Беременность в жизни женщины является временем интенсивных физических и психических нагрузок, которые влияют на ее благополучие и вызывает сложную смесь эмоций: с одной стороны, радость и ожидание того, что должно произойти, с другой – страх и беспокойство перед неизвестностью [1]. Повышенная тревожность женщины во время беременности является распространенной проблемой [2]. Известно, что во время беременности женщины особенно предрасположены к возникновению или рецидиву тревожных расстройств [3]. По данным Madhavanprabhakaran G.K. et al. [4], распространенность тревожных расстройств во время беременности в разных частях мира варьирует от 14 до 54%.
Тревожность характеризуется как глубокое чувство неуверенности и бессилия. Неблагоприятное влияние тревожности может превратить беременность в мучительное и неприятное событие в жизни женщины, вызывая множество физиологических и психосоциальных изменений [5]. Эмоции беременной женщины зависят от ее темперамента и окружающей среды. Самые ранние проявления тревожности могут включать неуверенность в том, как партнер отреагирует на беременность и как это повлияет на их совместную жизнь и сексуальные отношения. Кроме того, беременная женщина может столкнуться с самыми разными страхами, связанными с прогрессированием беременности, тревогой за ребенка, отсутствием информации о беременности и родах или предыдущим опытом беременности и родов. Тревожность во время беременности может отрицательно сказаться на психическом здоровье матери и исходе родов. В то же время она рассматривается как фактор риска послеродовой депрессии. Проявления тревожного состояния включают чувство стеснения, беспокойства и внутреннего напряжения. Эти ощущения сопровождаются физиологическими реакциями, затрагивающими несколько функциональных систем и органов женщины. Имеются данные о том, что тревожность во время беременности влияет не только на здоровье женщины, но и может пагубно отразиться на нервно-психических, когнитивных и поведенческих исходах развития ребенка [6, 7], его чувстве привязанности. Тревожные расстройства могут влиять на сроки беременности и повышать риск преждевременных родов, кесарева сечения или рождения ребенка с низкой массой тела [8, 9]. Результаты исследований указывают на необходимость раннего выявления материнской тревожности в перинатальном периоде и обеспечения эффективной профилактики [2].
Учитывая распространенность тревожных расстройств у беременных женщин и их устойчивую связь с неблагоприятными исходами беременности и родов, раннее выявление и лечение тревожности очень важны [10, 11]. Медицинские работники имеют возможность выявлять тревожные переживания у беременных и снижать уровень тревожности, а также оказывать эмоциональную поддержку [12].
Цель исследования заключалась в изучении симптомов тревожности и связанных с ними факторов у беременных женщин.
Материалы и методы
Нами было проведено одномоментное (cross-sectional) исследование 304 беременных женщин с физиологически протекающей беременностью, готовых сотрудничать и подписавших письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Для отбора участниц исследования использовался метод удобной выборки (convenience sampling). Исследование проводилось в трех гинекологических поликлиниках Жилинского района Словакии. Выбор поликлиник определялся их доступностью, а также полученным согласием их гинекологов. С беременными женщинами связывались лично во время дородового консультирования в поликлиниках. Доступность анкеты для понимания была проверена пилотным исследованием с участием 5 респондентов. На основе результатов пилотного исследования были модифицированы проблемные формулировки формально-стилистического характера. Был выбран комбинированный метод анкетирования. К беременным женщинам, посещавшим поликлиники для дородового консультирования, лично обращались обученные медсестры, которых исследовательская группа проинструктировала об исследовании, методе сбора данных и критериях включения в исследование, а также о заполнении анкеты. Беременные женщины, согласившиеся участвовать в исследовании, подписали информированное согласие и впоследствии получили по электронной почте ссылку на онлайн-анкету. Анкету можно было заполнить в печатном или электронном виде. Всего было выдано 340 анкет, 80 из которых были вручены лично в гинекологических поликлиниках, отклик на них составил 87,5% (70 анкет). Остальные 260 анкет были отправлены в электронном виде на адреса электронной почты, и процент ответов составил 95,38% (248 анкет). Общий процент заполненных анкет составил 93,53%. Из 318 заполненных анкет 14 анкет были исключены из-за неправильных или неполных ответов либо из-за их несоответствия критериям включения. В результате в исследовании было использовано 304 анкеты.
