Проблема коррекции моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта, развивающихся в послеоперационном периоде, крайне злободневна и актуальна в современном здравоохранении. Послеоперационный динамический илеус следует считать крайне нежелательным, тяжелым и весьма частым осложнением оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, что резко удлиняет сроки стационарного лечения, а также приводит к увеличению финансовых затрат до 750 млн долл. ежегодно [1].
Несмотря на возможность развития подобных нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта после любого трансперитонельного вмешательства, чаще всего развитию пареза способствует увеличение объема оперативного пособия, выполнение мультивисцеральных резекций с множественными анастомозами в брюшной полости, а также выполнение расширенных вариантов лимфодиссекции при онкохирургических вмешательствах [2, 3].
Ряд авторов подобные изменения перистальтики трактуют как следствие интраоперационной травмы богатой рецепторами брюшины с мгновенной активацией симпатоадреналовой системы как защитной реакции макроорганизма в сроки до 3–4 суток после операции [4]. Патогенез подобных изменений весьма многообразен: микроциркуляторные нарушения в стенке кишечника, повышение активности симпатоадреналовой системы, выброс и циркуляция в крови большого количества провоспалительных цитокинов, действие компонентов наркозных смесей, лекарственных препаратов, опиоидных анальгетиков и т.д. [1–4].
Безусловно, предоперационная механическая подготовка кишечника всегда была предметом дискуссий и считалась даже «краеугольным камнем» абдоминальной, в особенности колоректальной, хирургии, однако в исследованиях доказана низкая ее эффективность и нецелесообразность [5]. Есть основание полагать даже определенный вред подобной механической подготовки кишечника, т.к., по мнению P. Bucher et al. [6], резко увеличивается риск развития несостоятельности анастомоза и воспалительных осложнений, что подтверждается результатами исследований [7].
Весьма перспективным видится применение пробиотиков, что доказывается в обзоре S. Bengmark et al. [8], где оценивали их эффективность в профилактике развития динамического илеуса при приеме до и после оперативного вмешательства. Хотя справедливости ради следует признать, что предоперационное использование подобных препаратов не получило широкого распространения в плановой хирургии (для экстренных вмешательств выглядит казуистично), что весьма ограничивает их применение после абдоминальных оперативных вмешательств [7].
Рутинно применяемое голодание с вечера накануне операции в последние годы не в последнюю очередь ввиду развития концепции «fast-track» претерпело существенные изменения: использование богатых углеводами смесей перорально за несколько часов до вмешательства сокращает время восстановления моторной функции кишечника [9, 10]. Данная трансформация ведения предоперационного и как следствие – послеоперационного периодов способствует сокращению длительности госпитализации, а также минимизации риска развития грозных осложнений, связанных с послеоперационной мальдигестией у данных пациентов [7, 11].
Крайне важно соблюдение протоколов периоперационного менеджмента в отношении пациентов с выполняемыми расширенными абдоминальными вмешательствами. Доказана эффективность эпидурального обезболивания по сравнению с опиоидными анальгетиками в раннем послеоперационном периоде, что проиллюстрировано серией систематических обзоров как снижение сроков восстановления моторики кишечники с 37 до 24 часов в группе эпидуральной анастезии [4, 7]. Тренд последних десятилетий, заключающийся в активном применении малоинвазивных технологий, резко сократил сроки восстановления перистальтики кишечника и риск пареза в группе пациентов, оперированных лапароскопически по сравнению с традиционной лапаротомной хирургией [12]. Безусловно, применение подобных технологий считается в настоящее время уже рутинной практикой, хотя в работе R. Kuruba et al. [13] не получено столь убедительных данных преимущества эпидурального обезболивания и лапароскопии в колоректальной хирургии.
Теория «ложного кормления», заключающаяся в употреблении жевательной резинки, доказала свою состоятельность при оценке моторики кишечника в послеоперационном периоде у пациентов с парезом пищеварительного тракта [4, 7, 14]. Вышеприведенный тезис обосновывается серией рандомизированных исследований с применением жевательной резинки для восстановления перистальтики кишечника после аппендэктомии, кесарева сечения, колоректальных и урологических операций, где отмечены сокращение пареза, более раннее отхождение газов и экономическая преференция подобного подхода [14–17].
