О лечении и профилактике железодефицитной анемии

Тема железодефицитной анемии (ЖДА) и выбора лекарственных препаратов (ЛП) для еe профилактики и лечения остаeтся актуальной. В научной литературе среди публикаций, касающихся ЖДА, в настоящее время в большом количестве присутствуют статьи-лекции информационного характера, освещающие вопросы роли железа в организме, методов диагностики и лечения ЖДА [1–4]. Также существует множество исследований об опыте применения различных препаратов железа в клинической практике. Однако нет литературных обзоров, анализирующих все эти клинические исследования.

Целью настоящей работы была систематизация и обобщение данных научных исследований, посвящeнных применению ЛП сорбифер дурулес для лечения и профилактики ЖДА. Сорбифер дурулес был выбран из множества препаратов железа, представленных на российском фармацевтическом рынке, как препарат, наиболее популярный у врачей разного профиля [5–8], а также как препарат, наиболее широко представленный в аптеках Российской Федерации (по данным компании IMS за июнь 2018 года).

Отбор публикаций для обзора

Проведeн поиск опубликованных клинических и клинико-экономических исследований эффективности, безопасности и экономичности применения препарата сорбифер дурулес для лечения и профилактики ЖДА.

Поиск исследований проводился в базе данных elibrary.ru (по ключевому слову: «сорбифер») и в базе данных PubMed (по ключевому слову: «sorbifer»). Глубина поиска исследований составила: все найденные исследования.

Были найдены исследования, опубликованные с 2002 по 2018 гг. Всего было найдено 448 публикаций, из которых в свободном доступе было 254 статьи. Нами были отобраны для анализа только те публикации, которые содержали исследования эффективности применения препаратов железа для лечения и профилактики ЖДА. Публикации, которые не являлись исследованиями, а были только мнениями или лекциями (всего 16 публикаций), а также работы, в которых только упоминалось назначение препарата сорбифер дурулес для лечения и профилактики ЖДА, но не оценивалась его эффективность (всего 183 публикации), были исключены из литературного обзора. В результате, было отобрано 55 релевантных исследований, которые соответствуют тематике «Применение ЛП сорбифер дурулес для лечения и профилактики ЖДА».

Сфера применения и эффективность

Согласно исследованиям, опубликованным в течение 16 лет (2002–2018 год), данный препарат применяли у разных категорий пациентов: у подростков, беременных, лиц среднего и пожилого возраста с целью профилактики и лечения ЖДА. При этом, основой развития анемических состояний служили самые разнообразные физиологические и патологические процессы, а именно: беременность [7–19], донорство крови [20, 21], хронические заболевания желудочно-кишечного тракта [22, 23], кровотечения в послеоперационном периоде [24], субклинический гипотиреоз [25], анемическая кардиомиопатия [26, 27], ВИЧ-инфекция [28], инсульт [29], ревматоидный артрит [30], злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта [31], заболевания органов женской репродуктивной системы [32–34]. Препарат сорбифер дурулес применяли либо с целью профилактики: по 1 таблетке в сутки, либо с лечебной целью: по 1 таблетке 2–3 раза в сутки для терапии анемий различной степени тяжести. В качестве критериев оценки эффективности препарата в данных работах использовали различные показатели: клинические данные, показатели «красной крови» и обмена железа. Во всех исследованиях доказана эффективность препарата: показано достижение благоприятного клинического эффекта (значительного уменьшения или исчезновения признаков анемии) [6, 15, 19, 34-36], статистически значимое увеличение гемоглобина [1, 6, 8–13, 15, 19, 21, 22, 24, 25, 28, 30, 31, 33—36, 38–45], эритроцитов [1, 6, 7, 9–11, 15, 19, 21, 22, 24, 25, 31, 34, 38–41, 43, 45], цветового показателя [1, 6, 7, 10, 11, 15, 34, 39, 40], уровня сывороточного железа [1, 6, 9, 10, 15, 19, 21, 25, 33, 34, 39, 41, 42, 45], сывороточного трансферрина [9, 19–21, 24, 25, 34, 39, 40], МСН – среднего содержания гемоглобина в эритроците и MCHC – средней концентрации гемоглобина в эритроците [13, 25], выявлено достоверное снижение уровня ОЖСС – общей железосвязывающей способности сыворотки [9, 10, 15, 21, 25, 34, 39] и ретикулоцитов [39]. Только в 2 из 55 исследований была отмечена неэффективность терапии ЛП сорбифер дурулес. В работе [23] эффективность применения препаратов железа в качестве альтернативы гемо- и плазмотрансфузиям при острых постгеморрагических анемиях не была доказана. Известно, что на сегодняшний день самым распространенным средством лечения острой постгеморрагической анемии является переливание консервированной крови и ее компонентов. Авторы исследования [23] сообщили, что для доказательства эффективности современных препаратов железа при острых постгеморрагических анемиях необходимы дополнительные исследования. В работе [28] исследовали возможность коррекции анемии у больных с ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию. Авторы сделали вывод о нецелесообразности назначения препаратов железа больным с анемией, вызванной зидовудином, в связи с иным механизмом патологического процесса.

