Несмотря на высокий уровень современной науки и более чем вековой период исследований, представления о микробиоте человека по-прежнему остаются рамочными [1].
Микробиота женского урогенитального тракта является одновременно и простой и сложной. Простота заключается в том, что обычно, несмотря на ежедневное воздействие мочи и экскретов желез, в ней постоянно присутствует примерно до 10 видов микроорганизмов. Ее сложность связана с варьированием количественных параметров и возможным таксономическим разнообразием – от бактерий и простейших до грибов и вирусов. Она представлена не только конкретными микроорганизмами, но и целыми микробными сообществами, которые можно обнаружить и изучить только с помощью методов метагеномики.
Микрофлора влагалища изменяется на протяжении всей жизни (препубертатный период, годы репродуктивной активности, постменапауза), в течение менструального цикла, а также ежесуточно и ежечасно. Способность симбионтных микроорганизмов предохранять данный регион от вторжения собственной микрофлоры из других полостей и микрофлоры от полового партнера уникальна. При этом состояние слизистых оболочек пребывает в постоянных изменениях, которые обусловлены гормонами, питанием, мочеиспусканием, менструацией, гигиеническими процедурами и инфекциями. Вариабильность и полиморфность микрофлоры влагалища вносят сомнения в правомочность традиционного названия «нормальная микрофлора» и вынуждают пересматривать основную терминологию.
С момента первого описания в 1892 г. А. Дедерлейном лактобактерий как преобладающих микроорганизмов нормального влагалищного биоценоза их значимость в поддержании колонизационной резистентности женской мочеполовой системы остается неоспоримой до настоящего времени.
Микрофлора половых органов здоровой женщины представляет собой комплексную, динамически изменяющуюся микроэкосистему, включающую, кроме лактобацилл, факультативные и облигатные анаэробы, формирующую колонизационную резистентность влагалищного биотопа, выполняющую защитную, ферментативную, витаминообразующую, иммуностимулирующую функции [2].
В состав нормальной микрофлоры влагалища в небольшом количестве могут входить Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, дрожжеподобные грибы рода Candida и анаэробные бактерии (рода Mobiluncus и др.). Генитальные микоплазмы и грибы рода Candida присутствуют в составе нормального (физиологического) микробиоценоза влагалища в количестве, не превышающем 104 КОЕ/мл. Candida spp. обнаруживается у 10–20% здоровых женщин репродуктивного возраста. Однако при создании благоприятных условий для роста и размножения дрожжеподобных грибов, особенно при состоянии локального иммунодефицита, возможно развитие кандидозного вульвовагинита [3]. То есть некоторые представители нормальной микрофлоры влагалища, принадлежащие к группе условно патогенных микроорганизмов (УПМ), потенциально в случае нарушения микроэкологии генитального тракта могут вызвать развитие патологического процесса.
В настоящее время предлагается много способов коррекции нарушенной вагинальной флоры. Наиболее часто используются препараты с антибактериальной активностью, дезинфектанты и комбинированные средства. Но монотерапия бактериального вагиноза (БВ) с использованием классических препаратов (метронидазол, клиндамицин) или антисептиков, как правило, малоэффективна, поскольку точкой ее приложения является исключительно условно патогенная флора, устранения которой недостаточно для выздоровления. Кроме того, эти средства не могут способствовать восстановлению нормальной микрофлоры, поскольку не оказывают воздействия на рН влагалищной среды [4]. Именно поэтому частота рецидивов заболевания через 3–6 месяцев после такого лечения составляет 15–30%, а в течение одного года рецидивы можно выявить у 50–70% пациенток [5]. Нередко в практике врача-гинеколога для нормализации микрофлоры влагалища используются препараты, содержащие штаммы лактобактерий, однако монотерапия подобными средствами малоэффективна, поскольку способность к адгезии и уровень приживаемости чужеродных штаммов микроорганизмов во влагалище довольно низкие, а состояние бактериального фона определяют многие факторы, ведущий из которых – кислотность среды [3].
В последнее время у акушеров и гинекологов возрождается интерес к использованию более тонких, менее опасных и в то же время не менее эффективных фармакологических подходов, позволяющих восстановить здоровый бактериальный фон физиологическими способами. Один из таких подходов – закисление влагалищной среды. Целенаправленное снижение рН влагалища сопровождается подавлением роста анаэробных бактерий и восстановлением пула собственных лактобацилл (L. acidophilus, L. gasseri) [6].
Особый интерес представляет интравагинальное использование геля, содержащего комбинацию пребиотика группы полисахаридов (инулин) и молочную кислоту, которые оказывают непосредственное воздействие на кислотность вагинальной среды и, следовательно, на бактериальный фон, поскольку физиологичными эффектами молочной кислоты и гликогена являются снижение pH среды влагалища [3], подавление роста анаэробных бактерий и создание оптимальных условий для роста собственной лактофлоры, обеспечивающей колонизационную резистентность вагинального биотопа посредством продуцирования молочной кислоты и перекиси водорода.
Цель исследования: оценить эффективность, безопасность лечения и комплаентность пациенток при использовании вагинального геля, содержащего комбинацию пребиотика группы полисахаридов (инулин) и молочную кислоту (сальвагин) с целью восстановления влагалищного биотопа.
Материал и методы исследования
В исследование включены 30 женщин репродуктивного возраста с БВ, установленным по критериям Амселя и результатам ПЦР в реальном времени.
Критерии включения: репродуктивный возраст; БВ, диагностированный на основании критериев Амселя и результатов молекулярно-биологического исследования; желание и возможность участвовать в исследовании.
