Острая перемежающаяся порфирия (ОПП) – редкое наследственное нарушение метаболизма гема, наследуется по аутосомно-доминантному типу [1, 2]. Только 10–15% носителей гена имеют клинический синдром [1, 2]. Распространенность ОПП в Европе составляет 1:20 000 [3].
Первый приступ острых порфирий может развиваться в возрасте 14–16 лет, значительно чаще у женщин [4]. Порфириновый криз включает эпизодические острые приступы нейровисцеральной боли, периферическую невропатию, гипонатриемию, дисфункцию вегетативной нервной системы, выделение мочи красного цвета [4]. Проявление симптомов связано с эндогенным или экзогенным повышением уровня прогестерона – приемом оральных контрацептивов, беременностью, во время лютеиновой фазы менструального цикла. Также к провоцирующим факторам можно отнести употребление спиртных напитков, инсоляцию, применение определенных лекарственных средств, стресс, инфекцию [5]. Беременность представляет собой существенный фактор риска у пациентов, страдающих ОПП [5]. В 90% случаев обострение происходит во время беременности [5]. Клинический синдром при ОПП проявляется в основном острыми приступами, особенно в I триместре [6].
Беременность у женщин с ОПП связана с более высокими показателями самопроизвольных абортов, артериальной гипертензией, рождением детей с низкой массой тела и высокой смертностью 2–42% [4, 6].
Лабораторно ОПП основывается на определении в моче избытка порфиринов, а в биохимическом анализе крови отмечается гипонатриемия [6, 7].
Целью терапии является прерывание прогрессии ОПП [8]. Показаниями к началу лечения, направленного на подавление синтеза аминолевуленовой кислоты (АЛК) и порфобилиногена (ПБГ), служат симптомы, характерные для атаки ОПП, и повышение показателей порфиринового обмена [8, 9].
В качестве патогенетической терапии используют аргинат-гема. Этот препарат снижает активность АЛК-синтетазы в печени по механизму отрицательной обратной связи. Внутривенное введение гемина приводит к биохимической ремиссии, т.е. к снижению экскреции АЛК и ПБГ, что достаточно для прекращения атаки ОПП, при условии исключения всех провоцирующих факторов [8, 9].
Также используются высокоуглеводные диеты, внутривенное введение глюкозы было предложено в 1964 г. Глюкоза снижает активность фактора (PGC-1α), который напрямую индуцирует транскрипцию АЛК-синтетазы. Такой вид лечения используют пациентам с легкими атаками острой порфирии (неинтенсивный болевой синдром, отсутствие неврологических проявлений и электролитных нарушений) или при невозможности проведения терапии гемином – введение 10–20–40% раствора глюкозы (1–2 л в сутки) [10].
Клиническое наблюдение
Пациентка К., 25 лет, поступила в НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова для родоразрешения с диагнозом: Беременность 38 недель. ОПП, состояние после двух курсов терапии аргинатом-гема от 2019 г., клинико-гематологическая компенсация. Порфирийная полинейропатия. Хроническая болезнь почек 2 стадии.
Впервые порфириновый криз развился в 2019 г., у пациентки отмечались резкие боли в животе при отсутствии перитонеальных признаков, тяжелая неврологическая симптоматика в виде глубокого тетрапареза с минимальными движениями в кистях, менингеальные знаки, когнитивные нарушения и выделение мочи красного цвета. Лабораторно отмечались гипонатриемия 125 ммоль/л, а также повышение в 44 раза уровня порфириногена в моче (до 150 мг/л). Была диагностирована ОПП, пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) НМИЦ гматологии. Пациентке проведены 2 курса терапии аргинатом-гема, инфузионная терапия раствором глюкозы 20% – 1500 мл в сутки, массивная антибиотикотерапия, антикоагулянтная терапия, санационная бронхоскопия вследствие обтурации бронхиального дерева на фоне пареза дыхательной мускулатуры. На фоне лечения достигнут регресс неврологического дефицита. По июнь 2022 г. – клинико-гематологическая компенсация.
С 2021 г. хроническая болезнь почек 3а стадии, хронический панкреатит – обострение 2 раза в год.
Течение настоящей беременности без существенных особенностей.
Пациентка госпитализирована в НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова после проведения телемедицинской консультации в плановом порядке на сроке беременности 38 недель для обследования и подготовки к родоразрешению.
