Введение
В настоящее время в российском обществе все большее распространение приобретает концепция «ответственного самолечения» (от англ. responsible self-medication). Данная концепция допускает самостоятельное применение безрецептурных средств лечения некоторых заболеваний, не требующих вмешательств врача или по которым больной уже получил консультации медицинских работников.
По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения, ответственное самолечение — это «разумное применение самим пациентом лекарственных средств, находящихся в свободной продаже, с целью профилактики или лечения легких расстройств здоровья до оказания профессиональной врачебной помощи» [1].
Необходимо отметить, что самолечение должно быть ответственным и разумным, поскольку в противном случае оно может приводить к осложнениям заболевания, а иногда даже к инвалидности и гибели больного.
Принятая во всем мире концепция «ответственного самолечения», призванная облегчить финансовое бремя здравоохранения, в значительной мере перекликается с существовавшей долгие годы в нашей стране системой санитарного просвещения, в основную цель которой входило обучение населения применению методик самооздоровления, самоконтроля, продления периода активной жизни, оказания само- и взаимопомощи, лечения относительно легких недугов и синдромов на основе современных медицинских технологий [2].
Для эффективного функционирования системы «ответственного самолечения» необходимо четкое понимание, какие заболевания и расстройства, на каких стадиях развития и какими препаратами пациент может лечить самостоятельно.
Во-первых, заболевание или расстройство должно являться широко распространенным в популяции, поскольку в данном случае ни одна система здравоохранения технически не сможет обслужить всех желающих. Во-вторых, для этого заболевания должны существовать четкие алгоритмы лечения, понятные прежде всего пациентам. В-третьих, необходимы доказательства, полученные в клинических исследованиях, демонстрирующие примерно равную эффективность и безопасность врачебной и самопомощи.
Знание классического пути препаратов на фармакологическом рынке помогает нам понять, какие лекарственные средства могут использоваться для «ответственного самолечения».
После регистрации и выхода на фармакологический рынок лекарственное средство отпускается только по рецепту – русское ОТР, или английское РОМ (Рrescription only medicine), в течение согласованного периода времени (как правило, около пяти лет).
При установлении его безопасности и эффективности регуляторные органы могут рассмотреть ходатайство фармацевтической компании о переводе препарата в разряд лекарств, отпускаемых без рецепта: русское ОБР- или английское OTC-(over the counter)-лекарственное средство.
В Соединенных Штатах Америки к ОТС-препаратам относятся: GSL (General sale list) – лекарственные средства, которые могут продаваться через общую торговую сеть, и P (Pharmacy medicine) – безрецептурные препараты, продающиеся только в аптеках [3].
К препарату, который может быть использован в качестве ОТС-средства, предъявляется ряд жестких требований:
- отсутствие побочных эффектов типа С (толерантность, зависимость, кумулятивные эффекты, синдромы «отмены» и «рикошета») и типа D (канцерогенные, мутагенные, тератогенные эффекты);
- большая терапевтическая широта;
- низкий риск развития в рекомендуемом режиме дозирования кардиотоксического, гепатотоксического, нефротоксического эффектов;
- наличие короткого периода полувыведения;
- способ применения лекарственного средства не требует участия медицинских работников;
- отсутствие ограничений применения для детей, лиц пожилого возраста, беременных;
- наличие сведений об опыте применения лекарственного средства в данной лекарственной форме и данном режиме дозирования не менее 5 лет;
- отсутствие сведений о применении лекарственного средства с немедицинскими целями, наносящими вред здоровью;
- возможность правильной оценки пациентом и фармацевтическим работником симптомов, при которых используется лекарственное средство, что снижает риск применения лекарственного средства не по назначению;
- простая схема приема лекарственных средств;
- при наличии лекарственных форм местного применения отсутствие системного действия на организм;
- отсутствие потенциально опасных комбинаций с другими лекарственными средствами [4].
В Великобритании ОТС-препараты в настоящее время составляют около 30 % рынка [3].
