ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Послеоперационная динамическая кишечная непроходимость: профилактика и лечение

В.С. Фомин

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия
Проблема коррекции моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта, развивающихся в послеоперационном периоде, крайне злободневна и актуальна в современном здравоохранении. Несмотря на возможность развития пареза кишечника после любого оперативного вмешательства, чаще всего последний служит следствием увеличения объема операции, выполнения мультивисцеральных резекций с множественными анастомозами, а также расширенных вариантов лимфодиссекции при онкохирургических вмешательствах. Следует признать, что на сегодняшний день общепризнанной адекватной схемы профилактики и лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта не разработано и требуется проведение дальнейших углубленных изучений с созданием алгоритмов действия и клинических рекомендаций.

Ключевые слова

послеоперационная динамическая кишечная непроходимость
профилактика
лечебный арсенал

Проблема коррекции моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта, развивающихся в послеоперационном периоде, крайне злободневна и актуальна в современном здравоохранении. Послеоперационный динамический илеус следует считать крайне нежелательным, тяжелым и весьма частым осложнением оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, что резко удлиняет сроки стационарного лечения, а также приводит к увеличению финансовых затрат до 750 млн долл. ежегодно [1].

Несмотря на возможность развития подобных нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта после любого трансперитонельного вмешательства, чаще всего развитию пареза способствует увеличение объема оперативного пособия, выполнение мультивисцеральных резекций с множественными анастомозами в брюшной полости, а также выполнение расширенных вариантов лимфодиссекции при онкохирургических вмешательствах [2, 3].

Ряд авторов подобные изменения перистальтики трактуют как следствие интраоперационной травмы богатой рецепторами брюшины с мгновенной активацией симпатоадреналовой системы как защитной реакции макроорганизма в сроки до 3–4 суток после операции [4]. Патогенез подобных изменений весьма многообразен: микроциркуляторные нарушения в стенке кишечника, повышение активности симпатоадреналовой системы, выброс и циркуляция в крови большого количества провоспалительных цитокинов, действие компонентов наркозных смесей, лекарственных препаратов, опиоидных анальгетиков и т.д. [1–4].

Безусловно, предоперационная механическая подготовка кишечника всегда была предметом дискуссий и считалась даже «краеугольным камнем» абдоминальной, в особенности колоректальной, хирургии, однако в исследованиях доказана низкая ее эффективность и нецелесообразность [5]. Есть основание полагать даже определенный вред подобной механической подготовки кишечника, т.к., по мнению P. Bucher et al. [6], резко увеличивается риск развития несостоятельности анастомоза и воспалительных осложнений, что подтверждается результатами исследований [7].

Весьма перспективным видится применение пробиотиков, что доказывается в обзоре S. Bengmark et al. [8], где оценивали их эффективность в профилактике развития динамического илеуса при приеме до и после оперативного вмешательства. Хотя справедливости ради следует признать, что предоперационное использование подобных препаратов не получило широкого распространения в плановой хирургии (для экстренных вмешательств выглядит казуистично), что весьма ограничивает их применение после абдоминальных оперативных вмешательств [7].

Рутинно применяемое голодание с вечера накануне операции в последние годы не в последнюю очередь ввиду развития концепции «fast-track» претерпело существенные изменения: использование богатых углеводами смесей перорально за несколько часов до вмешательства сокращает время восстановления моторной функции кишечника [9, 10]. Данная трансформация ведения предоперационного и как следствие – послеоперационного периодов способствует сокращению длительности госпитализации, а также минимизации риска развития грозных осложнений, связанных с послеоперационной мальдигестией у данных пациентов [7, 11].

Крайне важно соблюдение протоколов периоперационного менеджмента в отношении пациентов с выполняемыми расширенными абдоминальными вмешательствами. Доказана эффективность эпидурального обезболивания по сравнению с опиоидными анальгетиками в раннем послеоперационном периоде, что проиллюстрировано серией систематических обзоров как снижение сроков восстановления моторики кишечники с 37 до 24 часов в группе эпидуральной анастезии [4, 7]. Тренд последних десятилетий, заключающийся в активном применении малоинвазивных технологий, резко сократил сроки восстановления перистальтики кишечника и риск пареза в группе пациентов, оперированных лапароскопически по сравнению с традиционной лапаротомной хирургией [12]. Безусловно, применение подобных технологий считается в настоящее время уже рутинной практикой, хотя в работе R. Kuruba et al. [13] не получено столь убедительных данных преимущества эпидурального обезболивания и лапароскопии в колоректальной хирургии.

