Эндометриоз представляет собой загадочное и крайне изнурительное гинекологическое заболевание, характеризующееся ростом и развитием ткани, идентичной по структуре и функции эндометрию, за пределами полости матки, что приводит к образованию «эндометриоидных имплантов» (т.е. эктопического эндометрия), которые вызывают боль (дисменорея, диспареуния и тазовая боль), зачастую бесплодие [1, 2]. Имеются три клинических фенотипа (типа) эндометриоза: эндометриоидные очаги на брюшине малого таза (перитонеальный эндометриоз), эндометриоидные кисты (эндометриома) и глубокий эндометриоз (ранее известный, как глубокий инфильтративный эндометриоз) [3]. Глубокий инфильтративный эндометриоз является наиболее тяжелой формой эндометриоза, приводящей к снижению качества жизни пациента вплоть до инвалидизации [4].
Поскольку полное излечение эндометриоза на данный момент невозможно, лечение преследует три основные цели: уменьшить боль, повысить фертильность и увеличить межрецидивный интервал. Хирургическое лечение может достаточно эффективно достичь первой цели, в некоторой степени опосредованно отвечает второй цели, а также при помощи морфологической верификации диагноза позволяет исключить возможную малигнизацию. Очевидно, что устранение или даже отсрочка рецидива заболевания в настоящее время являются не в полной мере удовлетворительными в лечении эндометриоза [5].
Предположительно, рецидив после операции происходит из-за восстановления in situ остаточных эндометриоидных поражений или клеток, не выявленных и не удаленных в ходе операции или развития поражений de novo, или их комбинации. В настоящий момент не выявлено единых причин и механизмов рецидива эндометриоза [6]; данная область является недостаточно изученной, по сравнению с исследованиями патогенеза эндометриоза [7].
Термин «рецидив эндометриоза» не имеет единообразия и имеет двусмысленность; в различных исследованиях описываются разные параметры рецидива заболевания. Данный термин в различных литературных источниках употребляется по-разному: как рецидив боли, как обнаружение новых очагов по данным ультразвукового исследования (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза, как повторное повышение уровня СА-125 или как хирургическая находка новых эндометриоидных имплантов во время операции, не связанной с эндометриозом [8–10].
В докладе Zakhari А. (2021) было проанализировано 17 исследований, включающих 2137 женщин с эндометриозом. Все пациентки подверглись хирургическому лечению. В послеоперационном периоде 1189 пациенток получали гормональную терапию по поводу эндометриоза, а 948 женщин не получали гормональную терапию – контрольная группа. Авторами определены критерии рецидива заболевания, такие как возобновление болевого синдрома, визуализация новых очагов эндометриоза или эндометриоз, выявленный при помощи УЗИ/МРТ малого таза. Клинически рецидив оценивался на основании появления новых симптомов: дисменореи, диспареунии, дисхезии или усиления тазовой боли, а также выявленных вновь образовавшихся эндометриоидных инфильтратов при бимануальном осмотре спустя 12–36 месяцев после проведенного комплексного лечения [11].
По данным различных исследований, наиболее часто рецидивируют эндометриоидные кисты яичников – в 40–70% [12]. Porpora M.G.et al. (2010) провели проспективное продольное исследование 166 женщин, которые перенесли оперативное лечение по поводу эндометриоидных кист яичников. В послеоперационном периоде каждые 3 месяца оценивали рецидив заболевания на основании болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале и/или рецидива эндометриомы, выявленной при УЗИ. Рецидив дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли выявлен у 14,5, 6,0 и 5,4% женщин. Эндометриома яичников рецидивировала в 9,6% случаев в течение 1 года после операции. После как минимум 3 лет после операции 140 (84,3%) женщин не имели дисменореи, 7 (4,2%) – имели легкие симптомы, 11 (6,6%) – имели умеренную боль, а 8 (4,8%) женщин страдали от тяжелой дисменореи. Диспареуния отсутствовала у 160 женщин (96,4%), легкая имела место у 3 (4,2%), умеренная – у 2 (1,2%), тяжелая – у 1 (0,6%). Хроническая тазовая боль отсутствовала у 161 женщины (97%), легкая имела место у 3 (3,4%), умеренная – у 1 (0,6%) и тяжелая – у 1 (0,6%) [13].
Guo S.-W. (2009) обобщил данные 23 исследования, где каждый из исследователей изучал рецидив эндометриоза яичников как наиболее часто встречающуюся форму эндометриоза. Автор сообщил, что рецидив эндометриоза яичников был у 21,5% пациенток в течение 24 месяцев после операции и увеличился до 40–50% в течение 5 лет после оперативного лечения [7].