В данной статье мы попытались разобраться в особенностях «ответственного самолечения» ингибиторами протонной помпы (ИПП) на примере терапии изжоги – основного симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Эпидемиология изжоги и ГЭРБ
Основным и специфическим симптомом, позволяющим выявлять ГЭРБ, служит изжога. В отечественном эпидемиологическом исследовании было продемонстрировано, что данный симптом выявляется у 47,5 % россиян. При этом редкую изжогу отмечали 38,5 % респондентов, частую – 9 % обследованных лиц [5].
В другом отечественном исследовании, АРИАДНА, был обследован 14 521 пациент, обратившийся к участковому терапевту по поводу различных жалоб. Изжога различной частоты выявлена у 59,5 % опрошенных, изжога чаще 2 раз в неделю беспокоила 22,7 % больных [6]. В зарубежных эпидемиологических исследованиях изжога, возникающая у пациента 2 раза в неделю и чаще, позволяет клинически диагностировать ГЭРБ, тогда как изжога, возникающая 1 раз в неделю и реже, условно считается физиологи-ческой [7].
Многие пациенты воспринимают изжогу только как результат употребления в пищу определенных продуктов, однако известно, что в подавляющем большинстве случаев причиной этого симптома является рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод.
Значимое негативное влияние симптомов рефлюксной болезни на качество жизни, сравнимое с таковым при ряде онкологических заболеваний и стенокардии, не мешает большей части пациентов считать даже выраженную изжогу вариантом нормы и, следовательно, не обращаться за помощью к медицинским работникам [8].
Несмотря на высокое распространение в популяции и пассивное отношение пациентов к данному симптому, изжогу не следует считать таким уж безобидным симптомом. В исследовании J. Lagergren и соавт., опубликованном в 1999 г., было продемонстрировано, что при ежедневной изжоге риск возникновения аденокарциномы увеличивается в 8 раз. Частая и интенсивная изжога, беспокоящая больного на протяжении более 20 лет, увеличивает риск развития рака пищевода в 44 раза [9]. Описано и влияние изжоги на повседневную активность пациентов. Так, было показано, что работники, испытывающие изжогу, отсутствовали на рабочем месте в среднем на 2,5 часа в неделю больше, чем сотрудники без данного симптома. Продолжительность такого отсутствия коррелировала с тяжестью симптоматики [10].
«Ответственное самолечение» изжоги
В 2009 г. рынок антисекреторных препаратов в США был представлен следующим образом: ИПП – 42 %, антациды – 35 %, Н2-блокаторы – 11 %, другие препараты – 12 % [11].
Зарубежные фармакоэпидемиологические исследования демонстрируют, что бóльшая часть (60 %) пациентов, страдающих изжогой, принимают антациды, оставшиеся больные в половине случае лечатся ИПП или получают комплексную терапию ИПП и антацидами. Решение о терапии антацидами, как правило, принимается без участия врача, и ему зачастую предшествует период перебора различных «народных методов»: прием пищевой соды, молока, травяных сборов [12, 13].
Анализ терапии, проведенный отечественным пациентам с изжогой, также продемонстрировал преобладание антацидных препаратов: 70,48 % больных принимают различные антациды, 18,2 % – ИПП, 4,96 % – Н2-блокаторы, 1,48 % – прокинетики. Около 10 % пациентов принимают различные лекарственные средства, не обладающие доказанной клинической эффективностью при лечении рефлюксной болезни (ферменты, желчегонные, спазмолитики, вяжущие препараты и т.п.) [6].
Длительные курсы кислотосупрессивного лечения (как правило, 1–2-месячный прием ИПП) проводятся только по назначению терапевта или гастроэнтеролога. Их целью служит купирование беспокоящих пациента жалоб и/или заживление повреждений, характерных для ГЭРБ [14]. Высокое распространение изжоги в популяции, невозможность обследования и лечения всех пациентов с участием врачей, пассивное отношение населения к данному симптому приводят к тому, что подавляющее число пациентов лечатся самостоятельно, прибегая к покупке ОТС-препаратов в аптечной сети. В рамках наблюдательного исследования в 2004 г. в нескольких городах Соединенных Штатов Америки ИПП продавались даже в торговых центрах [15].