Теория «ложного кормления», заключающаяся в употреблении жевательной резинки, доказала свою состоятельность при оценке моторики кишечника в послеоперационном периоде у пациентов с парезом пищеварительного тракта [4, 7, 14]. Вышеприведенный тезис обосновывается серией рандомизированных исследований с применением жевательной резинки для восстановления перистальтики кишечника после аппендэктомии, кесарева сечения, колоректальных и урологических операций, где отмечены сокращение пареза, более раннее отхождение газов и экономическая преференция подобного подхода [14–17].

Дискутабельной видится рутинная назогастральная декомпрессия с целью профилактики динамической кишечной непроходимости (ДКН), что, согласно результатам серии рандомизированных исследований, не только неэффективно, но и способствует пролонгации восстановления пропульсивности кишечника после оперативных вмешательств [4, 7]. Также лими-тировано применение ингибиторов циклооксигеназы-2. Несмотря на их выраженное противовоспалительное действие, крайне велик риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а также увеличение доли несостоятельности анастомозов на примере колоректальной хирургии [11, 18].

Несмотря на широкую линейку мало- и неинвазивных методик, средств, лекарственных препаратов, а также применение ре-лапароскопии/лапаротомии с интраоперационной интубацией кишечника, общепризнанной и на 100% эффективной схемы лечения послеоперационного динамического илеуса в настоящее время не существует. К сожалению, рутинная практика большинства хирургических клиник подразумевает лишь декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и проведение массивной инфузионной терапии для коррекции волемических и электролитных нарушений [4, 19]. Последний аспект весьма спорен, т.к. избыточная водная нагрузка потенцирует висцеральный отек, способствует замыканию circulus vitiosus с усугублением паретического илеуса и утяжелением состояния пациента [3, 20]. Широкий спектр фармакологического арсенала и ряд на первый взгляд прогрессивных методик не получили всеобщей огласки в связи с отсутствием убедительных доказательств их эффективности или значительным спектром осложнений и побочных эффектов.

Активное развитие фармакопеи привело к появлению огромного спектра препаратов, напрямую или косвенно влияющих на моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта и применяемых с целью коррекции пареза. К настоящему времени доказано влияние снижения биологической активности клеток APUD-системы (продуцентов серотонина – субстанции Р и мотилина), участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и определяющих локальную гемоперфузию кишечной стенки, на возникновение послеоперационного пареза [3]. Это объясняет широкий интерес к изучению препаратов серотонинергической группы с целью профилактики и лечения послеоперационного пареза: данная терапия способствует высвобождению ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний в ауэрбаховском межмышечном нервном сплетении, способствуя восстановлению пропульсивной перистальтики [2, 4, 20]. К сожалению, клинических рекомендаций о целесообразности подобной терапии при послеоперационных парезах с высоким уровнем доказательности в доступной литературе нами не отмечено, хотя имеются работы об их эффективности в снижении числа случаев тошноты и рвоты после ряда хирургических абдоминальных операций [21, 22].

Рассматривая вопросы ДКН, нельзя не осветить столь часто и повсеместно применяемые препараты ингибиторов холинэстеразы (неостигмина метилсульфат). При анализе серий рандоминизированных исследований и case reports studies получены доказательства обоснованности применения неостигмина как безопасной и эффективной меры в курации пациентов с илеусом, что, однако, требует мониторинга побочных эффектов препаратов данной группы (брадикардия, холинергический криз с развитием паралича дыхательной мускулатуры и др.) [23, 24].