Для определения уровня тревожности у беременных женщин использовалась стандартизированная шкала тревоги Бека (ШТБ) [13]. Опросник ШТБ состоит из 21 пункта. Каждый пункт включает один из типичных симптомов тревоги, связанный с восприятием интенсивности вегетативных, когнитивных и эмоциональных проявлений. Каждый пункт должен быть оценен респондентом от 0 (симптом не беспокоил) до 3 (симптом беспокоил очень сильно). Для записи и оценки ответов была выбрана 4-балльная шкала Лайкерта. Симптомы, связанные с тревогой, оценивались ШТБ следующим образом: значение от 0 до 5 баллов свидетельствует об отсутствии тревожного состояния, 6–15 баллов означает легкую тревожность, 16–25 баллов – умеренную тревожность, более 26 баллов – выраженную тревожность.
Подсчет производится простым суммированием баллов по всем пунктам шкалы. Итоговое значение колебалось в диапазоне от 0 до 63. Коэффициент надежности внутренней согласованности (альфа-Кронбаха) ШТБ в нашем исследовании составил 0,65.
Анкета была дополнена несколькими переменными (возраст, количество детей, триместр, удовлетворенность поддержкой партнера, проблемы со здоровьем во время беременности), которые необходимы для характеристик набора исследований, а также для оценки связи между этими элементами и симптомами тревожности во время беременности.
Исследование было одобрено Комитетом по этике научных исследований региона Жилина (номер EC: 05404/2016/OZ-03) (Словацкая Республика). Все участники получили полную информацию о характере и целях исследования, а также о деталях, связанных с их участием в исследовании. Сбор данных был анонимным, и все участники выразили готовность участвовать в исследовании, предоставив свое информированное согласие.
Статистический анализ
Полученные данные были проанализированы с использованием описательной статистики. Социально-демографические показатели (возраст, срок беременности, паритет, удовлетворенность поддержкой партнера, проблемы со здоровьем) были визуализированы с помощью «облака» точек, наложенных на коробочную диаграмму. Гипотеза о нормальности распределения данных проверялась с помощью квантиль-квантильных графиков с 95% доверительными интервалами, построенными с помощью бутстреп-моделирования. Поскольку распределение признаков отличалось от нормального, сравнения проводили с помощью непараметрических методов – критерия Краскела–Уоллиса и двухвыборочного критерия Вилкоксона. Различия считались статистически значимыми при p≤0,05.
Результаты
Основные характеристики участниц исследования представлены в таблице 1. Средний возраст респондентов составил 27±4,95 года (от 17 до 42 лет). Большинство женщин были в возрасте 20–30 лет (73,02%), остальные 24,68 и 2,30% были в возрастных категориях 31–43 и 17–19 лет соответственно. По паритету когорта состояла из 63,16% первородящих и 36,84% повторнородящих. Большинство женщин (48,68%) были в III триместре беременности, 37,17% – во II и 14,14% – в I триместре беременности. 53,29% женщин были удовлетворены поддержкой партнера, а 46,71% – недовольны.
О проблемах со здоровьем во время беременности сообщили 37,17% женщин. Среди наиболее частых осложнений беременности были тошнота и рвота беременных (69,91%), а также другие расстройства, такие как усталость, головокружение, отеки ног, боли в спине, одышка, судороги в икрах, анемия и чрезмерное увеличение веса.
В таблице 2 представлены симптомы тревожных состояний у беременных.
Согласно результатам оценок по ШТБ, у большинства респонденток (50,66%) проявились лишь легкие симптомы тревоги, у 26,97 и 10,53% уровень тревожности был умеренным и выраженным соответственно, а у 11,84% тревожных переживаний не было.
В таблице 3 представлена взаимосвязь между исследуемыми факторами (возраст, количество детей, срок беременности, удовлетворенность поддержкой партнера, проблемы со здоровьем) и тревожными симптомами у беременных.
Уровень тревожности у женщин в возрасте 17–19 лет был ниже, чем у женщин в возрасте 20–30 лет, а худшие результаты показали женщины 31–43 лет. При сравнении уровня тревожности у женщин трех возрастных категорий статистически значимых различий не выявлено (критерий Краскела–Уоллиса, p=0,2). У первородящих уровень тревожности был ниже, чем у повторнородящих (критерий Вилкоксона, p=0,05).
Наименьший уровень тревожности был у женщин в III триместре, затем – II триместре, а в I триместре беременности тревожные переживания были наиболее выраженными. У женщин, удовлетворенных поддержкой партнера, уровень тревожности был статистически значимо ниже, чем у тех, кто не был ею доволен (критерий Вилкоксона, p=0,001). У женщин, не имевших проблем со здоровьем, уровень тревожности был статистически значимо ниже, чем у тех, кто сообщал об осложнениях беременности (критерий Вилкоксона, p=0,001).