Дискутабельной видится рутинная назогастральная декомпрессия с целью профилактики динамической кишечной непроходимости (ДКН), что, согласно результатам серии рандомизированных исследований, не только неэффективно, но и способствует пролонгации восстановления пропульсивности кишечника после оперативных вмешательств [4, 7]. Также лими-тировано применение ингибиторов циклооксигеназы-2. Несмотря на их выраженное противовоспалительное действие, крайне велик риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а также увеличение доли несостоятельности анастомозов на примере колоректальной хирургии [11, 18].
Несмотря на широкую линейку мало- и неинвазивных методик, средств, лекарственных препаратов, а также применение ре-лапароскопии/лапаротомии с интраоперационной интубацией кишечника, общепризнанной и на 100% эффективной схемы лечения послеоперационного динамического илеуса в настоящее время не существует. К сожалению, рутинная практика большинства хирургических клиник подразумевает лишь декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и проведение массивной инфузионной терапии для коррекции волемических и электролитных нарушений [4, 19]. Последний аспект весьма спорен, т.к. избыточная водная нагрузка потенцирует висцеральный отек, способствует замыканию circulus vitiosus с усугублением паретического илеуса и утяжелением состояния пациента [3, 20]. Широкий спектр фармакологического арсенала и ряд на первый взгляд прогрессивных методик не получили всеобщей огласки в связи с отсутствием убедительных доказательств их эффективности или значительным спектром осложнений и побочных эффектов.
Активное развитие фармакопеи привело к появлению огромного спектра препаратов, напрямую или косвенно влияющих на моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта и применяемых с целью коррекции пареза. К настоящему времени доказано влияние снижения биологической активности клеток APUD-системы (продуцентов серотонина – субстанции Р и мотилина), участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и определяющих локальную гемоперфузию кишечной стенки, на возникновение послеоперационного пареза [3]. Это объясняет широкий интерес к изучению препаратов серотонинергической группы с целью профилактики и лечения послеоперационного пареза: данная терапия способствует высвобождению ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний в ауэрбаховском межмышечном нервном сплетении, способствуя восстановлению пропульсивной перистальтики [2, 4, 20]. К сожалению, клинических рекомендаций о целесообразности подобной терапии при послеоперационных парезах с высоким уровнем доказательности в доступной литературе нами не отмечено, хотя имеются работы об их эффективности в снижении числа случаев тошноты и рвоты после ряда хирургических абдоминальных операций [21, 22].
Рассматривая вопросы ДКН, нельзя не осветить столь часто и повсеместно применяемые препараты ингибиторов холинэстеразы (неостигмина метилсульфат). При анализе серий рандоминизированных исследований и case reports studies получены доказательства обоснованности применения неостигмина как безопасной и эффективной меры в курации пациентов с илеусом, что, однако, требует мониторинга побочных эффектов препаратов данной группы (брадикардия, холинергический криз с развитием паралича дыхательной мускулатуры и др.) [23, 24].
По данным В. Caliskan et al. [23], в группе пациентов, получавших неостигмина метилсульфат, время восстановления перистальтики и сроки отхождения газов значимо отличались от группы плацебо: 11,6±11,2 против 22,6±12,8 часа и 21,8±15,6 против 36,6±19,1 часа (p≤0,05). В работе B. Kram et al. [25] получение первого стула после подкожного введения неостигмина отмечено через 29,19 часа от начала лечения, однако в 3 наблюдениях потребовалась отмена введения фармпрепарата ввиду развившегося холинергического криза. Сами авторы оценили эффективность подобной терапии как высокую, но рекомендовали ограничить использование ингибиторов холинэстеразы пациентами с аномалиями проводящей системы сердца, AV-блокадами 2-й и 3-й степеней, бронхиальной астмой, стенокардией, также после резекции кишечника с первичным анастомозом (риск развития несостоятельности). Последний аспект отдельно изучался M. Emirleroglu et al. [26] в эксперименте на мышах, и были получены противоположные результаты: медиана разрывного давления в группе неостигмина была существенно выше (67,1 против 32,1 мм рт.ст.), чем в группе сравнения (p≤0,001). Авторы сделали заключение о неоспоримой роли неостигмина в ускорении сроков заживления толстокишечных анастомозов. Положительной стороной применения препарата следует признать возможность его применения при т.н. остром повреждении почек, что повышает терапевтический ареал и возможности консервативного лечения илеуса у пациентов с полиорганной недостаточностью [27]. По мнению A.J. Bauer et al. [28], определенное неудобство при применении неостигмина связано с кратковременностью действия препаратов данной группы на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта, что требует повышения кратности введения, увеличения дозы препарата и, возможно, сопряжено с рисками развития вышеприведенных осложнений.