По данным В. Caliskan et al. [23], в группе пациентов, получавших неостигмина метилсульфат, время восстановления перистальтики и сроки отхождения газов значимо отличались от группы плацебо: 11,6±11,2 против 22,6±12,8 часа и 21,8±15,6 против 36,6±19,1 часа (p≤0,05). В работе B. Kram et al. [25] получение первого стула после подкожного введения неостигмина отмечено через 29,19 часа от начала лечения, однако в 3 наблюдениях потребовалась отмена введения фармпрепарата ввиду развившегося холинергического криза. Сами авторы оценили эффективность подобной терапии как высокую, но рекомендовали ограничить использование ингибиторов холинэстеразы пациентами с аномалиями проводящей системы сердца, AV-блокадами 2-й и 3-й степеней, бронхиальной астмой, стенокардией, также после резекции кишечника с первичным анастомозом (риск развития несостоятельности). Последний аспект отдельно изучался M. Emirleroglu et al. [26] в эксперименте на мышах, и были получены противоположные результаты: медиана разрывного давления в группе неостигмина была существенно выше (67,1 против 32,1 мм рт.ст.), чем в группе сравнения (p≤0,001). Авторы сделали заключение о неоспоримой роли неостигмина в ускорении сроков заживления толстокишечных анастомозов. Положительной стороной применения препарата следует признать возможность его применения при т.н. остром повреждении почек, что повышает терапевтический ареал и возможности консервативного лечения илеуса у пациентов с полиорганной недостаточностью [27]. По мнению A.J. Bauer et al. [28], определенное неудобство при применении неостигмина связано с кратковременностью действия препаратов данной группы на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта, что требует повышения кратности введения, увеличения дозы препарата и, возможно, сопряжено с рисками развития вышеприведенных осложнений.

Помимо неостигмина в последние годы активно изучается влияние дистигмина бромида на восстановление моторно-эвакуаторных нарушений в абдоминальной хирургии. Положительный опыт описан в работе K. Kobayashi et al. [29], что, однако, ограничивается лишь уровнем case report, не имея систематизации и анализа.

Применение метоклопрамида как варианта профилактики и, возможно, коррекции послеоперационной ДКН изучается далеко не первый год. При анализе работ, в которых проведена оценка влияния метоклопрамида на парез пищеварительного тракта, оказалось, что далеко не всегда отмечается преимущество его использования по сравнению с группой плацебо по параметрам отхождения газов, нормализации перистальтических шумов, первого эпизода дефекации [4, 20]. При этом в последние годы встречаются работы, указывающие на целесообразность применения данного препарата в комплексных схемах лечения как лекарственно-индуцированных парезов (на фоне противоопухолевой терапии) [30], так и моторно-эвакуаторных нарушений после кесарева сечения [31].

В последние годы в комплексных схемах активно применяют универсальный регулятор моторики пищеварительного тракта тримебутин, являющийся полным агонистом всех типов периферических опиоидных (энкефалиновых) рецепторов [32]. Механизм действия тримебутина заключается в связывании с μ- и δ-опиоидными рецепторами гладкомышечных клеток через рецепторы на миоцитах и в ганглиях энтеральной нервной системы, имитируя действие энкефалинов, что вызывает стимуляцию сократительной функции энтероцитов [32, 33]. Несмотря на широкое применение препарата при функциональных гастроинтестинальных расстройствах, убедительных данных о его эффективности при послеоперационных парезах на сегодняшний день не предоставлено.

Имеются указания на применение альтернативных методов лечения послеоперационной ДКН (например, прием слабительных препаратов), в настоящее время малоизученных. Отмечаемое сокращение сроков отхождения газов и получения первого стула в группе применения бисакодила по сравнению с плацебо практически в 2 раза является лишь единичной иллюстрацией применения слабительных средств в послеоперационном периоде и требует проведения дальнейших рандомизированных исследований [4, 20].

Крайне перспективным видится применение электрофизиологических методов воздействия на пропульсивную активность кишечника [2, 4, 34]. Доказано наличие собственного ритма у каждого отдела пищеварительной трубки, что при синхронизации последнего с экзогенной электростимуляцией проявляется эффектом резонанса с усилением электрической и, следовательно, моторной активности пищеварительной трубки [35]. В настоящее время подобную резонансную стимуляцию используют спорадически, в основном в отношении больных в критических состояниях с выраженными нарушениями моторно-эвакуаторной функции кишечника при полной несостоятельности иных методов и средств [36], хотя получаемые результаты позволяют с оптимизмом смотреть на перспективы данного направления в ургентной хирургии, в т.ч. без повторных вмешательств и изнуряющих инвазивных процедур [37, 38].

Таким образом, анализируя возможности консервативной коррекции послеоперационной ДКН, следует признать не только актуальность самой проблемы, но и отсутствие единых взглядов на патогенез и, соответственно, на лечебную тактику. Следует признать, что на сегодняшний день общепризнанной, адекватной схемы профилактики и лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта не разработано. Вышеприведенные данные о различных фармакологических препаратах, методах неинвазивного воздействия, а также пересмотр рутинных традиционных средств лечения и профилактики требуют проведения дальнейших углубленных изучений, в т.ч. с целью создания алгоритмов действия и клинических рекомендаций.

