В течение последних 30 лет значительный прогресс в технике и инструментальном обеспечении превратил гистероскопию, с одной стороны, в действительно малоинвазивную процедуру с диагностической и хирургической компонентой, а с другой – способствовал улучшению восприятия пациентом особенностей проведения данной процедуры [1, 2]. Предположение о минимальной инвазивности офисной гистероскопии (ОГ) основано на таких фактах, как общая миниатюризация, включающая уменьшение размеров наружного тубуса и инструментов, модификация техники проведения и использование безопасных энергий, и один из главных – отсутствие потребности в анестезии [3, 4]. Однако данная профессиональная интерпретация того, что является «минимально инвазивным», не учитывает психологическое состояние пациента, т.к. женщины, запланированные на ОГ, страдают от значительного уровня тревоги [5, 6].
В современной психологии тревога понимается как психическое состояние, а тревожность – как психическое свойство, детерминированное генетически, онтогенетически или ситуационно. Тревога определяется как «ненормальное и подавляющее чувство опасения и страха, которое часто характеризуется физиологическими признаками, сомнениями относительно реальности и природы угрозы, а также неуверенностью в собственной способности справляться с ней» [7] или как «эмоциональное состояние острого внутреннего беспокойства, связываемого в сознании человека с прогнозированием опасности» [8]. В отличие от тревоги, тревожность в современной психологии рассматривается как психическое свойство, индивидуальная психологическая особенность, проявляющаяся в склонности человека к переживанию тревоги [8]. В современной психологии тревогу как психическое состояние часто называют ситуативной, или реактивной, тревожностью, так как она связана с конкретной внешней ситуацией [9]. Так, тревога пациента, связанная с ожидаемой врачебной консультацией, является хорошо известным явлением, наиболее признанным и изученным проявлением которого является «эффект белого халата» [10]. Высокий уровень тревоги перед операцией может оказывать негативное влияние до и после процедуры: нарушения сна распространены независимо от характера и объема операций [11, 12]. Предоперационная тревога (ПТ) – возможный фактор риска послеоперационной тошноты и рвоты, а также более интенсивной послеоперационной боли [13–15]. Тревога перед большими операциями может быть вызвана ожиданием инвазивности, рисками операции, а также страхом потери контроля, связанного с анестезией. Можно было бы ожидать снижения уровня тревоги до минимального при неинвазивных или амбулаторных процедурах, в частности при гистероскопии [6, 16]. Однако, несмотря на эволюцию гистероскопии, интенсивная ПТ перед ОГ была зарегистрирована и в прошлом [1, 17], и в последние годы [18]. В исследовании Cicinelli E. и соавт. (2007) 65% из 533 женщин сообщили о предоперационной тревоге [6]. В нескольких исследованиях уровень тревожности, оцененный перед проведением ОГ с помощью опросника Спилбергера–Ханина, составил от 39,45 до 46,07 [5, 17–20]. Данные факты говорят о том, что общее восприятие пациенткой ОГ характеризуется беспокойством, независимо от того, насколько комфортной стала процедура. Тревога, сопровождающая пациентку, может влиять на уровень болевых ощущений, испытываемых при проведении ОГ [5]. Пациентки могут испытывать боль в результате физических воздействий, таких как расширение шейки матки, давление среды для расширения на стенки матки и манипуляции в полости матки. Однако боль субъективна и многофакторна, и ее восприятие модулируется настроением и эмоциональными состояниями, такими как беспокойство и тревога, которые могут спровоцировать повышенную частоту и интенсивность болевых ощущений при ОГ [5, 6, 21]. Тревога редко оценивалась как фактор боли при гистероскопии.
Цель настоящего исследования – изучение уровня тревоги перед проведением ОГ, а также возможной связи ПТ с интенсивностью болевых ощущений во время проведения ОГ.