Помимо неостигмина в последние годы активно изучается влияние дистигмина бромида на восстановление моторно-эвакуаторных нарушений в абдоминальной хирургии. Положительный опыт описан в работе K. Kobayashi et al. [29], что, однако, ограничивается лишь уровнем case report, не имея систематизации и анализа.
Применение метоклопрамида как варианта профилактики и, возможно, коррекции послеоперационной ДКН изучается далеко не первый год. При анализе работ, в которых проведена оценка влияния метоклопрамида на парез пищеварительного тракта, оказалось, что далеко не всегда отмечается преимущество его использования по сравнению с группой плацебо по параметрам отхождения газов, нормализации перистальтических шумов, первого эпизода дефекации [4, 20]. При этом в последние годы встречаются работы, указывающие на целесообразность применения данного препарата в комплексных схемах лечения как лекарственно-индуцированных парезов (на фоне противоопухолевой терапии) [30], так и моторно-эвакуаторных нарушений после кесарева сечения [31].
В последние годы в комплексных схемах активно применяют универсальный регулятор моторики пищеварительного тракта тримебутин, являющийся полным агонистом всех типов периферических опиоидных (энкефалиновых) рецепторов [32]. Механизм действия тримебутина заключается в связывании с μ- и δ-опиоидными рецепторами гладкомышечных клеток через рецепторы на миоцитах и в ганглиях энтеральной нервной системы, имитируя действие энкефалинов, что вызывает стимуляцию сократительной функции энтероцитов [32, 33]. Несмотря на широкое применение препарата при функциональных гастроинтестинальных расстройствах, убедительных данных о его эффективности при послеоперационных парезах на сегодняшний день не предоставлено.
Имеются указания на применение альтернативных методов лечения послеоперационной ДКН (например, прием слабительных препаратов), в настоящее время малоизученных. Отмечаемое сокращение сроков отхождения газов и получения первого стула в группе применения бисакодила по сравнению с плацебо практически в 2 раза является лишь единичной иллюстрацией применения слабительных средств в послеоперационном периоде и требует проведения дальнейших рандомизированных исследований [4, 20].
Крайне перспективным видится применение электрофизиологических методов воздействия на пропульсивную активность кишечника [2, 4, 34]. Доказано наличие собственного ритма у каждого отдела пищеварительной трубки, что при синхронизации последнего с экзогенной электростимуляцией проявляется эффектом резонанса с усилением электрической и, следовательно, моторной активности пищеварительной трубки [35]. В настоящее время подобную резонансную стимуляцию используют спорадически, в основном в отношении больных в критических состояниях с выраженными нарушениями моторно-эвакуаторной функции кишечника при полной несостоятельности иных методов и средств [36], хотя получаемые результаты позволяют с оптимизмом смотреть на перспективы данного направления в ургентной хирургии, в т.ч. без повторных вмешательств и изнуряющих инвазивных процедур [37, 38].
Таким образом, анализируя возможности консервативной коррекции послеоперационной ДКН, следует признать не только актуальность самой проблемы, но и отсутствие единых взглядов на патогенез и, соответственно, на лечебную тактику. Следует признать, что на сегодняшний день общепризнанной, адекватной схемы профилактики и лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта не разработано. Вышеприведенные данные о различных фармакологических препаратах, методах неинвазивного воздействия, а также пересмотр рутинных традиционных средств лечения и профилактики требуют проведения дальнейших углубленных изучений, в т.ч. с целью создания алгоритмов действия и клинических рекомендаций.
