Согласно научным данным, артериальная гипертензия является в настоящее время причиной от 5 до 30 % всех смертей в мире и показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности будут продолжать расти в ближайшее десятилетие [1]. В связи с массой представленных на современном фармацевтическом рынке антигипертензивных препаратов у работников здравоохранения имеется возможность рационального подбора терапии. Однако выявлен ряд факторов, препятствующих адекватным назначениям. В России ситуация осложняется невысокой осведомленностью пациентов об их состоянии и возможных рисках, внушительным списком безрецептурных препаратов, низкими комплаентностью и эффективностью терапии [2]. Характерна тенденция: с ростом доходов населения становится выше уровень малоконтролируемого потребления лекарственных препаратов, особенно женщинами; гипертоники вынуждены расходовать на 50 % больше средств, чем другие категории пациентов [3]. Таким образом, одной из значимых целей современной медицины является мониторинг рационального использования антигипертензивных лекарственных препаратов пациентами различных категорий на региональном уровне.
Цель исследования: проанализировать рациональность использования гипотензивных препаратов беременными женщинами трех субъектов Центрального федерального округа Российской Федерации.
Задачи исследования:
- Изучить российский и зарубежный опыт применения бета-адреноблокаторов в лечении сердечно-сосудистой патологии.
- Проанализировать особенности назначения антигипертензивных препаратов беременным женщинам трех субъектов Центрального федерального округа Российской Федерации.
Материал и методы
С указанной целью мы провели аналитическое исследование государственных реестров лекарственных средств России 2012–2014 гг., США и ЕС 2012 г. [4, 5]; экспертную оценку мнения специалистов врачей женских консультаций, больниц, центров, городов Смоленска (n = 21), Брянска (n = 75) и Калуги (n = 36). Компетентность всех экспертов составила выше 7 баллов, поэтому все анкеты подлежали статистической обработке (n = 132). Опрос был проведен путем полузакрытого анонимного анкетирования каждого респондента на этапе их трудовой деятельности в 2013 г. Вопросы анкеты были разделены по блокам: социально-профессиональные параметры респондентов, оценка информированности и применения гипотензивных средств, нормативной, клинической и планово-отчетной документации.
Результаты и обсуждение
Для лечения артериальной гипертензии рекомендованы к использованию беременными женщинами следующие группы препаратов: агонисты α2-адренорецепторов – клонидин (Клофелин), метилдофа (Допегит), гуанфацин (Эстулик); агонисты I1-имидазолиновых рецепторов – моксонидин (Физиотенз, Цинт), рилменидин (Альбарел, Тенаксум); ганглиоблокаторы – Гигроний, бензогексоний; симпатолитики – резерпин, гуанетидин (Октадин); α-адреноблокаторы – доксазозин, празозин; β-адреноблокаторы неселективные – пропранолол, окспренолол; кардиоселективные – атенолол, метапролол, талинолол, бисопролол, ацебутолол, небиволол; гибридные (α + β) – карведилол (Дилатренд), лабетолол, проксодолол; блокаторы медленных кальциевых каналов – нифедипин, верапамил, дилтиазем, исрадипин, нимодипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин; активаторы калиевых каналов – миноксидил, диазоксид; нитровазодилататоры; донаторы окиси азота – нитропруссид натрия, молсидомин; ингибиторы фосфодиэстеразы – дибазол, папаверин [6].
Для лечения гипертензии артериальной легкой и средней степени тяжести беременным целесообразно использовать агонист α2-адренорецепторов – метилдофа (Допегит); β-адреноблокаторы селективные (атенолол, метопролол); блокаторы медленных кальциевых каналов – нифедипин, верапамил, дилтиазем [6].
Использование данных препаратов обусловлено эффективностью в отношении адекватного контроля артериального давления и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, относительной безопасностью (отсутствуют данные о вредном влиянии на плод в поздние сроки беременности данных групп). Польза от их применения превосходит вред от возможного побочного действия [7].
Использование остальных групп препаратов нежелательно при легкой и средней степени тяжести гипертонии у беременных: применение препаратов этих групп связано с определенным риском для плода; побочное действие от их применения превосходит положительный эффект. Экспертами Рабочей группы по высокому артериальному давлению в период беременности Национального института здоровья США и Национального института сердца, легких и крови США рекомендуется использовать препараты длительного действия, плавно снижающие артериальное давление, поскольку было отмечено, что колебания гемодинамических параметров в течение суток при применении короткодействующих препаратов приводит к фетоплацентарной недостаточности. Стандарты гипотензивной терапии в США рекомендуют агонист α2-адренорецепторов метилдофу, бета-адреноблокатор лабеталол [8], австралийские эксперты – метилдофу, окспренолол и пиндолол. Согласно рекомендациям ВОЗ, беременным для пролонгированной терапии артериальной гипертензии показаны метилдофа, окспренолол, пиндолол, атенолол (однако прием последнего ассоциируется с задержкой внутриутробного развития плода). Экспертами Европейского общества кардиологов отмечается возможность безопасного применения на поздних сроках беременности атенолола, метопролола, пиндолола и окспренолола [9].
