ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Отсроченная нейтропения при терапии ритуксимабом

Ю.А. Алексеева, Р.И. Вабищевич

ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург
Поздняя отсроченная нейтропения (ПОН) относится к редким состояниям, чаще протекающим без высокого риска инфекционных осложнений. Генез данного состояния до конца не ясен, возможными механизмами считаются выработка антинейтрофильных антител, подавление нейтрофилов за счет образования больших гранулярных лимфоцитов, изменение созревания гранулоцитов в условиях реконституции В-клеточной линии, цитокиновая дезрегуляция. В ряде случаев развитие ПОН происходит у пациентов, получающих ритуксимаб. В настоящее время накапливается клинический опыт, свидетельствующий о возможности возобновления лечения ритуксимабом после разрешения ПОН.

Ключевые слова

ритуксимаб
отсроченная нейтропения
лимфомы

При лечении онкологических пациентов с использованием химиотерапии одним из наиболее частых осложнений является развитие нейтропении. Использование ритуксимаба в комбинации с химиотерапией больных лимфомами не сопровождается увеличением частоты миелосупрессии [1]. В большинстве случаев наличие этого побочного эффекта обусловлено цитостатическим составом схемы и зависит от степени инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками, объема цитостатической нагрузки на предшествующих этапах лечения. Расширение сферы использования ритуксимаба в сторону состояний, при которых пациенты не получают цитостатики (например, ревматологические заболевания или этапы поддерживающего лечения ритуксимабом при лимфомах), позволило выделить нейтропению, которая развивается отсроченно и не может быть объяснена другими причинами,
кроме терапии ритуксимабом. По данным литературы, это явление относится скорее к редким, хотя встречаются публикации с его частотой от 3 до 27 % [2]. Вероятно, это объясняется включением в анализ случаев нейтропении с разной длительностью и глубиной.

К факторам риска развития поздней отсроченной нейтропении (ПОН) относят проведение аутологичной трансплантации в анамнезе, лечение пуриновыми аналогами и наличие ВИЧ-инфекции. Кроме того, возможно влияние развернутой стадии болезни и высокой частоты применения
введений ритуксимаба [3]. В группе пациентов с ревматологической патологией изучается ассоциация ПОН с дефицитом иммуноглобулинов класса М и выработкой ANCA (антинейтрофильные антитела) [4]. В литературе обычно указывается на небольшой риск инфекции при данном состоянии, однако в работе D. Tesfa и соавт. представлены данные о высокой частоте сепсиса и других тяжелых инфекций у ревматологических пациентов с ПОН, получавших ритуксимаб. В той же группе больных прослеживается связь между частотой ПОН и вариантом основного диагноза: так, при синдроме Вегенера и системной красной волчанке она составила 23 и 20 % соответственно, а при ревматоидном
артрите – только 3 %. Авторы считают, что высокая частота инфекции у указанной категории больных обусловлена особенностями пациентов с системной красной волчанкой и синдромом Вегенера, у которых исходно наблюдается гипогаммаглобулинемия [5]. Природа ПОН до конца не ясна.
Рассматриваются следующие причины ее развития: дисфункция Т-клеточного механизма регуляции, относительная недостаточность стромальных регуляторов хоумингэффекта и дифференцировки клеток, BAFF-ассоциированная цитокиновая дизрегуляция, влияние полиморфизма FCgRIIIa-рецептора [2–4].

Ритуксимаб является моноклональным антителом с конкретной точкой приложения – рецептором CD-20 на поверхности нормальных и злокачественных В-лимфоцитов. Клетки нейтрофильного ряда не имеют данного рецептора. Поэтому основными механизмами действия ритуксимаба, как то антителозависимой клеточной цитотоксичностью, комплемент-зависимой цитотоксичностью, непосредственным апоптотическим эффектом, обьяснить развитие нейтропении нельзя.

Рядом работ показана роль SDF-1/CXCL12 (фактор стромальных клеток 1) в регуляции нейтрофильного
ростка и ранних предшественников В-лимфоцитов. Основными функциями SDF-1 являются обеспечение хемотаксиса В-лимфоидных клеток, участие в ангиогенезе, хоуминг-эффекте. Изучается роль SDF-1 в прогрессировании и метастазировании ряда опухолей, а также при инвазии лимфоцитов вирусом иммунодефицита 1-го типа. SDF-1 взаимодействует с рецептором CXCR4, расположенным как
на клетках – предшественницах В-лимфоцитов, так и на стволовых клетках миелоидной направленности. Активное восстановление клеток В-лимфоидной линии после завершения терапии ритуксимабом приводит к относительному дефициту SDF-1. При этом абсолютного дефицита фактора SDF-1 не формируется [2, 3]. Снижение хоуминг-эффекта в клетках нейтрофильного ряда приводит к их меньшей устойчивости к воздействию гранзимов и перфоринов, продуцирующихся активированными Т-клетками, и вследствие этого к гибели нейтрофилов. С этой теорией не очень согласуется несовпадение сроков начала реконституции В-клеточной линии и периодом ПОН: первая, как правило, наблюдается в более позднем периоде.

Рисунок. Модель развития поздней отсроченной нейтропении, зависимой от SDF-1/CXCL12.

