Благодаря высокой эффективности, удобству применения и клинической безопасности препараты группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) в настоящее время рассматриваются в качестве “золотого стандарта” лечения эректильной дисфункции (ЭД). Одним из ярких представителей этой фармакологической группы является варденафил.
Данный препарат имеет ряд важных характеристик, представляющих значительный практический интерес. В частности, по сравнению с другими представителями своей группы варденафил наиболее избирательно действует на ФДЭ-5 – основную биохимическую мишень лечения ЭД. Результаты экспериментальных работ также свидетельствуют о том, что ингибирующее влияние варденафила на активность ФДЭ-5 превышает таковое силденафила более чем в 10 раз, а тадалафила – в 13 раз [1]. Варденафил оказывает меньшее, чем силденафил, действие на ФДЭ 6-го типа, изофермент, содержащийся в сетчатке глаза, при блокировании которого возникают нарушения цветоощущения, и меньшее, чем силденафил и тадалафил, влияние, на ФДЭ 11-го типа [2]. Таким образом, варденафил высокоселективен в отношении ФДЭ-5, что теоретически делает его более безопасным.
Клиническая эффективность варденафила подробно изучена в многочисленных исследованиях, проведенных в разных странах мира. Общим итогом этих работ стали данные о том, что этот препарат высокоэффективен и хорошо переносится пациентами [3]. Кроме того, изучено действие Левитры на нарушения эрекции в группах больных, плохо поддающихся лечению, таких как мужчины с сахарным диабетом и перенесшие радикальную простатэктомию. У подобных пациентов варденафил также продемонстрировал превосходные результаты [4, 5].
В настоящее время предпринимаются попытки по-новому взглянуть на клинические аспекты эффективности лечения нарушений эрекции. Существует несколько традиционных методов оценки эффективности варденафила и других ингибиторов ФДЭ-5. Среди них можно условно выделить методики, основанные на данных дневников, которые ведут пациенты во время лечения, а также анкет, на вопросы которых больные отвечают при посещении клиники.
Наиболее часто применяемыми являются вопросы профиля сексуальной жизни (ПСА; Sexual Encounter Profile), ответы на которые больные должны заносить в дневник после каждой попытки осуществления полового акта. Как правило, в клинических исследованиях применяют вопрос 2 (были ли Вы способны ввести Ваш половой член во влагалище партнерши?) и вопрос 3 (была ли Ваша эрекция достаточно длительной для осуществления успешного полового акта?).
Среди вопросов и анкет, на которые больные отвечают в клинике, широкое применение имеют раздел эректильной функции анкеты “Международный индекс эректильной функции” (МИЭФ) и вопрос об общей эффективности лечения. МИЭФ является классическим инструментом оценки тяжести нарушений эрекции и эффективности их лечения. Ответ на каждый вопрос может быть оценен в баллах, и итоговая сумма позволяет классифицировать степень тяжести имеющихся расстройств. Что касается вопроса об общей эффективности лечения, то он формулируется следующим образом: “Привело ли лечение, которое Вы получали в течение последних 4 недель, к улучшению эрекции? Да/Нет”. Несмотря на кажущуюся простоту, данный вопрос позволяет получить первичные данные об эффективности проводимого лечения в обследуемой группе.
Стандартизация и широкое применение указанных методов позволили повысить качество клинических исследований терапии нарушений эрекции. В то же время следует отметить, что эти методы имеют некоторые недостатки. В рамках настоящего обзора мы уделим особое внимание двум проблемам: связанным с “классическими” методами оценки эффективности лечения и возможным путям их решения. Этими проблемами являются нацеленность анкет и вопросов на оценку состояния только больного без учета его партнерши, а также субъективность представленных выше критериев.
По мере накопления клинического опыта по применению варденафила и других ингибиторов ФДЭ-5 стало очевидным, что эти препараты высокоэффективны для большинства больных в отношении улучшения собственно эректильной функции. В то же время существуют и другие аспекты, имеющие большое значение для получения больным удовлетворения от сексуальной активности. Одной из наиболее важных характеристик такого рода является удовлетворенность партнерши. В ее отсутствие большинство мужчин не считают свою половую жизнь полноценной.
Хорошо известно, что ЭД оказывает значительное негативное влияние на качество жизни мужчин [6]. Однако качество жизни партнерш больных ЭД также снижается. В этой группе женщин чаще встречаются сексуальные нарушения, включая снижение интереса к сексуальной жизни и сексуальной возбудимости [7, 8]. Таким образом, важной задачей лечения мужчин, страдающих ЭД, является улучшение качества жизни их партнерш.