Nowak-Psiorz I. et al. (2019) отмечают, что наиболее эффективной профилактической мерой рецидивирующего эндометриоза яичников является односторонняя оофорэктомия с сохранением контралатерального яичника. Такая процедура должна рассматриваться у женщин, которые больше не заинтересованы в деторождении, или при наличии нескольких эндометриоидных кист в одном яичнике [14].
Ершова И.Ю. и соавт. (2021) оценили частоту рецидива эндометриоидных кист яичников после проведенного хирургического лечения и влияние повторно образовавшихся эндометриом на овариальный резерв. Исследование проведено на базе ГБУЗ МО МОНИИАГ в 2019–2020 гг. В исследование вошли 142 пациентки с перитонеальным эндометриозом III–IV степени; у 136 наблюдались эндометриомы яичников. Средний возраст пациенток составлял 32,3±3,2 года. У 55% ранее были операции по поводу эндометриоидных кист яичников. Авторы отмечают, что у пациенток с неоднократными вмешательствами по поводу эндометриом яичников период безрецидивного течения от момента последней операции в 42% случаев составил от 6 месяцев до 1 года, в 58% – от 1 года до 3 лет. Авторы наблюдали за пациентами в течение 12 месяцев после хирургического лечения и пришли к выводу, что женщины с сохраняющимся бесплодием больше склонны к рецидиву эндометриом яичников; в течение 1 года после перенесенного хирургического лечения частота рецидива эндометриоидных кист составляет около 40%; при увеличении периода наблюдения до 3 лет она возрастает до 76% [15].
Chen I. et al. (2020) проанализировали 25 исследований, в которых участвовали 3378 женщин, перенесших хирургическое лечение по поводу эндометриоза. В этом обзоре литературы проведено сравнение между женщинами, получившими гормональное предоперационное лечение и пациентками без гормональной терапии. Выявлено, что по сравнению с хирургическим лечением послеоперационная терапия может уменьшить рецидив боли в течение 12 месяцев или меньше. Рецидив эндометриоза оценивали как возобновление болевого синдрома после хирургического лечения, он имел место примерно в 45% случаев; женщины, получавшие предоперационную гормональную терапию, имели рецидив болевого синдрома в среднем в 39–65%. Также в обзоре описано увеличение шансов наступления беременности у женщин с бесплодием – в 35%; у пациенток, получавших комбинированное лечение, – в 35–45%. Исследователи также сообщают, что не выявили существенной разницы в возникновении рецидивов у женщин, получавших пред- и послеоперационную гормональную терапию. Авторы пришли к выводу, что медикаментозная терапия оправдана в целях снижения рецидива [16].
Leeners B. et al. (2018) провели метаанализ исследований, оценивающих влияние беременности на рецидив эндометриоза. Авторы указывают, что нет достаточных доказательств, что беременность снижает риск рецидива эндометриоза. Регрессия эндометриоза во время беременности была связана с гормональными изменениями, связанными с беременностью. Предполагая развитие эндометриоза путем «трансплантации» фрагментов эндометрия, прерывание менструальных циклов рассматривается как механизм возможного благотворного влияния беременности на эндометриоз [17].
Частота рецидива заболевания зависит от агрессивности эндометриоидных имплантов, что обуславливает частоту рецидивирования заболевания в большей степени, чем радикальность выполненной операции [18]. Глубокий инфильтративный эндометриоз – наиболее тяжелая форма эндометриоза; он способен поражать не только ретроцервикальное пространство, но и различные органы (различные отделы кишечника, мочевой пузырь, диафрагму, легкие и т.д.) и подлежащие ткани, тем самым нарушая функцию пораженного органа [19]. Предположения автора подтверждает проспективное рандомизированное исследование Matorras R. et al. (2002). В данном исследовании приняли участие 172 женщины, перенесшие пангистерэктомию по поводу эндометриоза; проанализирована частота рецидива эндометриоза в постменопаузе на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Через 4 недели после оперативного лечения 115 женщин начали получать ЗГТ транcдермально (эстрадиол 50 мкг) 2 раза в неделю и микронизированный пероральный прогестерон 200 мг 14 дней в месяц. Пациентки контрольной группы также перенесли пангистерэктомию, но не получали ЗГТ. На фоне приема ЗГТ выявлено 4 случая рецидива эндометриоза в постменопаузе; в контрольной группе случаев рецидива эндометриоза не было. Авторы статьи считают, что двусторонняя аднексэктомия без гистерэктомии, перитонеальные эндометриоидные инфильтраты более 3 см в диаметре являются факторами развития рецидива эндометриоза на фоне приема ЗГТ [20].