В России препаратами выбора пациенток данной категории являются метилдофа, пропранолол и атенолол [10–12].
Среди экспертов города Смоленска, принимавших участие в опросе, преобладают специалисты, стаж работы по специальности которых составляет от 2 до 10 лет (по 28,55 %). В Брянске стаж 36 % экспертов – от 10 до 20 лет. В Калуге стаж до 5 лет имеют 50 % респондентов. Первую категорию имеет 42,9 % смолян, в Брянске не имеют категории 40 % опрошенных врачей, 75 % респондентов Калуги имеют вторую категорию. Ученой степени не имеют все опрошенные Смоленска, Брянска и 83,4 % врачей Калуги. Эксперты Смоленска мало знакомы с группой антигипертензивных препаратов, однако с отдельными препаратами специалисты знакомы очень хорошо. Эксперты города Брянск достаточно хорошо знакомы с группой антигипертензивных препаратов, однако они знакомы лишь с небольшим количеством препаратов этой группы. Эксперты Калуги средне знакомы с группой антигипертензивных препаратов, однако они знакомы лишь с небольшим количеством препаратов этой группы.
Средняя степень знакомства экспертов Смоленска и Калуги с амлодипином составляет 9 из 10, т.е. достаточно хорошо, экспертов Брянска – 10 из 10. Все эксперты считают, что данный препарат оказывает хороший терапевтический эффект. Большинство экспертов Смоленска и Брянска в своей практике редко назначают данный лекарственный препарат, а врачи Калуги часто рекомендуют амлодипин беременным женщинам. Опрошенные Смоленска и Калуги отметили, что они достаточно часто сталкиваются с побочными эффектами, противопоказаниями, вопросами совместимости и риском передозировки данного лекарственного препарата. Сотрудники учреждений здравоохранения Брянска редко отмечают подобные проблемы при назначении амлодипина. Эксперты Смоленска и Брянска отметили, что данный препарат достаточно удобен в применении.
Средняя степень знакомства экспертов с препаратом кардилопин – 7 из 10, т.е. достаточно хорошо. Все эксперты считают, что данный препарат оказывает посредственный (средний) терапевтический эффект. Большинство экспертов редко назначают данный лекарственный препарат в своей практике. Опрошенные отметили, что они достаточно часто сталкиваются с побочными эффектами, противопоказаниями, вопросами совместимости и риском передозировки данного лекарственного препарата. Эксперты отметили, что данный препарат не удобен в применении.
Средняя степень знакомства экспертов с препаратом Норвадин – 7 из 10, т.е. достаточно хорошо. Все эксперты считают, что данный препарат оказывает посредственный (средний) терапевтический эффект. Большинство экспертов редко назначают данный лекарственный препарат в своей практике. Опрошенные отметили, что они очень редко сталкиваются с побочными эффектами, противопоказаниями, вопросами совместимости и риском передозировки данного лекарственного препарата. Эксперты отметили, что данный препарат не удобен в применении.
Средняя степень знакомства экспертов Смоленска с верапамилом, верапамила гидрохлоридом и изоптином – 10 из 10, Брянска – 8 из 10, Калуги – 9 из 10, т.е. очень хорошая. Все эксперты Смоленска и Брянска считают, что данные препараты оказывают хороший терапевтический эффект, врачи Калуги отмечают посредственный эффект этих лекарственных средств. Большинство экспертов Смоленска в своей практике достаточно часто, Брянска и Калуги редко назначают данные лекарственные препараты. Опрошенные Смоленска и Калуги отметили, что они достаточно часто, а Брянска редко сталкиваются с побочными эффектами, противопоказаниями, вопросами совместимости и риском передозировки указанных лекарственных препаратов. Эксперты Смоленска и Брянска отметили, что препараты достаточно удобны в применении, а врачи Калуги отмечают неудобство в применении.
Средняя степень знакомства экспертов Смоленска и Брянска с нифедипином – 10 из 10, т.е. очень хорошая, Калуги – 9 из 10, т.е. достаточно хорошая. Большинство экспертов считают, что данный препарат оказывает хороший терапевтический эффект. Большинство экспертов Смоленска и Калуги в своей практике редко, а Брянска часто назначают данный лекарственный препарат. Опрошенные Смоленска и Брянска отметили, что редко, а Калуги часто сталкиваются с побочными эффектами, противопоказаниями, вопросами совместимости и риском передозировки данного лекарственного препарата. Эксперты Смоленска и Брянска отметили, что данный препарат достаточно удобен в применении, а врачи Калуги отмечают его неудобство при лечении гипертонии беременных.
Средняя степень знакомства экспертов с препаратом Кордипин Ретард – 9 из 10, т.е. достаточно хорошо. Все эксперты считают, что данный препарат оказывает хороший терапевтический эффект. Большинство экспертов достаточно часто назначают данный лекарственный препарат в своей практике. Опрошенные отметили, что они очень редко сталкиваются с побочными эффектами, противопоказаниями, вопросами совместимости и риском передозировки данного лекарственного препарата. Эксперты отметили, что данный препарат достаточно удобен в применении.