Обсуждение
Учитывая важность психического здоровья во время беременности как для женщины, так и для ребенка, мы сосредоточились на изучении проявлений тревоги и связанных с ней факторов с упором на раннюю профилактику. У большинства респонденток (50,66%) наблюдались лишь легкие симптомы тревоги. Умеренные и серьезные симптомы тревоги наблюдались у 26,97 и 10,53% участниц исследования, что сопоставимо с результатами другими исследований [4, 14]. Чтобы предотвратить беспокойство во время беременности, женщинам нужен человек, который окажет им психологическую поддержку, ответит на вопросы и развеет их опасения. Специалисты первичной медико-санитарной помощи, оказывающие перинатальную помощь женщинам, включая врачей, акушерок, медсестер, а также специалистов по психическому здоровью, должны оказывать адекватную поддержку беременным женщинам, испытывающим психологические проблемы, чтобы добиться лучших исходов как для матерей, так и для детей [15]. Доходчивое и убедительное объяснение всех изменений, происходящих во время беременности, внимательное отношение, терпеливый и тактичный подход – все это краеугольные камни успешной перинатальной помощи. Эффективная психофизическая подготовка также может сыграть важную роль в этом контексте.
В нашем исследовании изучались различия в уровне тревожности в зависимости от возраста. Уровень тревожности у женщин в возрасте 17–19 лет был ниже, чем женщин в возрасте 20–30 лет, а худшие результаты показали женщины 31–43 лет. Наши результаты относительно связи между возрастом и тревожностью во время беременности согласуются с результатами другого исследования [16]. Женщины старше 30 лет могут быть подвержены риску беспокойства, поскольку будущие матери старшего возраста гораздо чаще, чем молодые женщины, сталкиваются с различными осложнениями беременности [17], что может быть источником их беспокойства и опасений. В нашем исследовании при сравнении уровня тревожности у женщин трех возрастных категорий статистически значимых различий не выявлено. Аналогичные результаты получены в нескольких других исследованиях [18, 19], подтвердивших отсутствие влияния возраста на тревожность во время беременности. Однако некоторые другие исследования связывают более молодой возраст матери с увеличением риска развития тревожного расстройства во время беременности [3, 20]. Матери-подростки могут подвергаться риску, поскольку у них нет ни опыта, ни знаний о течении беременности и родов, об уходе за новорожденными. Отсутствие такой такой значимой взаимосвязи в нашем исследовании можно объяснить небольшим числом участниц младшего возраста, включенных в исследование.
Мы также исследовали различия в тревожности в зависимости от паритета, которые оказались статистически значимыми. У первородящих уровень тревожности был ниже, чем у повторнородящих. Очевидно, что первородящие могут испытывать более сильные эмоциональные изменения и более интенсивное чувство неизвестности, которое может приводить к неуверенности и страхам. Повторнородящие могут испытывать беспокойство из-за осложнений предыдущих беременностей, негативного опыта при родах, а также других психосоциальных или экономических проблем. Alipour et al. [21] также сообщили о большем риске дородовой тревожности у повторнородящих, в то время как в другом исследовании [22] пришли к выводу, что первородящие испытали большее беспокойство, чем повторнородящие. Однако некоторые другие исследования [23, 24] не доказали значимой связи между паритетом и тревожностью во время беременности. Мы можем согласиться с выводами Biaggi et al. [5], предполагающими, что роль паритета в повышении риска развития тревожного расстройства неясна.
Мы также проанализировали тревожные переживания в зависимости от триместра беременности. Наименьший уровень тревожности был у женщин в III триместре, больше – во II триместре, а наиболее выраженными тревожные переживания были в I триместре. Эти результаты согласуются с результатами ряда других исследований [19, 25]. Некоторые исследования [2, 26] показали наибольшую распространенность тревожности в III триместре беременности. В то время как, по нашей оценке, уровень тревожности был наихудшим в I триместре. В начале беременности женщина должна адаптироваться к беременности и к физическим и эмоциональным изменениям в ее организме, включая такие физические симптомы, как утреннее недомогание, рвота, которая тесно связана с тревогой, и многие другие симптомы. В различных исследованиях сообщается о связи между развитием тревожного расстройства и тошнотой и рвотой во время беременности [27]. Одно из исследований [28] также подтвердило, что тревожность чаще возникает в I и III триместрах беременности, вероятно, потому, что женщины в это время наиболее уязвимы. Они испытывают стресс, сталкиваясь с новой ситуацией, когда им предстоит стать матерями, родить ребенка и начать новую жизнь. Тревожные переживания женщин во II триместре могут быть связаны с тем, что большинство дородовых осмотров и обследований проводится именно в этот период. Различия в выраженности симптомов тревоги в разные триместры беременности были статистически незначимыми. При оценке восприятия беременности респонденты оценивали ее не по триместрам, а в целом, что могло повлиять на эти результаты. Кроме того, сравнение уровней тревоги по триместрам было бы более достоверным, если бы мы провели проспективное исследование, в котором сравнивалась бы одна и та же выборка женщин в разные периоды беременности.
