Только что закончился XIII Санкт-Петербургский съезд Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР). Среди многих обсуждавшихся вопросов были и извечные – кислотозависимые заболевания и изжога.
На съезде была рассмотрена 5-я расширенная версия Московских соглашений по диагностике и лечению геликобактериоза и ассоциированных с ним заболеваний. В обсуждении, более чем полугода длившееся on line, и в горячей дискуссии на круглом столе в рамках съезда приняли участие около 100 человек из различных регионов Российской Федерации и ближнего зарубежья. Столь горячий интерес
объясняется только одним – проблема остается сверхактуальной.
Попробуем разобраться в причинах.
Первая – весьма широкая распространенность изжоги. Когда я читаю лекции слушателям, первоаперво
задаю аудитории вопрос: а есть ли среди нас люди, никогда не испытывавшие чувства изжоги? И вижу ответ – нет таких. Каждый когда-либо испытывал это ни с чем не сравнимое ощущение.
По данным исследования АРИАДНА (Анализ Распространенности Изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения России), проведенного В.А. Исаковым в 2005 г. в 12 крупнейших городах России, изжогу испытывают 61,7 % мужчин и 63,6 % женщин, обратившихся за поликлинической помощью по различным поводам [5]. Русскоязычной аудитории, носителям языка, прекрасно понимающим слово “изжога”, его значение понятно. У
старых русских авторов и в Словаре Ожегова есть синоним – “изгага”, но и это вообще-то носителю языка тоже понятно, хотя в современном городском и литературном русском языке практически не употребляется.
Тем не менее мы посчитали необходимым создать единую смысловую формулу и на одном из съездов
НОГР приняли ее: “Изжога – чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся
снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения” (Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильев, А.А. Машарова, Д.С. Бордин. Национальное определение изжоги. Одобрено 7-м съездом НОГР 21.03.07).
В то же время англоговорящие люди могут испытывать определенные трудности в субъективной трактовке слова “heartburn” (в дословном переводе – “жар сердца”, “горение сердца”). Профессор А.А. Машарова даже нашла рекламу американского фильма “Нeartburn” с Элизабет Тейлор и Джеком Николсоном в главных ролях. На плакате герои влюбленно смотрят друг на друга, их взгляды говорят сами за себя. У врача возникает вопрос: их сжигает пламя влюбленных сердец или “…чувство жжения за грудиной… с ощущением кислоты…”? Конечно, это любовь.
Но в понимании врачебного сообщества “heartburn” – это именно изжога. В Генвале (1997) прозвучала рекомендация не просто использовать слово “Нeartburn”, но и давать его определение как чувство жжения, по ощущениям поднимающегося из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее.
Монреальские соглашения 2006 г. четко установили: “Под изжогой следует понимать чувство жжения за грудиной”, – при уровне достигнутого соглашения A+ – 79 %; A – 21 %; A- – 5 %; D- – 5 %; D – 0 %; D+ – 0 %, т. е. достоверность утверждения не подлежит оценке.
Но врача интересует не только изжога per se. Ему нужно знать: насколько она является проявлением тяжкого заболевания – гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)? Монреальское международное научно обоснованное соглашение определяет ГЭРБ как состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка сопровождается появлением беспокоящих пациента симптомов и/или развитием осложнений (N Vakil и соавт., 2006, Монреальский консенсус). Приводим национальное
определение: “Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны, которые проявляются симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений” [6]. Определения схожи, но наше кажется нам более конкретным.
Следующий шаг – необходимость установить клинически: развились ли в пищеводе больного какие-либо морфологические проявления ГЭРБ, или пока это еще только заброс кислого содержимого желудка, но слизистая оболочка сохранна? Конечно, необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии, но всегда ли это возможно при массовом скрининге? Разумеется,
нет. Не хватит ни оборудования, ни специалистов, а главное – средств. Да и не каждый больной даст согласие на проведение этого не очень приятного исследования, это мы с вами знаем по собственному опыту.
В 1999 г. было принято т. н. Генвальское соглашение, в котором в виде количественного критерия
ГЭРБ было принято наличие изжоги два или более раз в неделю, но не было учтено наличие регургитации [7]. Последовало много работ, основанных на Генвальских соглашениях, однако наиболее привлекательными для принятого в 2005 г. Монреальского соглашения оказались предложенные клиникой Мэйо эпидемиологические критерии, которые уточняли, что диагноз ГЭРБ может быть выставлен при наличии изжоги и/или регургитации 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев.
В исследовании по эпидемиологии ГЭРБ в Москве (Московское эпидемиологическое исследование, 2003) мы использовали Генвальские критерии, при этом распространенность ГЭРБ составила 14,2 % [8]. Но когда в 2006 г. мы стартовали в международном проекте “Многоцентровое исследование
по эпидемиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России” (МЭГРЕ), условием было использование шкалы Мейо; результаты анкетирования респондентов-москвичей, участников предыдущего исследования были перерасчитаны, и оказалось, что распространенность эквивалентной ГЭРБ изжоги в Москве составила уже 23,6 %. В реализации МЭГРЕ приняли участие клиники Санкт-Петербурга, Рязани, Саранска, Казани, Красноярска, Кемерова. С 06.2006 по 02.2007 были рандомизированы 7812 респондеров, отобранных согласно классическим рекомендациям по проведению масштабных эпидемиологических исследований.