Список литературы

1. Iyer S., Saunders W.B., Stemkowski S. Economic burden of postoperative ileus associated with colectomy in the United States. J. Manag. Care Pharm. 2009;15(6):485–94.

2. Соловьев И.А., Колунов А.В. Послеопера-ционный парез кишечника – проблема абдоминальной хирургии. Вестик Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2013;8(2):112–18.

3. Евсеев М.А., Фомин В.С., Никитин В.Е. Патогенетические аспекты развития синдрома энтеральной недостаточности в послеоперационном периоде. Анналы хирургии. 2018;23(1):5–13.

4. Хомяков Е.А., Рыбаков Е.Г. Послеоперацион-ный парез желудочно-кишечного тракта. Хирургия. 2017;3:76–85. Doi.: 10.17116/hirurgia2017376-85.

5. Zmora O., Mahajna A., Bar-Zakai B., et al. Colon and rectal surgery without mechanical bowel preparation: a randomized prospective trial. Ann. Surg. 2003;237:363–67. PMID:15309654.

6. Bucher P., Mermillod B., Morel P., Soravia C. Does mechanical bowel preparation have a role in preventing postoperative complications in elective colorectal surgery? Swiss Med. Wkly. 2004;134:69–74. Doi: https://doi.org/10.4414/smw.2004.10452

7. Story S.K., Chamberlain R.S. A Comprehensive Review of Evidence-Based Strategies to Prevent and Treat Postoperative Ileus. Dig. Surg. 2009;26:265–27.

8. Bengmark S., Gil A. Bioecological and nutritional control of disease: prebiotics, probiotics, and synbiotics. Nutr. Hosp. 2006;21:72–84.

9. Fearon K.C., Luff R. The nutritional management of surgical patients: enhanced recovery after surgery. Proc. Nutr. Soc. 2003;62:807–11.

10. Noblett S., Watson D., Huong H., et al. Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery: a randomized controlled trial Colorectal. Surg. 2006;8:563–69.

11. Sim R., Cheong D.M., Wong K.S., et al. Prospective randomized, double-blind, placebo-controlled study of pre- and postoperative administration of a COX-2-specific inhibitor as opioid-sparing analgesia in major colorectal surgery. Colorectal. Dis. 2007;9:52–60.

12. Person B., Wexner S.D. The management of postoperative ileus. Curr. Probl. Surg. 2006;43(1):6–65.

13. Kuruba R., Fayard N., Snyder D. Epidural analgesia and laparoscopic technique do not reduce incidence of prolonged ileus in elective colon resections. Am. J. Surg. 2012;204:613.

14. Shang H., Yang Y., Tong X., et al. Gum chewing slightly enhances early recovery from postoperative ileus after cesarean section: results of a prospective, randomized, controlled trial. Am. J. Perinatol. 2010;27(5):387–91.

15. Schuster R., Grewal N., Greaney G.C., Waxman K. Gum chewing reduces ileus after elective open sigmoid colectomy. Arch. Surg. 2006;141(2):174–76.

16. Purkayastha S., Tilney H.S., Darzi A.W., Tekkis P.P. Meta-analysis of randomized studies evaluating chewing gum to enhance postoperative recovery following colectomy. Arch. Surg. 2008;143 (8):788–93.

17. Zaghiyan K., Felder S., Ovsepyan G., et al. A prospective randomized controlled trial of sugared chewing gum on gastrointestinal recovery after major colorectal surgery in patients managed with early enteral feeding. Dis. Colon. Rectum. 2013;56(3):328–35.

18. Rushfeldt C.F., Sveinbjørnsson B., Søreide K., Vonen B. Risk of anastomotic leakage with use of NSAIDs after gastrointestinal surgery. Int. J. Colorectal. Dis. 2011;26:1501.

19. Cheatham M.L., Chapman W.C., Key S.P., Sawyers J.L. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann. Surg. 1995;221:469–78.