На момент осмотра состояние удовлетворительное. На фоне беременности значимого ухудшения состояния не отмечала. Явной клинически значимой полинейропатии, неврологического дефицита, дисфункции вегетативной нервной системы не выявлено. При естественном родоразрешении имеется риск развития вторичной родовой слабости в связи с остаточными явлениями полинейропатии.
Было принято решение о плановом оперативном родоразрешении. Мы предварительно связались со специалистами НМИЦ гематологии для обеспечения пациентки препаратом аргината-гема на случай возникновения порфиринового криза.
За 3 дня до даты родоразрешения проводили инфузионную подготовку 20% раствором глюкозы 1000 мл в сутки.
В дополнение проводились ежедневный контроль натрия в сыворотке крови, однократное определение в моче уровня порфириногена (69 мг/л, в норме до 3,4 мг/л).
Для оперативного родоразрешения следует избегать регионарной анестезии, поскольку нейропатия может начаться остро и быстро прогрессировать [9]. Методом выбора послужила общая сбалансированная анестезия. Интраоперационно проводился постоянный контроль витальных функций. Для анестезии применялись препараты, относящиеся к «возможно безопасной» категории [11]. На вводную анестезию был использован пропофол 250 мг внутривенно струйно, круарон 80 мг внутривенно струйно. После интубации трахеи началась искусственная вентиляция легких аппаратом Drager в режиме VCV с параметрами ДО 500 мл, ЧДД 14 в минуту, РЕЕР 3 см рт.ст., FiO2 50%. На поддержание анестезии были использованы фентанил 0,4 мг внутривенно дробно, севофлюран концентрация на выдохе 1,5 Об.%. В качестве инфузионно-трансфузионной терапии: раствор глюкозы 10% 400 мл, раствор Рингера 500 мл, раствор стерофундина 500 мл, аутоэритроциты Ht50% 250 мл. В операционной проводилась утеротоническая терапия окситоцином 10 МЕ внутривенно капельно. До экстубации в операционной с целью послеоперационного обезболивания выполнен ТАР-блок (transverse abdominis plane block), был введен бупивакаин 40 мг и 0,9% NaCl 18 мл с обеих сторон в поперечное пространство живота под УЗ-навигацией.
Интраоперационно кровопотеря составила 600 мл, инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 1650 мл, диурез 100 мл, моча светло-желтого цвета. Оценка новорожденного по шкале Апгар на 1-й минуте – 8 баллов, через 5 минут – 9 баллов.
После восстановления адекватного самостоятельного дыхания, сознания, мышечного тонуса, кашлевого рефлекса проведена экстубация трахеи. Пациентка переведена в ОРИТ в сопровождении анестезиолога.
Послеоперационный период протекал без респираторных и гемодинамических нарушений. Дизуретических явлений не выявлено, моча светло-желтого цвета. В послеоперационном периоде в ОРИТ в качестве анальгетической терапии был назначен трамал 100 мг внутримышечно до 4 раз в сутки, промедол (тримеперидин) 2% 1 мл внутримышечно, в качестве инфузионно-трансфузионной терапии: 10% раствор глюкозы 1000 мл в сутки, утеротоническая терапия: окситоцин 10 МЕ внутривенно капельно, профилактика тромбоэмболических осложнений: эластическая компрессия нижних конечностей, эниксум 0,4 мл подкожно 1 раз в сутки. Проводился контроль: натрия и железа в сыворотке крови, маркеров воспаления, креатинина, ферритина, мочевины.
Введения аргината-гема не потребовалось вследствие хорошей предоперационной подготовки. Через сутки после операции пациентка переведена в профильное отделение. Через неделю после операции выписана в удовлетворительном состоянии.
Заключение
По нашему мнению, тактика врача анестезиолога-реаниматолога заключается в следующем.
1. Использование лекарственных средств согласно списку разрешенных препаратов, который изложен на сайте http://porphyriadrugs.com.
2. Адекватная премедикация (профилактика стресса): дроперидол, хлоралгидрат, мидазолам.
3. Применение общей сбалансированной анестезии.
4. Контроль ионов натрия в сыворотке крови в интра- и послеоперационном периоде.
Представленное наблюдение демонстрирует возможность благоприятного течения беременности, родов и послеродового периода при компенсации порфирии, оптимальном выборе способа родоразрешения и анестезии, адекватной предоперационной подготовке.
