ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Артериальная гипертензия у беременных: «сопутствующая патология» или фактор риска послеоперационных инфекционных осложнений?

Коробков Н.А., Бакулина Н.В., Максимов М.В.

1) Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия; 2) Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
Обоснование. Риск инфекционных осложнений после кесарева сечения (КС) у пациенток с артериальной гипертензией (АГ) изучен недостаточно. Цель исследования: изучить связь между гипертензивными расстройствами при беременности и развитием эндометрита после КС, определить прогностическое значение АГ как независимого предиктора послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Методы. Проведено ретроспективное исследование историй болезни и данных первичной медицинской документации 406 родильниц с эндометритом после КС и 242 родильниц с неосложненным послеоперационным периодом. Результаты. Частота встречаемости гипертензивных расстройств при беременности достаточно выражена. Уровень послеродовой инфекционной заболеваемости не был выше у родильниц с АГ, индуцированной беременностью (преэклампсия, гестационная гипертензия). Как известно, преэклампсия потенциально может быстрее развиваться у женщин с антенатальной инфекцией в анамнезе, а вот обратное предположение о более высоком уровне послеродовых инфекционных осложнений при преэклампсии оказалось неверным. Заключение. Хроническая АГ осложняет течение беременности в 10,8 раза чаще у родильниц с эндометритом после КС (8,6 против 0,8%; χ2=17,11; p<0,001), что позволяет отнести ее к значимым предикторам послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и определяет необходимость более тщательного наблюдения за беременной и родильницей для профилактики данного вида осложнений, а также может служить основой для последующего построения прогностической рисковой модели.

Ключевые слова

гипертензионные осложнения при беременности
эндометрит
кесарево сечение
коморбидность
хроническая артериальная гипертензия
беременность

Введение

Гипертензивные расстройства, нередко осложняющие течение гестации, относятся к приоритетной акушерской неотложной патологии, связаны с неблагоприятными перинатальными исходами и, являясь преморбидным состоянием, способствуют неблагоприятным исходам беременности. Так, хроническая артериальная гипертензия (АГ) ассоциирована с 3−5-кратным увеличением риска преэклампсии, отслойки плаценты, преждевременных родов, задержки роста плода, перинатальной смертности [1], а также с 5−10-кратным увеличением риска материнской смерти, сердечной недостаточности, инсульта, отека легких или острого повреждения почек у родильниц.

Для диагностики гипертензивных нарушений при беременности рекомендовано использовать федеральный клинический протокол «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде» (2021) [10], согласно которому все гипертензивные состояния, выявленные у женщины до беременности или до 20-й недели ее развития, объединяют понятием «хроническая АГ».

Общепризнанным компонентом патогенеза гипертензивных расстройств при беременности считается дисрегуляция материнской системной воспалительной реакции. Повышенная воспалительная реакция – ключевой компонент как преэклампсии, так и инфекции [3]. По данным различных исследований, констатирован более высокий риск развития преэклампсии у беременных с инфекциями в анамнезе, включая Helicobacter pylori [4], Chlamydia pneumoniae и инфекцию мочевыводящих путей [5, 6]. Эти исследования показывают, что инфекция может запускать определенные патофизиологические механизмы, приводящие к развитию гестационной АГ, в дальнейшем возникает хроническое торпидное воспаление, характеризуемое окислительным стрессом, продукцией провоспалительных цитокинов и аномальной функцией клеток иммунной системы [2].

В крупном популяционном исследовании острые респираторные и мочевые инфекции были связаны с преходящим увеличением частоты сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда и инсульт [7]. В то же время в единичных работах обнаружена обратная связь между гипертензивными расстройствами и послеродовой инфекционной заболеваемостью. В нескольких работах сообщалось о более высоких показателях хориоамнионита и эндометрита у женщин с преэклампсией после влагалищных родов [2, 8], но вероятность развития инфекционных осложнений после кесарева сечения (КС) у пациенток с АГ изучена недостаточно.

Предполагают, что хроническое воспалительное состояние при гипертензивных расстройствах у беременных повышает риск послеоперационной инфекции. Настоящее исследование направлено на изучение возникновения послеродовой (послеоперационной) инфекции путем анализа информативности ее предикторов для последующего формирования рекомендаций по клинической диагностике, лечению и профилактике.

Цель исследования состояла в изучении связи между гипертензивными расстройствами при беременности и развитием эндометрита после КС, определении прогностического значения АГ как независимого предиктора послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Методы

Проведено ретроспективное исследование историй болезни и данных первичной медицинской документации 648 родильниц, родоразрешенных путем операции КС, из них 406 с диагнозом «эндометрит после КС» (основная группа) и 242 – с физиологическим течением послеоперационного периода (контрольная группа).