Адамян Л.В. и соавт. (2019) утверждают, что на сегодняшний день нет терапии, направленной на полное излечение от эндометриоза, и терапии, которая поможет избежать рецидива данного заболевания. При глубоком инфильтративном эндометриозе единственным методом лечения является хирургический, когда полностью ликвидируются очаги эндометриоза с последующей гормональной терапией. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) считаются эффективными препаратами для лечения тяжелых форм эндометриоза. Их действие заключается в подавлении эстрогенной стимуляции, нарушении цикличности менструального цикла. Лечение аГнРГ не обеспечивает профилактику рецидива эндометриоза, но снижает его частоту. Через 5 лет после проведенного полного курса аГнРГ частота рецидива эндометриоза составляет около 53%, при глубоком инфильтративном эндометриозе – 73% [21].
В ретроспективном исследовании Муфтадиновой Ш.К. и соавт. (2021) было проанализировано 90 историй болезни пациенток с различными формами эндометриоза. Исследователи отметили, что рецидив перитонеального эндометриоза составил 29,0%, рецидив эндометриом – 45,0%, рецидив колоректального эндометриоза – 6,7% (ранее пациентки перенесли резекцию кишки с наложением анастомоза). Из группы рецидивов около 50% женщин получили гормональную терапию после хирургического лечения. Исследователи пришли к выводу, что на фоне комбинированной терапии сохраняется высокая частота рецидива заболевания и требуется разработка терапии для консервативного лечения [22].
Maillard C. et al. (2021) проанализировали 90 исследований с эндометриозом промежности в период с 1956 по 2010 гг., в котором участвовали 283 пациентки; средний возраст женщин составлял 32,7±7,6 года, 95,3% женщин ранее перенесли эпизиотомию или травму влагалища во время самостоятельных родов. Только у 4,7% женщин спонтанно развился эндометриоз промежности. Симптомами эндометриоза промежности были циклические боли в промежности у 98,2%, отек – у 97,5%, циклическое кровотечение, анальный зуд или бесплодие. Все пациентки подверглись хирургическому лечению, но только 28,1% получали дополнительное гормональное лечение. В течение 10 месяцев после операции рецидив составил 10,2%. Среди этих женщин 44,8% получали до операции и в послеоперационном периоде гормональную терапию. Пациентки с рецидивом не получали гормональной терапии. Период от травмы промежности до дебюта симптомов в среднем составляет 2,5 года. Авторы пришли к выводу, что гормональная терапия до и после оперативного лечения снижает число рецидивов эндометриоза промежности [23].
По данным некоторых авторов, основными факторами риска рецидива эндометриоза являются большие размеры эндометриоидной кисты, двусторонние эндометриоидные кисты яичников [14].
Porpora M.G. et al. (2010) отметили, что стимуляция яичников также была негативным прогностическим фактором, так как воздействие высоких уровней эстрогенов может стимулировать рост эндометриоидных поражений. В исследовании указано, что беременность в послеоперационном периоде оказывала защитное действие на боль и рецидив заболевания, а предыдущие оперативные вмешательства являются фактором риска рецидива диспареунии и дисменореи [13].
Biacchiardi C.P. et al. (2011) отмечают, что молодой возраст пациентки является фактором риска рецидива эндометриом и оказывает неблагоприятное влияние на продолжительность ремиссии после оперативного лечения. Скорее всего, это связано с тем, что у женщин молодого возраста имеются более агрессивная форма эндометриоза и высокие концентрации эстрогенов в крови [24]. На сегодняшний день, по данным автора, выделено 3 основных фактора риска рецидива глубокого инфильтративного эндометриоза – возраст, индекс массы тела пациентки и объем оперативного лечения. По литературным данным отмечается риск развития рецидива у женщин молодого возраста: женщины старше 34 лет имеют меньшую частоту рецидивов, чем женщины моложе 34 лет [25]. Индекс массы тела влияет на развитие рецидива эндометриоза: у женщин с избыточной массой тела частота встречаемости рецидивов значительно выше по сравнению с женщинами, имеющими нормальный индекс массы тела [26].
Заключение
В настоящий момент не выявлено единых клинических и молекулярных критериев рецидивирования эндометриоза. Отсутствие понимания факторов риска рецидива эндометриоза не позволяет сформировать единую тактику ранней диагностики, своевременной терапии и хирургического лечения.