Все эти факты определяют важность изучения действия варденафила на сексуальную удовлетворенность партнерш пациентов. Данный вопрос был изучен в работе R.C. Rosen и соавт. [9], которые обобщили данные, полученные в трех исследованиях эффективности Левитры. Во всех этих исследованиях наряду со стандартными методами оценки применяли также специальную анкету “Шкала удовлетворенности лечением” (ШУЛ). На вопросы этой анкеты отвечали как пациенты, так и их партнерши. ШУЛ позволяет оценивать отношение пациента и его партнерши к качеству достигаемой на фоне приема Левитры эрекции, степень удовлетворения каждого из них от полового акта в целом и оргазма, а также от исследуемого лекарства. Данные двойные слепые рандомизированные исследования включили в общей сложности 788 мужчин, которые получали Левитру или плацебо в течение 12 недель. Прием Левитры приводил к улучшению всех шести оценивавшихся с применением ШУЛ показателей (легкость достижения эрекции, удовлетворение от эрекции, удовлетворение от оргазма, удовольствие от полового акта, уверенность в способности завершить половой акт, удовлетворение от получаемого препарата) как у пациентов, так и у их партнерш. В целом отмечена высокая корреляция между ответами пациентов и их партнерш на аналогичные вопросы. Наиболее выраженное превосходство Левитры над плацебо отмечено в ответах получавших лечение мужчин на вопросы об удовлетворенности качеством эрекции (в 2,73 раза) и получаемым препаратом (в 2,65 раза). Интересно, что аналогичные соотношения по ответам партнерш пациентов на эти вопросы составили 2,37 и 2,61. Таким образом, показано, что прием варденафила благоприятно отражается не только на больных ЭД, но и на их партнершах. Последние отмечают значительное увеличение удовлетворенности от сексуальной жизни.
В свете этих данных возникают новые вопросы. С чем связаны подобные изменения? Какие характеристики полового акта представляют для женщины наибольший интерес и определяют ее удовлетворение от сексуальной жизни? Ответ на эти вопросы может позволить более тщательно и детально изучить возможные эффекты ингибиторов ФДЭ-5 на качество жизни партнерш пациентов.
Эта проблема была исследована в нескольких работах. Как известно, условно половой акт можно разделить на прелюдию и собственно генитальный контакт. Часть специалистов в данной области полагают, что длительность прелюдии имеет большее значение для достижения женщиной оргазма по сравнению с продолжительностью генитального контакта. Эта точка зрения была опровергнута результатами недавно опубликованного исследования [10], включившего 2360 женщин, у которых были собраны данные о частоте оргазма, а также о длительности средней прелюдии и генитального контакта. Статистический анализ полученных результатов показал, что в то время как длительность генитального контакта достоверно влияла на вероятность развития оргазма, подобная связь с продолжительностью прелюдии отсутствовала. Эти данные имеют большое значение в контексте обсуждаемой проблемы, т. к. длительность генитального контакта зависит от длительности эрекции. Таким образом, именно длительность эрекции является определяющим фактором для достижения женщиной максимального удовлетворения от полового акта.
Не следует забывать, что длительность полового акта имеет большое значение и для мужчин. Проведенные исследования показали, что больные с преждевременной эякуляцией отмечают значительное снижение удовлетворенности половой жизнью. Более того, подобное нарушение оказывают и другие неблагоприятные эффекты: пары, в которых мужчина не был в состоянии обеспечить достаточную продолжительность полового акта, характеризовались значительно худшими межличностными отношениями. В связи с этим неудивительно, что большинство участвовавших в исследований S.A. Miller и соавт. [11] мужчин и женщин сообщали, что желаемая ими длительность полового акта значительно превосходит имеющую место в действительности.
Все эти данные свидетельствуют о том, что измерение продолжительности достигаемой эрекции может быть ценным критерием оценки эффективности препаратов, применяемых в лечении нарушений эрекции. Этот критерий характеризуется еще одним важным достоинством. Как мы уже отмечали ранее, все применяемые в настоящее время критерии эффективности лечения ЭД основаны на субъективной оценке пациентов. Это в целом оправданно, т. к. именно улучшение сексуальной жизни пациентов рассматривают в качестве основной цели лечения нарушений эрекции. Тем не менее ценным дополнением к подобным показателям могут стать объективные критерии, позволяющие количественно оценивать достигаемый эффект. Такого рода характеристикой, которая может быть оценена количественно и объективно, является длительность эрекции.
Действие варденафила на длительность эрекции, а точнее генитального контакта, было изучено в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом перекрестном исследовании, выполненном M.T. Rosenberg и соавт. [12] и включившем 191 пациента (средний возраст – 49 лет). Средняя сумма баллов МИЭФ среди участников исследования составила 13,3, при этом треть пациентов имели тяжелую ЭД. Нарушения эрекции 97 % больных носили органический или смешанный характер.