Средняя степень знакомства всех экспертов с Допегитом – 10 из 10, т.е. очень хорошо. Все эксперты считают, что данный препарат оказывает хороший терапевтический эффект, врачи Брянска отмечают, что Допегит является наиболее эффективным лекарственным препаратом из гипотензивных препаратов в лечении артериальной гипертензии у беременных. Большинство экспертов Смоленска в своей практике редко назначают данный лекарственный препарат, а в Брянске и Калуге часто рекомендуют Допегит. Опрошенные Смоленска отметили, что они достаточно часто, а Брянска и Калуги редко сталкиваются с побочными эффектами, противопоказаниями, вопросами совместимости и риском передозировки данного лекарственного препарата. Эксперты отметили, что данный препарат достаточно удобен в применении.
Средняя степень знакомства экспертов с атенололом – 10 из 10, т.е. очень хорошо. Большинство экспертов считают, что данный препарат оказывает хороший терапевтический эффект. Большинство экспертов в своей практике редко назначают данный лекарственный препарат. Опрошенные отметили, что они достаточно часто сталкиваются с побочными эффектами, противопоказаниями, вопросами совместимости и риском передозировки данного лекарственного препарата. Эксперты отметили, что данный препарат не удобен в применении.
Средняя степень знакомства экспертов с вазокардином – 8 из 10, т.е. достаточно хорошо. Большинство экспертов считают, что данный препарат оказывает хороший терапевтический эффект. Большинство экспертов в своей практике достаточно часто назначают данный лекарственный препарат. Опрошенные отметили, что они редко сталкиваются с побочными эффектами, противопоказаниями, вопросами совместимости и риском передозировки данного лекарственного препарата. Эксперты отметили, что данный препарат достаточно удобен в применении.
Средняя степень знакомства экспертов метопрололом – 10 из 10, т.е. очень хорошо. Все эксперты считают, что данный препарат оказывает хороший терапевтический эффект. Большинство экспертов в своей практике достаточно часто назначают данный лекарственный препарат. Опрошенные отметили, что они достаточно часто сталкиваются с побочными эффектами, противопоказаниями, вопросами совместимости и риском передозировки данного лекарственного препарата. Эксперты отметили, что данный препарат достаточно удобен в применении.
Средняя степень знакомства экспертов с Эгилоком – 10 из 10, т.е. очень хорошо. Большинство экспертов считают, что данный препарат оказывает хороший терапевтический эффект. Большинство экспертов в своей практике достаточно часто назначают данный лекарственный препарат. Опрошенные отметили, что они достаточно часто сталкиваются с побочными эффектами, противопоказаниями, вопросами совместимости и риском передозировки данного лекарственного препарата. Эксперты отметили, что данный препарат достаточно удобен в применении.
Средняя степень знакомства экспертов с препаратом Эгилок Ретард – 10 из 10, т.е. очень хорошо. Большинство экспертов считают, что данный препарат оказывает хороший терапевтический эффект. Большинство экспертов в своей практике редко назначают данный лекарственный препарат. Опрошенные отметили, что они достаточно часто сталкиваются с побочными эффектами, противопоказаниями, вопросами совместимости и риском передозировки данного лекарственного препарата. Эксперты отметили, что данный препарат достаточно удобен в применении.
При оценке свойств лекарственных препаратов, которые очень сильно влияют на назначение препарата, эксперты отметили следующие свойства: высокая эффективность лекарственного препарата, простота использования данного препарата пациентом; побочные действия и противопоказания к применению лекарственного препарата, цена, взаимодействие лекарственного препарата с другими препаратами, простота использования, необходимость медицинского контроля при приеме лекарственного препарата, форма выпуска, престиж торговой марки, под которой выпускается препарат.
Выводы
Согласно большинству стандартов, с целью терапии артериальной гипертензии беременным женщинам рекомендованы следующие группы препаратов: агонисты α2-адренорецепторов, ганглиоблокаторы, симпатолитики α-адреноблокаторы, β-адре-ноблокаторы, гибридные (α + β), блокаторы медленных кальциевых каналов, активаторы калиевых каналов, нитровазодилататоры, донаторы окиси азота, ингибиторы фосфодиэстеразы.
Для лечения гипертонии беременным легкой и средней степени тяжести рекомендованы: агонист α2-адренорецепторов метилдофа (Допегит); β-адреноблокаторы селективные (атенолол, метопролол); блокаторы медленных кальциевых каналов – нифедипин, верапамил.
Имеются особенности в национальных рекомендациях терапии второй линии гипертонии у указанной категории пациенток: в США – лабеталол; эксперты ВОЗ, Австралии – окспренолол и пиндолол; ЕС – атенолол, метопролол, пиндолол и окспренолол; кардиологи России – пропранолол и атенолол.
Эксперты трех субъектов ЦФО показали достаточную, хорошую и очень хорошую степень знакомства с рекомендованными гипотензивными препаратами, отметили, что часто сталкиваются с побочными эффектами, противопоказаниями, вопросами совместимости и риском передозировки лекарственных препаратов.