Критерий включения в исследование: стандартное эпидемиологическое определение случая: эндометрит после КС [9]. Критерий невключения в исследование: отсутствие возможности дополнительной экспертизы первичной медицинской документации (копий, выписок), историй болезни, амбулаторной и обменной карт.

Манифестацией хронической АГ в первой половине беременности считали систолическое артериальное давление (АД)≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД≥90 мм рт.ст. при двукратном измерении на одной руке с интервалом 15 минут у пациенток без АГ в анамнезе. Известная хроническая АГ была документально подтверждена прегестационным повышением АД, предшествовавшей или текущей антигипертензивной терапией.

Преэклампсию определяли как впервые возникшую АГ (систолическое АД≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД≥90 мм рт.ст. при двукратном измерении на одной руке с интервалом 15 минут) после 20 недель беременности в сочетании с протеинурией (потеря белка ≥0,3 г/24 ч, или ≥0,3 г/л в 2 порциях мочи, или значение «3+» по тест-полоске).

В ряде случаев при наличии показаний со стороны сопутствовавшей экстрагенитальной патологии применяли дополнительные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования. Информацию о коморбидном статусе получали путем ретроспективного анализа данных из различных форм первичной медицинской документации, таких как выписные эпикризы, результаты лабораторно-инструментального обследования и консультативные заключения профильных специалистов.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью пакета программ Statistica for Windows 10,0. Методы описательной статистики включали расчет частоты наблюдаемых признаков в группах исследуемых, межгрупповые различия по этим показателям оценивали с использованием χ2-критерия.

Проведен многофакторный логистический регрессионный анализ с расчетом отношения шансов (ОШ) развития эндометрита у беременных в соответствующих группах (с наличием проверяемого признака и без такового) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты

Число здоровых родильниц (без отягощенного преморбидного фона) в основной группе достоверно меньше, чем в группе контроля (18,7%, 76/406 и 62,4%, 151/242 соответственно, χ2=127,1; p<0,001). В структуре экстрагенитальных заболеваний у родильниц с эндометритом сердечно-сосудистая патология заняла 4-е место, уступив только анемическому синдрому, симптомной и бессимптомной инфекции мочевыводящих путей и эндокринной патологии. Частота обнаружения сердечно-сосудистых заболеваний у родильниц основной группы достоверно выше, чем в контрольной группе (36,6%, 149/406 и 18,2% 44/242 соответственно, χ2=24,86; p<0,001). При анализе сопутствовавшей сердечно-сосудистой патологии включенных в исследование женщин обращает на себя внимание значимое различие в частоте обнаружения АГ между контрольной и основной группами (6,2%, 15/242 и 16,3%, 66/406 соответственно, χ2=14,02; p<0,001) (см. таблицу).

92-2.jpg (156 KB)

Однако реальная частота АГ и аритмий у беременных с высокой вероятностью существенно выше, т.к. эти состояния скрываются за такими диагностическими формулировками, как «вегето-сосудистая, или нейроциркуляторная, дистония», исключенными нами из анализа.

Доля гипертензивных расстройств при беременности была значимо больше среди пациенток с эндометритом после КС по сравнению с группой контроля (16,3%, 66/406 против 6,2%, 15/242; р<0,001). Генез и частота гипертензивных нарушений при беременности в исследуемых группах были различными (рис. 1).

92-1.jpg (85 KB)

В контрольной группе в большинстве случаев диагностирована АГ, развившаяся непосредственно в связи с беременностью, при этом «чистая» преэклампсия (гестационная АГ и протеинурия) у 60,0% (9/15) пациенток и моносимптомная индуцированная беременностью гестационная АГ у 26,7% (4/15). Сочетанной преэклампсии (возникшей на фоне хронической АГ) и ее дебюта раньше 34 недель в контрольной группе не отмечено.

Частота гипертензивных расстройств, индуцированных беременностью, в группах родильниц достоверно не различалась, тогда как хроническая АГ встречалась у пациенток основной группы в 4 раза чаще, чем в контрольной. У пациенток с послеоперационным эндометритом хроническая АГ диагностирована в 53,0% (35/66) случаев, из них гипертоническая болезнь в 85,7% (30/35), симптоматическая АГ в 14,3% (5/35). Таким образом, доля хронической АГ была значимо больше в основной группе по сравнению с контрольной (53,0%, 35/66 и 13,3%, 2/15 соответственно; р<0,05).

В результате сравнительного анализа структуры гипертензивных нарушений при беременности между группами выявлен ряд различий. Симптоматические (вторичные) АГ зарегистрированы исключительно в основной группе (1,2%; 5/406) и по генезу отнесены к нефрогенным.