Критерии исключения: выявление инфекций, передаваемыx половым путем (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium); наличие воспалительного процесса на слизистой влагалища (гиперемия при осмотре и/или признаки воспаления по данным микроскопии); беременность; невозможность завершить курс лечения по каким-либо причинам; аллергия к активным и/или вспомогательным веществам, входящим в состав препарата, в анамнезе; участие в других клинических исследованиях в период 30 дней до проведения данного исследования.
Препарат сальвагин назначался в соответствии с инструкцией по медицинскому применению. Сальвагин (CrystalMatrix-FS) – гель для интимной гигиены. ГОСТ 31695-2012. Активные вещества в 1 мл:
цитробиотик (citrobiotic) – 0,05% (антибактериальное средство растительного происхождения, получаемое из экстракта семян Citrus paradise);
инулин (inulin) – 0,1%;
молочная кислота (lactic acid) – 0,2%;
алоэ-вера (aloe-vera) – 1,0%.
Вспомогательные вещества: глицерин, деионизированная вода.
Гель из тюбика вводился во влагалище ежедневно 1 раз в день. Курс применения 5 дней.
Эффективность терапии оценивали по следующим параметрам: динамике общего состояния и самочувствия пациенток, рН-метрии, оценке биоценоза влагалища путем определения основных групп условно-патогенных микроорганизмов методом количественной ПЦР в реальном времени. Набор реагентов фемофлор включал: смесь для ПЦР-амплификации, специфичную для всех бактерий (общая бактериальная масса), смесь, специфичную для лактобактерий (Lactobacillus spp.) и смеси, специфичные для условно-патогенных микроорганизмов.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы Statistiсa 8.0.
Результаты исследования
Исследование показало, что средний возраст пациенток с БВ составил 28,4±0,5 года. Продолжительность заболевания колебалась от 6 месяцев до 2 лет. Самой часто встречаемой жалобой были выделения с запахом – 26 (86,7%). 18 (60%) жаловались на зуд и жжение и 24 (80%) – на дискомфорт. По количеству чаще встречались обильные выделения (14 – 46,7%), нежели умеренные (13 – 43,3%) и скудные (3 – 10%). По характеру – творожистые (22 – 73,3%) и слизистые (8 – 26,7%).
При динамическом контроле отмечено изменение клинической картины и субъективных ощущений (изменение характера белей, уменьшение и исчезновение раздражения, зуда, жжения). Через 24 часа после начала лечения улучшение в виде исчезновения боли, зуда и жжения отмечали
8 (26,7%) пациенток, через 48 часов – 13 (43,3%), через 72 часа – 9 (30%). То есть в течение первых трех суток после начала лечения у большинства пациенток отмечено клиническое улучшение. Конечная оценка эффективности применения препарата произведена на 5-е сутки от начала лечения. К концу лечения ни одна пациентка не предъявляла жалоб на зуд и жжение. Творожистые выделения после терапии приобрели характер слизистых у всех пролеченных
По критериям Амселя (рис. 1) до лечения показатель pН составил 5–5,5 у 5 (16,7%) пациенток, pН 6–6,5 – у 25 (83,3%), pН 7 и более не определен ни у одной пациентки, в то время как после лечения показатель рН составил 4–4,5 у всех 30 (100%).
Фемофлор-оценка микробиоты урогенитального тракта женщин с БВ методом ПЦР в реальном времени представлена на рис. 2. При изучении общей бактериальной массы (ОБМ) установлено, что у всех обследованных пациенток выявлено нормальное значение. Нормофлора при доле лактобактерий от -0,7 до -0,1 Lg (20–80%) у 9 (30%) пациенток подтвердила умеренный, а 21 (70%) ниже -0,7 Lg (менее 20%) – выраженный дисбиоз.
Суммарная частота выделений облигатно-анаэробных микроорганизмов от -2 Lg до -1 Lg (1–10%) и от 10 до 40% выявлены у каждой третьей, а более 40% – у каждой четвертой. Доминирующими морфотипами облигатно-анаэробных микроорганизмов (рис. 3) были Gardnerella vaginalis+Prevotella bivia+Porphyromonas spp. у 13 (43,3%) и была представлена Enterobacterium spp. – у 6 (20%), Streptococcus spp. – у 4 (13,3%) и Staphylococcus spp. – у 3 (10%).
Микоплазмы диагностированы у 18 (60%), Candida spp. – у 13 (43,3%). Патогенные микроорганизмы не определены ни у одной пациентки.
После лечения медиана концентраций Lactobacillus spp. увеличилась до 5,5´107 ГЭ/мл
у 25 пациенток (относительный Lg (N/ОБМ) составил 95–100%, до 85% – у 4 и 52% – у одной).
Что касается факультативно-анаэробных микроорганизмов, то после лечения выявлена только доля микроорганизмов от -2 Lg до -1 Lg (1–10%) у 14 (46,7%) и микоплазма (микроорганизмы в количестве менее 105ЦОЕ) – у 11 (36,7%).
Таким образом, в ходе примененного лечения концентрация лактобактерий на слизистой влагалища значительно повысилась, в то же время развитие факультативно анаэробной БВ-ассоциированной флоры было подавлено.
Ни у одной из пациенток, включенных в исследование, не было выявлено нежелательных явлений. Удобство применения 28 (93,3%) пациенток оценили как отличное и хорошее и только 2 (6,7%) – как удовлетворительное.
Заключение
Исследование показало, что использование комбинации пребиотика группы полисахаридов (инулин) и молочной кислоты направлено на коррекцию биохимических параметров влагалищной среды (восстановление оптимальных значений pH), способствует подавлению роста анаэробных бактерий и созданию оптимальных условий для роста собственной лактофлоры, обеспечивая колонизационную резистентность вагинального биотопа и повышая общую эффективность лечения. В нашем исследовании применение препарата, содержащего молочную кислоту, не вызвало нежелательных явлений и характеризовалось высокой комплаентностью.