Анализируя работы, в которых проводилось сравнение эффективности разных препаратов железа (ПЖ) [9, 12, 13, 15, 19, 22, 25, 34, 35, 38, 42], можно сделать вывод о том, что сорбифер дурулес является одним из самых эффективных ПЖ среди других исследуемых препаратов (ферлатум, феррум лек, тотема, тардиферон, мальтофер, актиферрин). В некоторых исследованиях сорбифер дурулес называют самым эффективным ПЖ [22, 35, 34], в некоторых показано, что он равно эффективен с другими высокоэффективными ПЖ [9, 25, 38]. В исследовании [13] показано, что ферлатум был более эффективен, чем сорбифер дурулес при лечении ЖДА у беременных. Однако в работе [15] говорится, что данные препараты были равноэффективны для применения у той же категории пациентов. Несмотря на то, что многие исследования в целом говорят о равной эффективности рассматриваемых ПЖ, в работах [19, 35, 42] указано, что для прироста показателей «красной крови» при лечении сульфатом железа (например, сорбифер дурулес, тардиферон, актиферрин) требуется меньше времени, чем при лечении железосодержащими комплексами (феррум лек, мальтофер, ферлатум).

Безопасность

О побочных эффектах препарата сорбифер дурулес упоминается в 22 статьях из всех отобранных для анализа. При этом в целом говорится о хорошей переносимости препарата и об отсутствии развития побочных эффектов у большинства пациентов [7, 9–11, 33, 35].

Из упоминаемых побочных эффектов наиболее частыми были нежелательные явления, связанные с желудочно-кишечным трактом (указанные в инструкции ГРЛС по медицинскому применению препарата): дискомфорт в эпигастрии, тошнота [1, 9, 15]; рвота, боли в животе, диарея или запор [8, 24, 33, 38]; металлический привкус во рту [15, 19]. При этом упоминается об уменьшении тяжести в эпигастрии и тошноты при приеме препарата после еды. Побочные эффекты, связанные с желудочно-кишечным трактом могут быть вызваны тем, что в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта препараты, содержащие соли двухвалентного железа, подвергаются окислению с образованием свободных радикалов, которые вызывают развитие оксидативного стресса со стороны органов пищеварения. Однако в работах [14, 17, 45–47] показано, что сорбифер дурулес оказывает ингибирующее действие на процесс перекисного окисления липидов и тем самым предохраняет больного от возникновения оксидативного стресса. Это может служить объяснением того, что в исследованиях, посвящeнных препарату сорбифер дурулес, говорится о данных побочных эффектах в среднем всего лишь у 10% пациентов.

В одном исследовании [25], в котором описаны результаты обследования и лечения больных с субклиническим гипотиреозом в сочетании с железодефицитными состояниями (всего обследовано 45 больных), показано влияние ЛП сорбифер дурулес на структуру щитовидной железы. Анализ ультразвукового исследования щитовидной железы показал, что во время лечения препаратом сорбифер дурулес у 1 пациента с нормальной эхоструктурой на 4-й неделе лечения стали определяться участки неоднородности в эхоструктуре щитовидной железы, и у 1 пациента с гиперплазией щитовидной железы со смешанной структурой до лечения, стала наблюдаться тенденция к узлообразованию, которая подтвердилась через 8 недель. Отрицательная динамика ультразвуковых показателей в виде изменения эхоструктуры щитовидной железы и узлообразования наблюдалась у 8% больных, проходивших лечение препаратом сорбифер дурулес. Авторы предположили, что сульфатная форма препарата сорбифер дурулес в какой-то мере приводит к замещению йода в щитовидной железе, блокируя образование тиреоидных гормонов, а также изменяет коллоидный субстрат фолликулов щитовидной железы, что может привести к изменению структуры щитовидной железы.