У родильниц с эндометритом беременность возникла на фоне гипертонической болезни в 7,4% (30/406) случаев, в контрольной группе – в 0,8% (2/242, χ2=13,91; p<0,001).

У большинства (77,1%, 27/35) пациенток с эссенциальной АГ основной группы обнаружено ее сочетание с метаболическим синдромом. В контрольной группе ассоциация нарушений обмена веществ и эссенциальной АГ установлена только у двоих. Гипертензивные расстройства, особенно в сочетании с прегестационным сахарным диабетом, во время беременности создают предпосылки к формированию таких осложнений, как ретинопатия и ангиопатия сетчатки. Вторичные изменения на глазном дне зарегистрированы у всех пациенток с метаболическим синдромом и у большинства с хронической АГ.

У каждой второй (54,3%; 19/35) пациентки с эндометритом хроническая АГ при беременности осложнилась преэклампсией. Для сочетанной преэклампсии характерно раннее начало (дебют до 34 недель) и осложненное течение (тяжелая АГ, протеинурия >3 г/л и/или симптомы органной дисфункции), чего не наблюдали у пациенток контрольной группы. Первичными исходами тяжелой сочетанной преэклампсии (47,4%; 9/19) были преждевременные роды по медицинским показаниям до 37 недель беременности (т.е. из-за нарушений состояния матери или плода, а не спонтанных родов или разрыва плодных оболочек), отслойка плаценты или гибель плода.

Согласно анализу неинфекционных исходов, у пациенток с АГ чаще возникали ранние послеродовые кровотечения (3,2%, 13/406 против 1,2%, 3/242; χ2=13,91; р=0,120), требовавшие плазмо-, гемотрансфузии и наблюдения родильницы в отделении интенсивной терапии, но статистически значимые межгрупповые различия отсутствовали.

Второе место в сопутствовавшей сердечно-сосудистой патологии у родильниц с эндометритом занимали нарушения ритма и проводимости: наджелудочковые экстрасистолии – 41,7% (20/48), желудочковые экстрасистолии – 29,2% (14/48), синусовая тахикардия – 12,5% (6/48), пароксизмальная АВ-тахикардия – 10,4% (5/48) и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия – 6,2% (3/48), при этом статистически значимых межгрупповых различий выявлено не было.

На третьем месте оказалась дисплазия соединительной ткани сердца (пролапс митрального клапана и малые аномалии сердца, в т.ч. открытое овальное окно, ложные хорды и аномальные трабекулы левого желудочка), не сопровождаемая гемодинамически и клинически значимыми нарушениями. Остальная кардиальная патология в общей когорте встречалась с частотой около 1% и менее.

Анализ различий в соматическом статусе между исследуемыми группами позволил оценить их значимость в развитии эндометрита после КС. Результаты многофакторного логистического регрессионного анализа представлены на рис. 2.

93-1.jpg (88 KB)

Как видно из рис. 2, к наиболее значимым предикторам развития эндометрита можно отнести анемию воспаления/хронического заболевания. Показатель ОШ для этого фактора составил 4,12 (ДИ: 1,28–6,19; p<0,001). Значимыми факторами развития эндометрита после КС оказались ожирение (ОШ=3,45; ДИ: 1,14–5,11; p=0,005), бессимптомная бактериурия (ОШ=3,68; ДИ: 1,31–4,94; p<0,001), нарушения углеводного обмена (ОШ=2,84; ДИ: 1,54–3,52; p=0,012) и АГ (ОШ=2,14; ДИ: 1,12–4,04; p=0,032).

Обсуждение

В нашем исследовании обнаружено статистически значимое увеличение послеоперационной инфекционной заболеваемости среди пациенток с хронической АГ. Распространенность гипертензивных расстройств в контрольной группе, в которой инфекционные осложнения зарегистрированы не были, соответствовала популяционной. Значимые межгрупповые различия выявлены и в частоте встречаемости эссенциальной АГ [3].

По данным Американской коллегии акушеров и гинекологов ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), хроническая АГ у беременных имеет многолетнюю тенденцию к росту ввиду «эпидемии» ожирения и нарушений углеводного обмена, а также увеличения возраста беременных [1]: в исследованной нами когорте родильницы позднего репродуктивного возраста (≥30 лет) составили 67,8%.

При первоначальном анализе выявлена высокая частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с АГ независимо от других факторов риска (16,3 против 6,2%; χ2=14,02; p<0,001). Однако, когда были учтены дополнительные смешанные переменные, повышенный риск эндометрита после КС сохранялся только при эссенциальной гипертензии. Как и ожидалось, сильными факторами риска послеродовой инфекционной заболеваемости в нашем исследовании были метаболическая патология (ожирение, нарушения углеводного обмена), анемия воспаления/хронического заболевания и инфекции мочевыводящих путей. Таким образом, инфекционные осложнения в послеоперационном периоде, наиболее вероятно, являются результатом исходного состояния здоровья женщины, коморбидного фона, а не наличия или отсутствия АГ.