На рис. 1 представлена частота эквивалентной ГЭРБ изжоги и регургитации в городах России.
Рис. 2 демонстрирует, что по распространенности ГЭРБ Москва приближается к Турции, в то время как
вся Россия занимает промежуточное положение между США и Испанией.
Рис. 3 демонстрирует гендерную и возрастную характеристики распространенности ГЭРБ в России.
Рис. 4 показывает, что распространенность ГЭРБ возрастает в старших возрастных группах, причем на смену изжоге приходит регургитация.
Впервые получив объективную картину распространенности ГЭРБ в России, мы задались вопросом: а
какие средства применяют люди для устранения столь неприятных ощущений? Данные 2006–2007 гг. нас неприятно удивили (рис. 5). Вывод о полном отсутствии патогенетической терапии в 2003 г. напрашивается сам собой, более оптимистические данные показало исследование МЭГРЕ (2006). Мы не
сомневаемся, что на настоящем этапе ассортимент назначаемых препаратов изменился, но необходимы современные данные по эпидемиологии.
Учтя высокую распространенность изжоги и недостаточную осведомленность медперсонала и населения о значимости этого симптома и методах его лечения, в 2008 г. НОРГ выступило с инициативой постоянно действующей акции “Общество против изжоги”. Были разработаны и предложены алгоритмы действия каждого участника процесса – больного, фармацевта, врача первого звена, эндоскописта, специалистов – гастроэнтеролога, хирурга. В качестве целевого примера на рис. 6 приведен алгоритм действий врача первичного звена, которому и адресовано данное сообщение.
Рисунок 6. Алгоритм действий врача первичного звена, направленный на устранение изжоги, выявление ее причин и патогенетическое лечение (в т. ч. препаратом Омез Инста).
Современными препаратами патогенетической терапии считаются ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, его левовращающий изомер эзомепразал, рабепразол, пантопразол, лансопразол. P.I. Kahrilas и соавт. показали, что, несмотря на то что ИПП являются “золотым” стандартом лечения ГЭРБ и обеспечивают заживление эрозий почти в 100 % случаев, более половины пациентов в
первые дни после их применения продолжают страдать от изжоги даже при использовании самых современных ИПП в дозе не менее 40 мг [9].
В настоящее время на рынке появился препарат Омез® Инста (омепразол), каждый пакетик содержит 20 мг активного вещества омепразола и 1680 мг вспомогательного вещества натрия гидрокарбоната, растворяется в половине стакана воды непосредственно перед приемом. Включение в состав
препарата Омез® Инста гидрокарбоната натрия, обладающего быстрым ощелачивающим действием, потенцирует фармакодинамические эффекты омепразола (рис. 7). Снижая кислотность желудочного содержимого, натрия гидрокарбонат тем самым также защищает омепразол от разрушения, что позволяет не заключать его в кишечнорастворимую оболочку, а выпускать его в виде порошка.
Такая форма омепразола всасывается в желудочно-кишечном тракте в 5 раз быстрее, что обеспечивает достижение его максимальной концентрации в крови при приеме Омеза® Инста
всего за 10 минут. Рис. 8 иллюстрирует разницу во времени наступления пиков концентрации омепразола в плазме крови при применении его обычной формы, т.е. в виде кишечно-
растворимых капсул и в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь . Кроме того, увеличение рН в желудке под действием натрия гидрокарбоната стимулирует выработку гастрина, который активирует протонные помпы париетальных клеток желудка, обеспечивая мишень для
действия омепаразола. При изучении фармакодинамики Омеза® Инста было установлено, что препарат удерживает рН в желудке на уровне более 4,0 в течение 12 часов в сутки со среднесуточным рН на уровне 4,2 [10].
Столь выгодные для больного фармакокинетические эффекты позволяют использовать препарат Омез® Инста, который должен быть в каждой домашней аптечке, в следующих клинических ситуациях:
• Первые 3–5 дней терапии ИПП для быстрого купирования симптомов.
• Прием “по требованию” при изжоге, в т. ч. и при неэрозивной ГЭРБ.
• Прием “по требованию” во время курсового приема ИПП (например, при нарушении диеты, рекомендуется врачом).
• Прием перед сном при наличии у пациента изжоги и рефлюкса ночью, несмотря на терапию ИПП (“ночной кислотный прорыв”).
• Пациентам, испытывающим проблемы с проглатыванием капсул (на полный курс лечения).
Таким образом, появление в арсенале врачей ИПП с ускоренным антисекреторным действием – Омеза® Инста – помогает быстро устранять изжогу и боль, облегчая состояние больных с ГЭРБ и язвенной болезнью, а также поддерживать оптимальный для восстановления слизистой оболочки уровень рН в желудке.