В 6 статьях [8, 9, 15, 19, 35, 38] представлены сравнительные данные побочных эффектов разных ПЖ. Показано сравнение ЛП сорбифер дурулес с ЛП ферроплекс, фенюльс, тотема, феррум лек, тардиферон, актиферрин, ферро-фольгамма [9], ЛП ферроплекс и ферро-фольгамма [38], ЛП ферро-фольгамма и феррум лек [35], ЛП ферлатум [15], ЛП мальтофер [19] и ЛП тотема [8]. Анализируя выводы, приведeнные в данных исследованиях, можно сказать, что сорбифер дурулес переносится лучше всех других препаратов на основе двухвалентного железа или равным образом хорошо. При сравнении ЛП сорбифер дурулес с препаратами, содержащими комплексы трeхвалентного железа (мальтофер, ферлатум), было отмечено, что последние переносятся в целом лучше. Однако указано, что побочные эффекты, наблюдаемые при применении ЛП сорбифер дурулес, либо не приводили к отмене препарата, либо препарат был отменeн не более чем у 3% пациентов. А исследования, сравнивающие сорбифер дурулес и феррум лек, говорят о меньшем количестве побочных эффектов при использовании ЛП сорбифер дурулес [9] или одинаковой переносимости этих препаратов [35].

Влияние на течение сопутствующей патологии

Нами были проанализированы работы, в которых описаны исследования применения препарата сорбифер дурулес для лечения ЖДА при наличии сопутствующих патологий. Важно отметить, что помимо устранения симптомов анемии, сорбифер дурулес положительно влияет на показатели сопутствующего заболевания. Так, в исследовании [26] показано, что лечение препаратом сорбифер дурулес пациентов с гемической кардиомиопатией приводило не только к восстановлению обмена железа, содержания кислорода в тканях, коррекции гипоксии, но и к нормализации центральной и сердечной гемодинамики, улучшению диастолических свойств миокарда. Авторы работы [48], посвящeнной исследованию нарушений обмена адениловых нуклеотидов у больных с анемической миокардиодистрофией, сообщили, что применение препарата сорбифер дурулес привело к коррекции данных нарушений: способствовало увеличению образования АТФ в кардиомиоцитах и уменьшению количества АДФ и АМФ. В работе [45] описаны результаты применения ЛП сорбифер дурулес у пациентов пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца и железодефицитной анемией. Авторы показали, что в случае использования комбинированного препарата железа снижается количество приступов стенокардии, уменьшается потребность в нитроглицерине и увеличивается расстояние, которое пожилой пациент способен пройти в течение шести минут.

Экономичность

Фармакоэкономический анализ препаратов железа был описан в трeх публикациях: [8], [38], [50].

В публикации [8] были рассчитаны показатели «затраты-эффективность» (CER) для препаратов сорбифер дурулес и тотема. Критерием эффективности терапии являлась величина и скорость увеличения уровня гемоглобина в крови пациентов. В затраты были включены расходы на госпитализацию пациентов, медикаментозную коррекцию побочных эффектов и курс лечения препаратами сравнения. В результате было показано, что в общем случае применение ЛП сорбифер дурулес было более фармакоэкономически выгодным, чем применение ЛП тотема, а для пациентов с ЖДА легкой степени тяжести – наоборот.

В публикации [38] был проведен фармакоэкономический анализ с расчетом фармакоэкономических показателей (по параметру «затраты-эффективность») препаратов ферро-фольгамма, фенюльс, актиферрин композитум, ферроплекс, сорбифер дурулес, тардиферон, феррум лек, тотема. Было показано, что наименее затратными являются сорбифер дурулес, фенюльс, актиферрин.

Наше собственное фармакоэкономическое исследование, проведeнное в 2018 году [50], показало, что наиболее фармакоэкономически выгодными (по показателю «затраты-эффективность») ПЖ являются сорбифер дурулес и тардиферон. При этом они являются более фармакоэкономически выгодными, чем феррум лек, мальтофер, фенюльс, тотема, ферро-фольгамма, ферлатум, актиферрин.

Выводы

Обзор литературы показал эффективность, хорошую переносимость, положительное влияние на динамику показателей сопутствующих заболеваний, а также экономичность препарата сорбифер дурулес, назначаемого для профилактики и лечения ЖДА, сопровождающей самые различные физиологические и патологические процессы.