Ощущение социальной поддержки, по-видимому, является защитным фактором против тревожных расстройств у беременных женщин, оказывая положительное влияние на их психическое здоровье [29]. Поддержка партнера также является важным фактором материнского благополучия во время беременности и перинатальных исходов [30]. Статистическая значимость была продемонстрирована при оценке тревожности в зависимости от удовлетворенности поддержкой партнера. Факторы, связанные с партнером в отношении тревожности, были признаны значимыми в ряде других исследований [5, 10, 30]. Беременные женщины, которым не хватает поддержки своего партнера или другого близкого человека, демонстрируют высокий уровень дородовой тревожности и депрессии [25]. Медицинские работники не могут напрямую влиять на удовлетворенность партнерской поддержкой, но важно мотивировать партнеров участвовать в психофизической подготовке к родам во время беременности. Это может помочь партнеру получить информацию не только о беременности, родах и уходе за ребенком, но и о важности его роли в поддержке женщины и ее психического здоровья.
Статистическая значимость также была продемонстрирована при оценке тревожности, связанной с проблемами со здоровьем во время беременности. Было установлено, что женщины, сообщавшие об осложнениях беременности, имели более высокие показатели тревожности. Наиболее частыми осложнениями были тошнота и рвота. В нескольких исследованиях была обнаружена корреляция между тревогой и тошнотой, а также рвотой во время беременности [27, 31]. С тревожными расстройствами во время беременности связаны различные неблагоприятные исходы, включая преэклампсию, усиление тошноты и рвоты, преждевременные роды, более тяжелые роды, посттравматическое стрессовое расстройство, вызванное родами, плановое кесарево сечение [32]. Высокий уровень тревожности во время беременности отрицательно сказывается не только на матери, родах, но и на ребенке [33]. Тревожные переживания на ранних сроках беременности могут привести к потере плода, а во II и III триместрах – к низкому весу при рождении, эмоциональным проблемам, гиперактивности и когнитивным нарушениям у детей [34]. Скрининг и профилактика тревожности при оказании дородовой помощи могут эффективно предотвратить эти серьезные риски.
Ограничения
Полученные в нашем исследовании результаты и выводы следует рассматривать в свете его ограничений. К ним относится применение удобной выборки, которая позволяет интерпретировать и обобщать выводы только для когорты этого исследования*. Ограничением исследования также являются большие различия в численном составе сравниваемых групп при анализе тревожности по возрасту, паритету и сроку беременности, что могло сильно исказить результаты. Другие факторы (например, образование, финансовое положение, личностные качества, личный анамнез психических заболеваний, незапланированная или нежелательная беременность, насилие в семье и потеря беременности) могли сыграть более важную роль в оценке тревожности, чем те, которые мы исследовали. Мы можем считать наше исследование недостаточно полным, но, несмотря на упомянутые ограничения, думаем, что оно дало убедительные результаты.
Заключение
Тревожные состояния у беременных требуют ранней диагностики и вмешательства медицинских работников (гинеколога, акушерки) в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, а также своевременных мер по предотвращению и уменьшению тревожности. Желательно внедрить процедуры скрининга для своевременного выявления и диагностики тревожности у беременных во время пренатального наблюдения с отслеживанием риска для беременных. При проведении психологических вмешательств медицинские работники должны предоставлять достоверную информацию, проявлять интерес к беременным женщинам, укреплять доверие в отношениях, выражать сочувствие, поддержку и уважение, а также сотрудничать с партнером. Это важно для предотвращения неблагоприятных последствий тревожных расстройств матери и ребенка. Мы считаем, что результаты нашего исследования могут помочь улучшить качество первичной дородовой помощи беременным женщинам.
