Оценка рисков кровотечения при преждевременных родах исходя из его причин

Акушерские кровотечения в мире осложняют около 14 миллионов родов в год [1], и вопреки глобальным мерам по их предотвращению, остаются непреодоленной угрозой материнскому здоровью и жизни [2, 3]. Согласно критериям Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), тяжелые послеродовые кровотечения (ПРК) относятся к потенциально угрожающим жизни состояниям [4]. До настоящего времени не найден абсолютно эффективный способ предотвращения ПРК и обусловленных ими тяжелых исходов. При 73%-й доле прямых акушерских причин в структуре материнских смертей, доля акушерских кровотечений составляет 27,1% [5].

В 2015 г ВОЗ декларировала «Цели тысячелетия в области развития» (Millennium Development Goals). Сформулировано 8 основных направлений, одно из которых – улучшение материнского здоровья [6].

Современные подходы к диагностике и лечению акушерского кровотечения основаны не только на оценке объема кровопотери, но и понимании его этиопатогенеза, определяющего различные подходы к выбору профилактических и терапевтических мер [7]. ПРК нередко обусловлено сочетанием нескольких причин, может быть острым и высокообъемным.

В современных литературных источниках основные сведения касательно ПРК посвящены доношенной беременности. Однако частота преждевременных родов (ПР) в мире остается высокой, варьирует от 5% до 18% от общего числа рожденных детей [8] и относительный риск (ОР) значительного ПРК при весе плода <2 кг и >4 кг может быть сопоставим (ОР=1,55 (95% ДИ 1.31–1.83, р<0,0001) против ОР=1,22 (95% ДИ 1,12–1,32, р<0,0001) [9].

Согласно базам литературных данных РИНЦ, Федеральной электронной медицинской библиотеки (ФЭМБ), eLibrary, EMBASE, PubMed, MEDLINE, Cochrane Library (Cochrane Review), платформы Elsevier, BioMed Central, интерактивной базы данных OVID за период 2013-2018 годы, многоцентровых исследований по сравнению структуры основных причин, возможности прогнозирования послеродовых кровотечений при преждевременных и срочных родах нет.

Цель исследования – изучить возможности прогнозирования рисков патологической и массивной кровопотери при ПР, исходя из причины кровотечения.

Материал и методы

Настоящее исследование выполнено в период 2013–2017 гг. в перинатальном центре государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница №2 Департамента здравоохранения Краснодарского края».

Проведен проспективный анализ 17656 родов, 1442 из которых осложнились кровотечением. Основные критерии включения в основную и сравнительную группы: роды, акушерское кровотечение. Критерии исключения: наличие генетически детерминированной патологии гемостаза, преэклампсия, сахарный диабет, экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации, способные конкурентно повлиять на объем кровопотери.

Сформированы 3 клинические группы: основная, сравнения и контроля. Основную группу составили женщины с ПР (n=412) и массивной кровопотерей (ПР_МК, n=48) или патологической кровопотерей (ПР_ПК, n=364); группу сравнения – с доношенной беременностью (ДБ, n=1030) и массивной кровопотерей (ДБ_МК, n=130) или патологической кровопотерей (ДБ_ПК, n=900); группу контроля – без кровотечения (n=16214) с преждевременными родами (ПР_Контроль, n=698) и родами в срок (ДБ_Контроль, n=15516).

Исследование выполнялось соответственно федеральным клиническим рекомендациям (протокол лечения) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях [7]. Для статистического анализа результатов исследования использовались статистические пакеты Statistica 12.0, Microsoft Excel 2007. Рассчитывались числовые характеристики вариационного ряда. Учитывая ненормальность распределения значений некоторых параметров, для описательной статистики применялись медиана (Me), нижний (Q1) и верхний (Q3) квартили. Для оценки риска наступления того или иного исхода при том или ином факторе риска рассчитывали относительный риск (ОР) с 95% значениями границ доверительного интервала (ДИ). С целью интерпретации межгрупповых различий использовался дискриминантный анализ, как метод статистической классификации. Рассчитывались Wilk'sLambda — лямбда Уилкса, PartialLambda – частная лямбда; F-remove – F- критерий; Toler. – толерантность. На основании расчета систем линейных уравнений, позволяющих предполагать принадлежность определенных показателей к исследуемой группе, были получены прогностические модели ДА. Пример уравнения: Группа (N) = k1×параметр1 + k2×параметр2 ……. + k3×параметр3 – Константа. Наиболее вероятным считается прогноз в группе, для которой значение Группа (N) будет наибольшим.

