Посткоитальная, или экстренная, контрацепция – применение препаратов, предупреждающих наступление беременности после полового акта. Создание посткоитальных препаратов дало возможность предохранения от беременности при нарушении целости презерватива или смещении диафрагмы либо цервикального колпачка во время полового сношения, экспульсии внутриматочной спирали (ВМС), пропуске приема противозачаточных таблеток, после изнасилования и т. д.
Экстренная контрацепция показана в следующих случаях:
- не применяются основные методы контрацепции вообще;
- при изнасиловании, если женщина не защищена надежным средством контрацепции;
- половой акт в фертильные дни цикла;
- средство контрацепции не подействовало или применялось неправильно;
- имел место разрыв, соскальзывание или неправильное применение презерватива;
- были пропущены подряд два и более приема комбинированных оральных контрацептивов;
- неудачный прерванный половой акт;
- инъекция медроксипрогестерона сделана более чем с двухнедельным опозданием;
- выскальзывание, разрыв, преждевременное удаление колпачка, диафрагмы или вагинального контрацептивного кольца;
- неполное растворение спермицидной таблетки или пленки до начала полового акта.
Экстренная контрацепция может быть использована всеми женщинами фертильного возраста, который делится на:
- подростковый – с менархе до 18–20 лет;
- ранний репродуктивный – с 18 до 35 лет;
- поздний репродуктивный – с 36 до 45 лет;
- перименопаузальный – с момента появления первых признаков климакса и до года после последней менструации.
Ежегодно в мире беременеют от 5 до 10 % подростков в возрасте от 13 до 17 лет. В России на долю подростков приходится более 10 % абортов, в т. ч. 9,8 % производятся первобеременным. По оценкам как отечественных, так и зарубежных исследователей, в 60 % случаев первый сексуальный контакт «не защищен» контрацепцией. Поэтому решающую роль в предупреждении беременностей у подростков играют два фактора: доступная информация о методах экстренной контрацепции и грамотное консультирование по вопросам контрацепции в медицинских учреждениях. При консультировании подростка важно избегать критики и оценок, необходимо объяснять и обосновывать необходимость использования экстренной контрацепции для сохранения репродуктивного здоровья.
Таким образом, экстренная контрацепция – это разовая акция, направленная на предотвращение нежелательной беременности, и она не может быть рекомендована для постоянного пользования. В то же время в определенных ситуациях является единственной возможностью предотвращения нежелательной беременности и предупреждает проведение аборта.
Основным механизмом действия посткоитальных гормональных препаратов является прерывистое выделение больших доз гормонов, десинхронизирующих физиологические гормональные изменения при нормальном менструальном цикле, что и приводит к развитию «менструального хаоса». Использование посткоитальной контрацепции является средством экстренной помощи при однократном непредохраненном половом сношении. Следует обратить внимание на высокую частоту наступления беременности при использовании данного метода контрацепции.
О посткоитальных средствах было известно с давних времен. Во избежание наступления беременности женщины прибегали к спринцеванию, различным ваннам, активной физической нагрузке, введению различных растительных средств во влагалище и т. д.
В настоящее время довольно широко используются следующие методы посткоитальной контрацепции:
Применение комбинированных противозачаточных таблеток в течение первых 72 часов после полового акта: 2 таблетки и спустя 12 часов после приема последних еще 2 таблетки.
В этом случае оральные контрацептивы (ОК) должны содержать 50 мкг этинилэстрадиола и норгестрела. Могут быть применены ОК с более низким содержанием гормонов – 4 таблетки, содержащие 35 мкг норгестрела и этинилэстрадиола, принимаются в течение 72 часов после полового сношения и их прием повторяется (дополнительно 4 таблетки) через 12 часов.