В документе, изданном WGO (World Gastroenterology Organization) и посвященном лечению наиболее частых гастроэнтерологических симптомов, в качестве ОТС-препаратов для симптоматического лечения изжоги фигурируют антациды, альгинаты, Н2-блокаторы, ИПП и прокинетики. ИПП впервые одобрены в качестве OTC-препаратов в Швеции в 1999 г. [34].
В сравнительных исследованиях ИПП продемонстрировали свое превосходство перед прокинетиками и Н2-блокаторами: относительный риск возникновения изжоги при применении прокинетиков – 0,86 (95 % доверительный интервал [ДИ] – 0,73–1,01), антагонистов Н2-гистаминовых рецепто-ров – 0,77 (95 % ДИ – 0,60–0,99), ИПП – 0,37 (95 % ДИ – 0,32–0,44) [16].
Большая популярность антацидных лекарственных средств среди пациентов, страдающих ГЭРБ, обусловлена прежде всего быстрым эффектом, возникающим после применения препарата. Однако сравнительный клинико-фармакологический анализ, представленный в таблице, демонстрирует несомненные преимущества ИПП перед антацидами при лечении изжоги [17].
Несмотря на высокую тропность пациентов к терапии антацидными препаратами, следует признать, что они обладают лишь симптоматическим действием и не способны контролировать течение ГЭРБ. Хотя антациды воспринимаются населением как совершенно безопасные препараты, они не лишены побочных эффектов. Для всасывающихся антацидов (натрия гидрокарбонат) это в первую очередь синдром кислотного «рикошета», сопровождающийся увеличением секреции кислоты и усилением симптомов рефлюкса [18]. При длительном использовании невсасывающихся алюминий-содержащих антацидов в высоких дозах возможно нарушение всасывания фосфатов и развитие гипофосфатемии, проявляющейся недомоганием и мышечной слабостью, усилением всасывания кальция, развитием гиперкальциемии, гиперкальциурии и образованием кальциевых камней. Кроме того, антациды могут изменять всасывание различных препаратов, таких как тетрациклин, метронидазол, дигоксин, варфарин, препараты железа, нестероидные противовоспалительные средства – НВПС [19].
Таким образом, можно утверждать, что ИПП – более эффективные и достаточно безопасные лекарственные средства по сравнению с другими ОТС-препаратами и, по мнению ряда авторов, представляют собой «золотой» стандарт для безрецептурного лечения такого симптома рефлюкса, как изжога [20].
Тактика применения ИПП
Симптоматическое самостоятельное лечение может осуществляться не всеми пациентами с ГЭРБ, а только больными с классическими симптомами гастроэзофагеального рефлюкса – изжогой и редкими регургитациями. Если же пациента беспокоят внепищеводные симптомы – рефлюксный кашель, ГЭРБ-индуцированная бронхиальная астма, рефлюксный ларингит, эрозии зубной эмали, обследование и лечение должны проводиться под наблюдением врача [21].
Имеется еще ряд поводов для обращения к врачу – это первое появление изжоги у необследованного больного старше 45 лет, нахождение в регионе с высокой частотой рака желудка, наличие семейного анамнеза рака желудка или пищевода, постоянный прием НВПС [20].
В известной работе G. Tytgat и соавт., посвященной разграничению роли фармацевта, терапевта и гастроэнтеролога в лечении пациента с ГЭРБ, указывается, что незамедлительному обращению к гастроэнтерологу для проведения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) подлежат пациенты, у которых изжога сочетается с дисфагией, одинофагией, признаками кровотечения, анемии, снижением массы тела, поперхиванием, болью в грудной клетке. В данных ситуациях у пациента может иметься более грозная патология, к примеру, аденокарцинома пищевода [7, 14, 21].
