лечение.
Клиническая эффективность ЛУВТ оценена в многочисленных исследованиях, проведенных во многих странах мира. Эффективность лечения носит долгосрочный характер. ЛУВТ оказывает влияние на ангиогенез в половом члене, что делает ее показанной при васкулогенной, в частности артериогенной, ЭД в первую очередь. По результатам анкетирования МИЭФ, ЛУВТ дает быстрый и стойкий лечебный эффект. Эффективность и безопасность оценивается как хорошая. ЛУВТ позволяет улучшать эректильную функцию у больных ЭД тяжелой формы, в т.ч. при неэффективности предшествующей терапии иФДЭ-5.