В нашей стране наиболее часто используется оральный противозачаточный препарат, содержащий 0,75 мг левоноргестрела (прогестина), контрацептивный эффект которого основывается на изменении сократительной активности маточных труб, торможении капацитации сперматозоидов, изменении стероидогенеза яичников, угнетении имплантации в связи с биохимическими изменениями в эндометрии. Рекомендуется прием 1 таблетки препарата непосредственно после полового акта, но обязательно в течение часа. При повторном половом сношении необходимо принять вторую таблетку спустя 3 часа, а при множественных половых сношениях – 1 таблетку непосредственно после первого полового акта, спустя 3 часа и на следующий день. Эффективность препарата при множественных половых сношениях снижается.
Посткоитальные контрацептивы больше показаны женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью, в период лактации, а также молодым и нерожавшим женщинам.
Для посткоитальной контрацепции применяются и ВМС, при этом следует соблюдать следующие условия:
- введение ВМС на следующее утро после полового акта;
- ВМС, содержащие медь, вводят в первые 5 дней после полового сношения;
- мифепристон – антагонист прогестерона – применяется в течение первых 5 недель после полового акта для индуцирования менструации.
Метод индуцирования менструации, или т. н. мини-аборт, заключается в экстракции эндометриального содержимого в течение 2 недель после задержки менструации.
В настоящее время создан эффективный препарат для экстренной контрацепции, в одной таблетке которого содержится 1,5 мг левоноргестрела, что обеспечивает контрацептивный эффект: вероятность наступления беременности составляет 1,1 %. Преимуществом данного препарата является удлинение интервала приема после coitus с 72 до 96 часов, а также его однократное применение. Препарат не обладает абортивным действием. Если же имплантация бластоциты произошла до его приема – беременность можно сохранять, т. к. левоноргестрел не обладает тератогенным действием. Препарат не имеет абсолютных противопоказаний к применению в качестве средства экстренной контрацепции и поэтому показан каждой женщине репродуктивного возраста.
При соблюдении рекомендуемого режима дозирования левоноргестрел не оказывает существенного влияния на факторы свертываемости крови, обмен жиров и углеводов. Максимальная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови после приема 1 таблетки достигается через 2 часа. В указанной дозе левоноргестрел вызывает торможение овуляции, если половой акт произошел в преовуляторной фазе менструации. Препарат вызывает также регресс пролиферативных процессов в эндометрии и тем самым препятствует имплантации бластоциты. При увеличении времени, прошедшего между половым актом и приемом препарата, снижается его контрацептивная эффективность.
До приема левоноргестрела необходимо исключить беременность, но следует помнить, что препарат в дозах, применяемых в качестве экстренной контрацепции, не обладает тератогенным эффектом. Эффективность препарата снижается при его приеме более чем через 96 часов после полового акта. Однако имеются данные, указывающие на его эффективность до 120 часов после полового контакта (Таблетки по экстренной контрацепции, 2004).
После использования экстренной контрацепции и до наступления следующей менструации необходимо принимать дополнительно другие методы контрацепции.
Необходимо информировать пациентку о побочных эффектах левоноргестрела. Побочные эффекты в виде тошноты и рвоты встречаются крайне редко, но если имела место рвота в течение первых трех часов после приема препарата, дозу нужно повторить. Из побочных эффектов следует отметить напряжение молочных желез, общую слабость, головокружение, которые появляются в первые сутки и проходят в течение 24 часов.
После приема препарата необходимо медицинское наблюдение за пациентками, которое предусматривает:
- Исключение возможной беременности. Менструация после приема левоноргестрела может наступать не сразу, а на неделю раньше или позже ожидаемого срока. Если менструации пришли позже, необходимо исключить наличие беременности. У большинства женщин (57 %) сроки очередной менструации не меняются.
- Выбор планового метода контрацепции со следующего цикла.
- Диагностика инфекций передающихся половым путем. При обнаружении инфекций, передающихся половым путем, необходимо проводить своевременное лечение. Большинству пациенток требуется профилактическая терапия в том случае, если не удается обследовать их на предмет наличия инфекции.