В настоящее время установлено, что если изжога и/или регургитация не сопровождаются вышеописанными «симптомами тревоги», то рутинного применения инструментальных диагностических исследований (таких как ФГДС) не требуется (Haag и соавт., 2009). В этой ситуации больной может самостоятельно лечиться ОТС-препаратами, ориентируясь на динамику симптоматики.
Существует представление о том, что применение ИПП без предварительной ФГДС может маскировать более тяжелую патологию желудочно-кишечного тракта и увеличивать время до ее выявления. Следует отметить, что доказательств до сих пор не было получено. Более того, отсутствие или неполный ответ на эмпирическую терапию ИПП обычно служит основанием для обращения к врачу с целью скорейшего установления причины симптомов.
А при некоторых состояниях, к примеру, пищевода Барретта предварительное применение ИПП улучшает точность диагностического исследования, т.к. в условиях отсутствия воспаления морфологу легче оценивать гистологическую картину [20].
Основные правила «ответственного самолечения»: курс терапии, заключающийся в приме безрецептурной дозы ИПП (например, рабепразола [Париета] 10 мг) ежедневно, который должен продолжаться не более 14 дней. В течение года больной не должен использовать более трех вышеописанных курсов. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии или необходимости применения более 3 курсов в год пациент должен обратиться за медицинской помощью. В американском исследовании было продемонстрировано, что 86 % пациентов, у которых изжога сохранялась на фоне 14-дневного лечения, в итоге обратились к лечащему врачу [15]. Завершение 14-дневного курса терапии ИПП при купировании симптомов оказывает благотворное влияние на длительность симптоматической ремиссии [22].
Алгоритм применения безрецептурных ИПП представлен на рисунке [20].
При самостоятельном лечении пациент ориентирован прежде всего на основной симптом заболевания – изжогу, при этом он ждет наиболее быстрого эффекта от лекарственного средства, сравнимого с действием антацидных лекарственных средств. Следовательно, при выборе ИПП прежде всего необходимо руководствоваться быстротой наступления кислотосупрессивного эффекта. По сравнению с другими ИПП рабепразол (Париет) имеет более высокий рК = 4,9 (величина рН, при котором 50 % лекарственного средства остаются активными). Кроме того, препарат действует при более низких концентрациях, обеспечивающих полумаксимальный эффект – K50. (К50 для рабепразола – 0,07 мкМ, а, например, для омепразола – 0,5 мкМ) [23–25]. Вышеописанные фармакологические преимущества находят отражение в клинической практике. Так, в ряде исследований рабепразол превосходил по скорости купирования изжоги другие ИПП: купирование изжоги отмечено у 65 % пациентов уже в первый день приема препарата [26].
Было показано, что на фоне применения рабепразола в дозировке 10 мг/сут в режиме «по требованию» в 2 раза уменьшается потребность в применении антацидных лекарственных средств [27].
В некоторых клинических ситуациях у больного можно предполагать наличие щелочного дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. Обычно в пользу этого предположения говорят чувство горечи во рту, отрыжка желчью, присутствие желчи в полости желудка при проведении ФГДС. Патогенетически обоснованными в данном случае препаратами являются прокинетики и препараты, содержащие урсодезоксихолевую кислоту. Тем не менее в ряде работ было продемонстрировано достоверное снижение концентрации желчных кислот в просвете как пищевода, так и желудка на фоне монотерапии ИПП [28].
За последние годы широкое распространение получила концепция постпрандиального кислотного кармана – зоны длительного снижения рН после еды в области кардии на 3–6 см ниже нижнего пищеводного сфинктера. Альгинаты способны блокировать рефлюкс кислотного кармана в пищевод и купировать постпрандиальные симптомы рефлюкса. В проведенном H. Simonian и соавт. исследовании было продемонстрировано, что и монотерапия рабепразолом уменьшает число постпрандиальных кислотных карманов в 1-й и 8-й дни приема, а также снижает длину кислотного кармана и величину падения рН [29].