Материалы и методы
В исследовании участвовали 138 пациенток, которым планировалась ОГ. Изучение тревоги, выраженной ситуативной и личностной тревожностью, производилось с помощью опросника Ч.Д. Спилбергера (1966) в модификации Ю.Л. Ханина (1976) (СХ) (у пациенток, набравших по данному опроснику до 30 баллов, была диагностирована низкая тревожность, 31–44 балла – умеренная, 45 и более – высокая); опросника Шихана (Ш) (у пациенток, набравших до 30 баллов, было диагностировано отсутствие клинически выраженной тревоги, 30–80 — клинически выраженная тревога, 80 и выше – тяжелое тревожное расстройство). Для изучения уровня и степени выраженности пограничных психических расстройств использовался опросник для выявления и оценки невротических состояний К.К. Яхина, В.Д. Менделевича, 1978 (ЯМ) (при этом, если пациентка набирала меньше –1,28, устанавливался болезненный характер выявляемых расстройств, между –1,28 и +1,28 – промежуточное состояние, показатель больше +1,28 указывал на состояние здоровья) [22, 23].
Показания к проведению ОГ: полип эндометрия – 56, бесплодие – 27, миома тела матки – 25, гиперплазия эндометрия – 13, хронический эндометрит – 4, внутриматочные синехии – 3, аномальное маточное кровотечение – 3, полип цервикального канала – 3, остатки плодного яйца – 2, гематометра – 1, ниша – 1.
ОГ проводили с помощью гистероскопа R. Wolf Panoview 3,8 мм. Стабильное давление 50–70 мм рт. ст. в полости матки обеспечивалось с помощью гистеропомпы. Перед проведением ОГ пациентке стандартно объясняли суть оперативного вмешательства, отсутствие необходимости в анестезии и объем вмешательства. Уровень боли оценивали с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) боли (0 – нет ощущений, 1–3 – легкие боли, 4–6 – ощущение болей средней интенсивности, 7–9 – сильная боль и 10 – нестерпимая боль). Перед проведением ОГ производили заполнение опросников, при этом пациентка оценивала уровень болезненности собственной менструации (ВАШм). После операции оценивали уровень болевых ощущений на диагностическом (ВАШд) и оперативном этапе (ВАШо), а также максимальный уровень болевых ощущений во время операции (ВАШмакс).
Статистический анализ полученных данных проведен на программном обеспечении IBM SPSS Statistics 22. Так как все приведенные в данной статье показатели сформированы из порядковых переменных, они описаны в виде медианы (Me) и квартилей Q1 и Q3 в формате Me (Q1;Q3). Качественные показатели представлены как в абсолютных, так и в относительных величинах (%). Для выявления зависимостей между изучаемыми при помощи опросников показателями (ВАШ, тревога, тревожность и другие расстройства) использована корреляция Спирмена. Непараметрические критерии применяли для определения статистической значимости различий в группах: критерий знаковых рангов Вилкоксона для попарного сравнения баллов, полученных при изучении боли во время менструаций, диагностических процедур и операции (значения ВАШм поочередно сравнили со значениями ВАШд, ВАШо и ВАШмакс); критерий Краскела–Уоллиса использовали, если сравниваемых независимых групп было более двух; при сравнении двух независимых групп применяли ранговый U-критерий Манна–Уитни.
Результаты
Уровень личностной и ситуативной тревожности, определенный с использованием опросника СХ, представлен в табл. 1.
Среди 138 обследованных пациенток ситуативная тревожность в среднем составила 40,5 (32;48), а личностная тревожность – 41 (33;47), что соответствует умеренному уровню тревожности. Высокая и умеренная ситуативная тревожность наблюдалась у 109 (79,0%) пациенток, высокая и умеренная личностная тревожность – у 113 (81,9%).
Уровень тревоги, определенный перед ОГ с использованием опросника Шихана, представлен в табл. 2.
Среди 138 обследованных пациенток 4 не заполнили опросник Ш. Среди 134 заполнивших у 16,4% наблюдалась клинически выраженная тревога, тяжелое тревожное расстройство выявлено не было. Среднее значение уровня тревожности составило 15,5 (8;26), что соответствует отсутствию клинически выраженной тревоги.