Больные получали Левитру в дозе 10 мг или плацебо в течение 4 недель. Между курсами Левитры и плацебо имел место недельный перерыв. Основным оценивавшимся показателем эффективности лечения являлась длительность эрекции, позволявшей осуществлять успешный половой акт (положительный ответ на вопрос 3 ПСА, см. выше). Данный показатель пациенты оценивали с применением электронного секундомера. Отсчет начинали с момента, когда эрекция становилась достаточной для проникновения, а заканчивали в момент выведения полового члена из влагалища партнерши. Традиционные методы оценки эффективности лечения (вопросы 2 и 3 ПСА, ответы на анкету МИЭФ, а также вопрос об общей эффективности лечения) учитывали в качестве вторичных показателей.
Анализ полученных в ходе работы результатов показал, что на фоне приема Левитры длительность успешных половых актов значительно превышала таковую на фоне плацебо (12,81 ± 1,0 против 5,45 ± 1,0 минуты; p < 0,001). Разница в средней длительности полового акта составила 7,36 минуты. Все вторичные показатели эффективности также оказались достоверно более высокими среди получавших Левитру). В частности, число положительных ответов на вопрос 2 ПСА среди получавших Левитру было на 27,73 % выше, а на вопрос 3 – на 37,05 % выше по сравнению с принимавшими плацебо. В общей сложности 74 % пациентов сообщили, что прием Левитры улучшил их эректильную функцию, а средняя сумма баллов МИЭФ после приема препарата в этой группе составила 23,42.
Влияние варденафила на длительность эрекции было исследовано и в другой недавно опубликованной работе [13]. Это рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование включило 395 пациентов с ЭД и дислипидемией. Дизайн исследования был следующим: участники получали Левитру или плацебо в течение 12 недель. Причем лечение начинали с дозы Левитры 10 мг, а затем, через 4 и 8 недель, пациенты могли повышать или снижать дозировку препарата до 20 или 5 мг. Эффективность лечения оценивали по стандартным критериям (изменение суммы баллов МИЭФ, ответы на вопросы 2 и 3 ПСА), а также по данным о длительности эрекции. Последнюю пациенты измеряли самостоятельно описанным выше способом.
Следует отметить, что выбор группы мужчин, страдавших ЭД и имевших нарушения липидного обмена, не случаен. Дислипидемия является одним из наиболее важных факторов риска развития нарушений эрекции. Механизм неблагоприятного действия дислипидемии на эректильную функцию связан с поражением эндотелия, вызванным повышенными концентрациями атерогенных липидов в крови. Это ведет к развитию эндотелиальной дисфункции, которая является основным механизмом развития ЭД у мужчин в возрасте старше 40 лет.
Заслуживает внимания и то, что среди участников данного исследования часто встречались другие сосудистые факторы риска. В частности, 61 % пациентов страдали артериальной гипертензией, 51 % – ожирением, а 40 % – сахарным диабетом. Это свидетельствует о том, что значительная часть участников исследования соответствовала критериям метаболического синдрома. Данный комплекс сосудистых факторов риска в настоящее время рассматривают в качестве важнейшей причины нарушений эрекции. Основные патогенетические механизмы эректильных нарушений у мужчин, страдающих метаболическим синдромом, включают уже упомянутую выше эндотелиальную дисфункцию (все компоненты синдрома вызывают повреждение эндотелия) и гипогонадизм [14]. С учетом этих фактов можно предполагать, что участники обсуждаемого исследования имели более тяжелые, чем в общей популяции, нарушения эрекции. Данное предположение подтверждается тем, что 77 % пациентов страдали умеренной или тяжелой ЭД. Это обстоятельство представляет значительный интерес в свете упоминавшихся ранее данных о высокой эффективности применения варденафила в группах пациентов, трудно поддающихся лечению.
Результаты исследования показали, что прием Левитры не только значительно повысил частоту положительных ответов на вопросы 2 и 3 ПСА (до 79,09 и 66,69 % соответственно), а также среднюю сумму баллов МИЭФ (до 21,99), но и увеличил продолжительность успешных половых актов. Данный показатель составил 10 минут среди получавших Левитру и 3,38 минуты в группе принимавших плацебо. Эти и другие представленные выше данные свидетельствуют, что лечение варденафилом как достоверно улучшает эрекцию, так и значительно повышает качество сексуальной жизни больных и их партнерш.
Таким образом, варденафил является высокоэффективным и безопасным препаратом лечения ЭД. Наряду с традиционными методами оценки клинических эффектов варденафила в ряде исследований использовались специальные методики, позволившие оценить влияние этого препарата на удовлетворение от сексуальной жизни партнерш больных. Было показано, что варденафил значительно повышает степень удовлетворенности партнерш пациентов половым актом. Данный факт может быть объяснен тем, что лечение Левитрой сопровождается значительным увеличением продолжительности эрекции. Последнее было подтверждено в двух крупных исследованиях, включивших в т. ч. массу больных метаболическим синдромом. Благоприятное действие варденафила на длительность эрекции и удовлетворенность партнерш больных половой жизнью является дополнительным подтверждением высокой клинической эффективности данного препарата.