Результаты исследования

За период проведения настоящего исследования в Перинатальном центре число родов составило 42105 (8161-9140 в год), 3020 (7,17%) из которых были преждевременными. Общее число родов, осложнившихся кровотечением составило 3909 (9,28%); число ПР - 1118, что составило 2,66% от числа родов в целом и 37% от числа ПР. Массивная кровопотеря произошла у 430 (1,02%) пациенток из общего числа родов, у 123 (4,07%) из числа ПР и у 307 (0,7%) из числа родов в срок.

Возраст женщин, включенных в исследование, находился в диапазоне 18–46 лет (Me=31; Q1=27; Q3=36), индекс массы тела (ИМТ) в преконцепционном периоде 19,33-53,07 кг/м2 (Me=26,17; Q1=24,13; Q3=29,7). Срок беременности при родоразрешении составил 22–41 (Me=36; Q1=32; Q3=39) недель, объем кровопотери 200-8000 (Me=725; Q1=500; Q3=1300) мл (табл. 1).

Для ПР рассчитаны относительный риск (ОР) развития патологического или массивного кровотечения вследствие различных причин в сравнении с ПР без кровотечения (с группой контроля) (табл. 2).

Для преждевременных и срочных родов установлены прогностически значимые признаки, определяющие межгрупповые различия при патологической или массивной кровопотере и при отсутствии кровотечения: количество рубцов на матке, число причин кровотечения на 1 женщину, ИМТ, суммарный вес плодов при многоплодной беременности, длительность безводного промежутка, длительность родов (табл. 1).

Данные признаки (предикторы) позволили при помощи дискриминантного анализа классифицировать исходы (патологическую, массивную кровопотерю, отсутствие кровотечения) при преждевременных и срочных родах (табл. 3). Определены дискриминантные уравнения, позволяющее рассчитать, к какой группе (Группа (N)) будет отнесен исход.

Пример расчета дискриминантного уравнения: Группа (N)=Коэффициент*Параметр+Константа. Например, для ИМТ=30 значение уравнения для группы ПР_МК=16,03; для группы ПР_ПК=15,66; для группы ДБ_МК=15,1; ДБ_ПК=15,14; для группы Контроль_ДБ=15,31; для группы Контроль_ПР=15,49. Значит ИМТ=30 наиболее прогнозируем по массивной кровопотере при ПР_МК.

Аналогичные результаты были получены для прогнозирования гипотонического кровотечения (да/нет). В таблице 4 представлены параметры, принципиально разделяющие (дискриминирующие) роды, осложнившиеся гипотоническим кровотечением (да) или не осложнившиеся (нет).

Заключение

ПР угрожаемы по патологической и массивной кровопотере. Основными причинами массивной кровопотери при ПР являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, гипотоническое кровотечение. Признаками, определяющими межгрупповые различия при патологической, массивной кровопотере и при отсутствии кровотечения при преждевременных и срочных родах, являются: количество рубцов на матке, число причин кровотечения на 1 женщину, ИМТ, суммарный вес плодов при многоплодной беременности, длительность безводного промежутка, длительность родов. Признаками, определяющими межгрупповые различия по риску гипотонического кровотечения, являются: срок беременности, индекс амниотической жидкости, количество рубцов на матке, длительность безводного промежутка, длительность родов. Полученные данные позволяют утверждать, что структура основных причин патологической и массивной кровопотери при ПР и родах в срок отличается, что оставляет ресурс для выбора превентивных и лечебных мер.