Невротические состояния пациенток, оцениваемые при помощи опросника ЯМ, представлены в табл. 3.
Среди 138 обследованных пациенток опросник ЯМ не заполнили 4. Обобщение результатов исследования невротических состояний с помощью данного опросника показало, что среди 134 пациенток у 64,2–76,1% показатели были в пределах нормы, от 10,4 до 20,9% пациенток имели компенсированный характер выявленных расстройств и от 7,5 до 17,2% пациенток обладали болезненным характером ряда выявленных расстройств.
Уровень боли во время проведения ОГ измерялся пациенткой самостоятельно согласно своим субъективным ощущениям по 10-балльной ВАШ, но для объективизации оценки перед гистероскопией предлагалось отметить уровень болезненности собственной менструации. Результаты измерения болевых ощущений представлены в табл. 4.
Среди 138 пациенток большая часть (86,1%) испытывали слабые и умеренные болезненные ощущения при менструациях, среднее значение составило 3 (2;5), что также укладывается в рамки слабых и умеренных болезненных ощущений. При диагностической ОГ сильной и невыносимой боли не испытывала ни одна из пациенток. Во время операции 95% пациенток испытывали слабые и умеренные болезненные ощущения, среднее значение – 3 (2;4), что также укладывается в рамки слабых и умеренных болезненных ощущений.
При изучении зависимостей между показателями боли, тревожности и невротических расстройств были выявлены следующие корреляции:
- реактивная тревожность – боль при менструации, r=0,28, р<0,01;
- личностная тревожность – боль при менструации, r=0,27, р<0,01;
- уровень тревожности по Шихану – боль при менструации, r=0,18, р=0,04;
- шкала тревоги – боль при менструации, r=-0,29, р<0,01;
- шкала обсессивно-фобических нарушений – боль при менструации, r=–0,21, р=0,02;
- шкала вегетативных нарушений – боль при менструации, r=–0,21, р=0,02;
- личностная тревожность – боль при операции (ВАШо), r=0,19, р=0,04;
- боль при менструации – боль при операции (ВАШо), r=0,38, р<0,001.
Другими словами, чем были выше тревожность пациенток и сильнее обсессивно-фобические и вегетативные нарушения, тем сильнее становились болезненные ощущения во время менструации. Чем были выше личностная тревожность и сильнее болезненные ощущения во время менструации, тем более сильную боль пациентки испытывали во время операции.
Изучение боли во время менструации в зависимости от уровня тревоги показало, что боль во время менструации у пациенток с высокой личностной и ситуативной тревожностью, согласно опроснику СХ, значимо выше в сравнении с пациентками с низкой ситуативной и умеренной и низкой личностной тревожностью (критерий Манна–Уитни, рис. 1–2).
Боль во время менструации у пациенток, согласно опроснику Ш, с клинически выраженной тревогой значимо выше, чем у пациенток без тревоги (р=0,04, критерий Манна–Уитни, рис. 3).
Различие оценок невротических расстройств в зависимости от уровня боли во время проведения ОГ было определено после предварительного разделения пациенток на две группы по уровню испытываемой во время операции боли, с учетом того, что уровень боли ниже среднего уровня боли при менструации приемлем, а уровень боли больше – требует определенных терапевтических вмешательств: 1 – боль отсутствует или слабая; 2 – боль умеренная или сильная. Невыносимая боль во время проведения ОГ отсутствовала (табл. 5).
Данные группы статистически значимо различаются между собой (р<0,001, критерий U Манна–Уитни); так, в 1-й группе среднее значение болевых ощущений составило 2 (2;3), а во 2-й – 4 (4;5) (рис. 4). Также эти группы отличны друг от друга по следующим показателям: шкала тревоги (р=0,01); шкала астении (р=0,01); шкала конверсионных расстройств (р=0,02); шкала обсессивно-фобических нарушений (р=0,02); шкала вегетативных нарушений (р=0,01); болевые ощущения во время менструации (р<0,001).