Нередко пациенты, страдающие изжогой, полиморбидны, что требует особого внимания к проблеме лекарственных взаимодействий.
Антацидные препараты могут нарушать всасывание различных лекарственных средств – тетрациклинов, ципрофлоксацина, метронидазола, дигоксина, хинидина, НПВС, теофиллина, варфарина и препаратов железа [30].
Лекарственное взаимодействие ИПП с другими лекарственными средствами сложнее и связано в основном с функционированием системы цитохрома Р450 (CYP450). Основным его изоферментом, ответственным за метаболизм ИПП, является CYP2C19. Данный изофермент относится к высокоэффективным цитохромам, он составляет около 1 % от пула цитохромов печени, при этом метаболизируя до 8 % известных лекарственных соединений (лансопразол, пантопразол, диазепам, фенобарбитал, амитриптилин, варфарин, индометацин, прогестерон, пропранолол, циклофосфамид). Для данной изоформы характерен генетический полиморфизм. Также известно, что омепразол, кроме того, частично метаболизируется и другими изоферментами – для CYP1A2 он является индуктором, для CYP2C19 и CYP3A4 – ингибитором. На CYP2C19 у ИПП также имеется ингибирующее влияние, максимально выраженное у лансопразола и в минимальной степени – у рабепразола и пантопразола. Фармакокинетическое преимущество рабепразола, заключающееся в слабом влиянии на СYP450 и наличии дополнительного неферментного пути метаболизма с образованием рабепразола тиоэфира, обусловливает минимизирование риска лекарственного взаимодействия, что особенно важно для пациентов, имеющих полиморбидную патологию и получающих полифармакотерапию [31].
Заключение
Антацидные препараты и альгинаты могут применяться в качестве монотерапии пациентами с эпизодической постпрандиальной изжогой, однако они обладают лишь симптоматическим действием и не способны влиять на течение ГЭРБ, что является их основным отличием от ИПП.
Доступность ИПП в виде безрецептурных средств дает возможность улучшения качества жизни для тех больных, которые по различным причинам не имеют возможность получить профессиональную медицинскую помощь.
Положительное влияние ИПП на течение заболевания сочетается с довольно быстрым и мощным действием препаратов на симптоматику ГЭРБ: так, в ряде исследований было продемонстрировано, что беспокоящие симптомы исчезали у 100 % пациентов в течение первой недели лечения, при этом на фоне терапии рабепразолом изжога в первый день купировалась у 65 % больных [32, 33].
В соответствии с инструкцией по применению Париет (рабепразол) в дозировке 10 мг можно принимать самостоятельно в течение 14 дней пациентам с симптомами рефлюкса, однако в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии в течение 3 дней больному следует обратиться за консультацией к врачу. Для проведения дообследования к врачу также должны обратиться больные с симптомами, часто рецидивирующими на фоне симптоматического лечения. Этим пациентам необходимо проводить более 3 курсов симптоматического 14-дневного лечения ИПП в течение года.
Несмотря на значимое влияние на качество жизни и возможность развития серьезных осложнений, тактика «ответственного самолечения» ИПП является эффективным и безопасным вариантом терапии пациентов с изжогой. Грамотный подбор пациентов, способных осуществлять самостоятельное лечение, с учетом анамнеза, течения заболевания, сопутствующих симптомов, возможности лекарственного взаимодействия, ответа на проводимое лечение служит залогом эффективности и безопасности симптоматической кислотосупрессивной терапии ИПП.
Несмотря на то что некоторые дозировки ИПП теперь и в нашей стране приобретают безрецептурный статус и могут применяться пациентом самостоятельно, эти средства сохраняются в арсенале специалистов, что не уменьшает роли врача в терапии изжоги. Напротив, приобретение ИПП безрецептурного статуса дает врачу возможность, действуя в рамках утвержденной инструкции по применению, шире назначать эти препараты.