Любые заболевания или патологические состояния, повышающие уровень воспаления, индуцированного беременностью, приводят к развитию послеродовой инфекции за счет снижения материнского системного воспалительного ответа и формирования предрасположенности к инфекционным агентам [11, 12].

Заключение

Увеличение частоты встречаемости гипертензивных расстройств при беременности достаточно выраженно. Уровень послеродовой инфекционной заболеваемости не был выше у родильниц с АГ, индуцированной беременностью (преэклампсия, гестационная АГ). Как известно, преэклампсия может быстрее развиваться у женщин с антенатальной инфекцией в анамнезе, а вот обратное предположение о более высоком уровне послеродовых инфекционных осложнений при преэклампсии оказалось неверным.

Хроническая АГ осложняет течение беременности в 10,8 раза чаще у родильниц с эндометритом после КС (8,6 против 0,8%; χ2=17,11; p<0,001), что позволяет отнести ее к значимым предикторам развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и определяет необходимость более тщательного наблюдения за беременной и родильницей для профилактики данного вида осложнений и может послужить основой для последующего построения прогностической рисковой модели.

Дополнительная информация

Публикация статьи осуществляется в рамках диссертационной работы на соискание ученой степени докт. мед. наук: «Оптимизация лечения и профилактики эндометрита после кесарева сечения у пациенток с коморбидной патологией».

Список литературы

1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins – Obstetrics. ACOG practice bulletin no. 203: chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(1):e26–e50. Doi: 10.1097/AOG.0000000000003020.

2. Harrison R., Egede L., Palatnik A. Peripartum infectious morbidity in women with preeclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021;34(8):1215–20. Doi: 10.1080/14767058.2019.1628944.

3. ACOG Committee on Practice Bulletins. Practice bulletin #202: Gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019;133:e1–25.

4. Nourollahpour Shiadeh M., Riahi S., Adam I., et al. Helicobacter pylori infection and risk of preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;32(2):1–8. Doi: 10.1080/14767058.2017.1378331.

5. Minassian C., Thomas S., Williams D., et al. Acute maternal infection and risk of pre-eclampsia: a population-based case-control study. PloS One. 2013;8:e73047. Doi: 10.1371/journal.pone.0073047.

6. Abalos E., Cuesta C., Carroli G., et al. WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health Research Network. Pre-eclampsia, eclampsia and adverse maternal and perinatal outcomes: a secondary analysis of the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. BJOG. 2014;121:14–24. Doi: 10.1111/1471-0528.12629.

7. Smeeth L., Thomas S., Hall A., et al. Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination. N Engl J Med. 2004;351(25):2611–18. Doi: 10.1056/NEJMoa041747.

8. Gofton E., Capewell V., Natale R., et al. Obstetrical intervention rates and maternal and neonatal outcomes of women with gestational hypertension. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(4):798–803. Doi: 10.1067/mob.2001.117314.

9. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е. Септические осложнения в акушерстве: клин. рекомендации (протокол лечения): утверждено Рос. обществом акушеров-гинекологов 10 янв. 2017 г. Минзрав РФ. М., 2017. 63 с.

10. Ходжаева З.С., Шмаков Р.Г., Савельева Г.М. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде (протокол лечения): утверждено Российским обществом акушеров-гинекологов. Минзрав РФ. М., 2021. 81 с. Khodzhaeva Z.S., Shmakov R.G., Savelieva G.M. Preeclampsia. Eclampsia.

11. Pantham P., Aye I., Powell T. Inflammation in maternal obesity and gestational diabetes mellitus. Placenta. 2015;36(7):709–15. Doi: 10.1016/j.placenta.2015.04.006.

12. Jung E., Romero R., Yeo L., et al. The fetal inflammatory response syndrome: the origins of a concept, pathophysiology, diagnosis, and obstetrical implications. Semin Fetal Neonatal Med. 2020;25(4):101146. Doi: 10.1016/j.siny.2020.101146.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Николай Александрович Коробков, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии им. С.Н. Давыдова, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия; nikolai_korobkov@mail.ru

ORCID / eLibrary SPIN: 
Н.А. Коробков (N.A. Korobkov), https://orcid.org/0000-00017279-2535; eLibrary SPIN: 4191-3581
Н.В. Бакулина (N.V. Bakulina), https://orcid.org/0000-0003-4075-4096 
М.В. Максимов (M.V. Maximov), https://orcid.org/0009-0000-0973-3073 

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.