При развитии ПОН показано изменение кинетики цитокинов, ответственных за стимуляцию, дифференцировку и активацию лимфоидных клеток В- и Т-ряда, в частности фактора BAFF (В-клеточный активатор семейства факторов некроза опухоли) [6]. Влияние этого фактора способствует значимому преобладанию созревания лимфоидного ростка над миелоидным. B. Terrier и соавт. предлагают использовать определение уровня фактора BAFF в качестве прогностического теста в отношении риска развития ПОН.

Было отмечено, что в ряде случаев терапия ритуксимабом сопровождается выработкой больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ). Появление БГЛ в крови может наблюдаться при редком клональном лимфопролиферативном заболевании – Т-лейкозе из БГЛ, проявлением которого обычно является
панцитопения. Персистенция CD3+, CD8+, CD57+ БГЛ после терапии ритуксимабом не имеет клонального характера, что подтверждается исследованием Т-клеточного рецептора методом полимеразной цепной реакции. Однако при этом наблюдается схожая с лейкозом из БГЛ картина
костного мозга: задержка в созревании нейтрофильного ростка [7]. Ряд публикаций с описанием клинических случаев ПОН также содержит указания на остановку созревания нейтрофилов на уровне промиелоцита в период развития этого состояния [8].

За 2003–2012 гг., в период активного применения ритуксимаба в лечении лимфом, мы наблюдали 6 случаев длительной ПОН, однако при большинстве из них имели место дополнительные факторы, способные оказать содействие развитию нейтропении (колебания степени инфильтрации костного мозга лимфоцитами, что настораживало в плане прогрессирования лимфопролиферативного заболевания; наличие сопутствующей медикаментозной терапии с потенциальным риском гаптенового агранулоцитоза; рецидивирующая цитомегаловирусная инфекция; хронический вирусный гепатит; возможная недостаточность аутотрансплантата костного мозга в силу сильной предлеченности пациента; использование пуриновых аналогов). Представляется, что ПОН является достаточно редким состоянием и требует проведения дифференциально-диагностического анализа на предмет поиска другой этиологии нейтропении.

В публикации Е. Besada и соавт. (2012) сообщается о 8 ревматологических пациентах с развитием ПОН
после терапии ритуксимабом. Время развития нейтропении от начала применения ритуксимаба составило 23 недели, средняя ее длительность – 6,5 дня. Шести пациентам после разрешения нейтропении была возобновлена терапия ритуксимабом. Рецидивов ПОН не наблюдалось [4]. Эти факты подтверждают тран-

зиторный характер гематологических нарушений, развивающихся после терапии ритуксимабом, что позволяет не отказываться от продолжения патогенетической терапии с использованием этого препарата после разрешения нейтропении. Применение гранулоцитарного колониестимули-
рующего фактора в подобных случаях обычно оказывается эффективным.

Таким образом, ПОН относится к редким состояниям, чаще протекающим без высокого риска инфекционных осложнений [9], генез которого до конца не ясен. В ряде случаев развитие ПОН происходит у пациентов, получающих ритуксимаб. В настоящее время накапливается клинический опыт, свидетельствующий о возможности возобновления лечения ритуксимабом после разрешения ПОН.

Список литературы

1. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large β-cell lymphoma. N Eng J Med 2002;346:235– 42.
2. Dunleavy K, Tay K, Wilson WH. Rituximabassotiated neutropenia. Semin Hematol 2010;47(2):180–86.
3. Dunleavy K, Hakim F, Kim HK, et al. β-cell recovery following rituximab-based therapy is associated with perturbations in stromal derived factor-1 and granulocyte homeostasis. Blood 2005;106(3):795–802.
4. Besada E, Koldingsnes W, Nossent J. Characteristics of late onset neutropenia in rheumatologic patients treated with rituximab: a case review analysis from a single center. QJM 2012;105(6):545–50.
4. Tesfa D, Ajeganova S, Hagglund H, et al. Late-onset neutropenia following rituximab therapy in rheumatic diseases: Association with B-lymphocyte depletion and infections. Arthritis Rheum 2011;63(8):2009–14.
5. Terrier B, Ittah M, Tourneur L, et al. Late-onset neutropenia following rituximab results from a hematopoietic lineage competition due to an excessive BAFF-induced β-cell recovery. Haematologica 2007;92(2):e20–3.
6. Marinos L, Economaki E, et al. T-LGL related neutropenia. The 3rd Neutropenia Network Conference. Hematology Meeting Reports 2008;2(3).
7. Kim M, Lee JK, Hong YJ, et al. Late-onset neutropenia following rituximab therapy as a treatment of diffuse large β-cell lymphoma: a single institution study. Korean J Lab Med 2010;30(6):575–79.
8. Kimby E. Tolerability and safety of rituximab. Cancer Treat Rev 2005;31:456–73.
9. Ram R, Ben-Bassat I, Shpilberg O, et al. The late adverse events of rituximab therapy: Rare but there! Leuk Lymphoma 2009;50:1083–95.

Об авторах / Для корреспонденции

Алексеева Ю,А. – д.м.н., профессор, заведующая отделением химиотерапии онкогематологических заболеваний с блоком ТКМ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова
ВАбищев Р.И. – д.м.н., профессор отделения химиотерапии онкогематологических заболеваний с блоком ТКМ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.