20. Holte K., Kehlet H. Postoperative ileus: progress towards effective management. Drugs. 2002;62:2603–15.

21. Okafor D., Kaye A.D., Kaye R.J., Urman R.D. The role of neurokinin-1 (substance P) antagonists in the prevention of postoperative nausea and vomiting. J. Anaesth. Clin. Pharmacol. 2017;33(4):441–5. Doi:10.4103/0970-9185.222511.

22. Lim C.S., Ko Y.K., Kim Y.H., et al. Efficacy of the oral neurokinin-1 receptor antagonist aprepitant administered with ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Korean J. Anesthesiol. 2013;64:212–17.

23. Caliskan E., Turkoz A., Sener M., et al. A prospective randomized double-blind study to determine the effect of thoracic epidural neostigmine on postoperative ileus after abdominal aortic surgery. Anesth. Analg. 2008;106(3):959–64.

24. Vogel J.D., Feingold D.L., Stewart D.B., et al. Clinical Practice Guidelines for Colon Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction. Dis. Colon. Rectum. 2016;59(7):589–600. Doi: 10.1097/DCR.0000000000000602.

25. Kram B., Greenland M., Grant M., et al. Efficacy and Safety of Subcutaneous Neostigmine for Ileus, Acute Colonic Pseudo-obstruction, or Refractory Constipation. Ann. Pharmacother. 2018:1;1060028018754302. Doi: 10.1177/1060028018754302.

26. Emirleroglu M., Ekci B., Durgun V. The effect of neostigmine on postoperative ileus and the healing of colon anastomoses. Bratisl. Lek. Listy. 2011;112(6):309–13.

27. Pyo J.H., Min Y.W., Rhee P.L. Effective and Safe Use of Neostigmine in Treatment of Acute Kidney Injury Associated with Colonic Pseudo-obstruction after Cardiac Surgery. Korean J. Gastroenterol. 2016;67(2):103–6. Doi: 10.4166/kjg.2016.67.2.103.

28. Bauer A.J., Boeckxstaens G.E. Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterol. Motil. 2004;16:54–60.

29. Kobayashi K., Sekiguchi H., Sato N., Hirose Y. Bowel obstruction-induced cholinergic crisis with progressive respiratory failure following distigmine bromide treatment. Chudoku. Kenkyu. 2016;29(1):26–9.

30. Masoumi H.T., Hadjibabaie M., Zarif-Yeganeh M., et al. Treatment of vincristine-induced ileus with metoclopramide: A case report. J. Oncol. Pharm. Pract. 2017;1:1078155217746228. Doi: 10.1177/1078155217746228.

31. Agah J., Baghani R., Rakhshani M.H., Rad A. Metoclopramide role in preventing ileus – after cesarean, a clinical trial. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2015;71(6):650–62. Doi: 10.1007/s00228-015-1845-8.

32. Булгаков С.А., Белоусова Е.Л. Лекарственные средства – лиганды опиатных рецепторов и их применение в гастроэнтерологии. Фарматека. 2011;2:26–31.

33. Трухан Д.И., Гришечкина И.А., Быховцев Н.А. Тримебутин в лечении синдрома раздраженного кишечника и других функциональных гастроинтестинальных расстройств. Медицинский совет. 2016;19:82–6.

34. Mason R.J., Lipham J., Eckerling G., et al. Gastric Electrical Stimulation: An Alternative Surgical Therapy for Patients With Gastroparesis. Arch. Surg. 2005;140(9):841–48.

35. Яковенко В.Н., Фомин В.С., Бобринская И.Г. Основные направления развития электрогастроэнтерографии и восстановления координации сокращений пищеварительного тракта у больных хирургического профиля. Хирургическая практика. 2017;3:5–11.

36. Бобринская И.Г, Мороз В.В, Яковенко В.Н., и др. Селективная полиграфия и резонансная стимуляция ЖКТ в раннем послеоперационном периоде при перитоните. Общая реаниматология. 2016;12(2):90–9.

37. Ногтев П., Чилингариди К., Яковенко В.Н. Новый метод в комплексном лечении спаечной кишечной непроходимости. Врач. 2010;3:73–6.

38. Халидов О.Х., Фомин В.С., Джаджиев А.Б., Тегай Р.А. Резонансная стимуляция желудочно-кишечного тракта в комплексном лечении больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью. Фарматека. 2017;13(346):53–7.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: В.С. Фомин – к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия; e-mail: wlfomin83@gmail.com, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1594-4704

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.