Средние значения других показателей, статистически значимо различающихся между группами пациенток – «боли нет или слабая боль» и «боль умеренная и сильная» во время операции, представлены на рис. 5.
Сравнение болевых ощущений во время менструации, диагностического этапа и во время оперативного вмешательства позволяет судить о приемлемости уровня болевых ощущений во время проведения ОГ в сравнении с уровнем боли во время менструации. Оказалось, что болевые ощущения, которые испытывали пациентки во время введения гистероскопа и во время операции, статистически значимо ниже тех, которые они испытывали при менструации (р<0,001, критерий знаковых рангов Вилкоксона, рис. 6).
Обсуждение
Состояние значительной тревоги характерно для пациенток перед проведением такой минимально-инвазивной процедуры, как ОГ, и существует значительное различие в понимании того, что является минимально-инвазивным в случае амбулаторной гистероскопии, между оценкой с клинической позиции врача и ожиданием пациента. Пациентки могут испытывать значительную тревогу перед ОГ, сравнимую с той, которая наблюдалась перед крупными операциями под общей анестезией. Так, по нашим данным, уровень тревоги перед проведением ОГ характеризовался умеренным и высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности у 81,9% (Me (Q1;Q3) = 40,5 (32;48)) и 79,0% (Me (Q1;Q3) = 41 (33;47)) пациенток соответственно, что значительно выше уровня тревоги перед лапароскопической стерилизацией – Ме=29 [24] и сравнимо с тревогой перед гинекологической операцией – Ме=42 [25].
Тревожные и невротические расстройства влияют на уровень боли при ОГ. Непосредственное значимое влияние на уровень болевых ощущений при ОГ оказывают личностная тревожность и уровень боли при менструации. Чем болезненнее менструация и выше уровень личностной тревоги, тем болезненнее ОГ. В свою очередь, опосредованное влияние, через уровень боли при менструации, оказывают ситуативная и личностная тревожность, а также обсессивно-фобические и вегетативные расстройства пациенток. Опросник невротических состояний ЯМ продемонстрировал наличие предболезненных расстройств в 10,4–20,9% и болезненных невротических расстройств в 7,5–17,2%. Таким образом, невротические состояния, так же, как болезненные менструации, статистически значимо влияют на уровень болевых ощущений при ОГ.
Интересно отметить, что высокий уровень боли при менструации характеризовался более высоким уровнем тревоги, а умеренная и сильная боль во время проведения ОГ – более высокими показателями невротических расстройств, при сравнении с группой, характеризовавшейся отсутствием и легкими болями во время процедуры. Важно отметить, что уровень боли во время ОГ, оцененный постоперационно, был статистически значимо ниже, чем уровень боли во время менструации, оцененный пациентками до ОГ. Непереносимой боли во время гистероскопии зарегистрировано не было.
Для снижения уровня тревоги и болезненных невротических состояний необходимо предусмотреть [26–28]: 1) предоперационную оценку тревожности (опросник СХ) и невротических состояний (опросник ЯМ); 2) рациональную психотерапию с помощью информирования пациенток через традиционные или мультимедийные подходы об особенности проведения ОГ без анестезии и ощущениях пациентки во время операции, включая коррекцию ошибочных суждений, жизненных установок; 3) взаимодействие и поддержку во время процедуры со стороны персонала, а также 4) прослушивание музыки, которые способствуют снижению тревожности и уровня болевых ощущений и должны быть использованы в практике гинеколога.
Заключение
Результаты нашего исследования показывают, что уровень тревожности, оцениваемый перед ОГ, значителен и коррелирует с уровнем болевых ощущений во время операции. В формировании ощущения высокого уровня боли при менструации и при ОГ участвует как врожденный (личностная тревожность), так и приобретенный (ситуативная тревожность, обсессивно-фобические и вегетативные нарушения) компонент, который является отражением пережитого пациентом опыта.
