Неудовлетворенная потребность в эффективной контрацепции сохраняется повсеместно в мире, особенно среди групп населения высокого риска по возникновению непланируемой и нежелательной беременности: сексуально социализированная молодежь, бедные слои населения, жители провинции и сельских районов, лица, затронутые ВИЧ-инфекцией, мобильные группы населения и внутренне перемещенные. Таких уязвимых по нежелательной беременности женщин на планете насчитывается 220 млн: у них нет доступа к эффективным методам контрацепции, и тем выше неудовлетворенный спрос там, где фиксируются высокие риски материнской заболеваемости и смертности [1].
Среди Целей развития тысячелетия (ЦРТ), утвержденных ООН в 2001 г., есть специфическая Цель «5B», призывающая к достижению универсального доступа к услугам по охране репродуктивного здоровья к 2015 г., один из показателей которой демонстрирует: удовлетворяется ли и насколько потребность в контрацепции [2]? Доказательства, тем не менее, свидетельствуют, что во многих странах законы, политики и практические шаги не всегда последовательны или вовсе не согласуются с международными обязательствами стран по отношению к правам человека, являются барьером для достижения ЦРТ, а также самых высоких стандартов в сфере сексуального и репродуктивного здоровья [3].
Через законодательство, политику и правоприменительную практику в некоторых странах госчиновники ограничивают доступность некоторых видов контрацепции, например экстренную (ЭК), либо не закупают и не создают запасы плановых контрацептивных препаратов для последующего распределения среди уязвимых групп населения по льготной цене или бесплатно. Государства и международные доноры не всегда инвестируют адекватные финансовые средства для бесперебойной работы служб планирования семьи, включая регулярное обучение медицинского персонала для обеспечения широких слоев населения не только высококачественными услугами, но и всем арсеналом современной контрацепции [3]. Согласно недавнему совместному исследованию Фонда ООН по народонаселению (ЮНФПА) и Международной федерации планируемого родительства (МФПР) страны Восточной Европы и Средней Азии демонстрируют уровень использования современных методов контрацепции ниже 50 %, что вкупе с высоким уровнем искусственных абортов не может не приводить к ухудшению ситуации с репродуктивным здоровьем [4]. У такого сценария существует несколько причин, среди которых: недостаток политической воли и приверженности к поддержанию высокого уровня репродуктивного здоровья населения, немногочисленные доступные методы контрацепции на рынке и/или недостаточная информации о них, высокая отпускная цена в аптечной сети, препятствующая широкому доступу к современным методам, а также традиционные социальные нормы и мифы, оказывающие ограничивающее влияние на использование контрацепции мужчинами, тем более женщинами [5]. Всемирная организация здравоохранения не случайно призывает страны Европы укреплять знания и информированность как женщин, так и работающих с ними врачей и фармацевтов в отношении современных взглядов на методы контрацепции, включая ЭК как неплановую защиту от нежелательной беременности в случае незащищенного полового контакта [6].
История вопроса радикального снижения числа абортов в мире доказывает, что сохранение репродуктивного здоровья сексуально активных женщин возможно лишь путем планирования беременностей как за счет использования современных плановых видов контрацепции ежедневного приема или пролонгированного действия, так и путем применения ЭК в случаях незащищенных сексуальных контактов и контрацептивных ошибок [7].
В зарубежных и отечественных изданиях учебных пособий по планированию семьи и контрацепции даются определения контрацепции: контрацепцией принято называть методы, в большинстве своем препятствующие оплодотворению, будь то физическая защита от проникновения сперматозоидов в яйцеклетку (спермициды, барьерные методы, внутриматочная контрацепция, женская и мужская хирургическая стерилизация) или создание состояния, при котором яйцеклетка отсутствует (ингибирование овуляции с помощью комбинированной оральной контрацепции, в т.ч. приема мини-пилей, инъекционной контрацепции, или сексуальные контакты в «неопасные» дни) [8, 9]. Посткоитальная контрацепция получила множество названий, в частности экстренная, аварийная, неотложная, срочная, План «Б» и даже «на следующее утро после...», однако до некоторых пор она именовалась кое-где даже не контрацепцией, а антиконцепцией (от лат. cоnceptio – оплодотворение). Гистологические и биохимические исследования ряда последних лет поставили все точки над «и», подтвердив, что механизм действия ЭК не связан с абортивными эффектами [10–12]. Вероятность беременности увеличивается во время фолликулиновой фазы (приблизительно 14 дней) и достигает максимума (30 %) за сутки до дня овуляции. Затем вероятность беременности резко снижается сразу после овуляции, а в постовуляторном периоде (приблизительно 14 дней) практически равна нулю [13]. Именно эти факты – определяющие для использования левоноргестрел-содержащей (ЛНГ) ЭК – чем раньше ЭК-таблетка принята, тем выше ее эффективность. В механизме действия ЭК присутствует ряд воздействий на транспорт и функции спермы, развитие фолликула, овуляцию, оплодотворение, развитие и транспорт оплодотворенной яйцеклетки, восприимчивость эндометрия к имплантации и непосредственно на имплантацию, а также на желтое тело. Через 3–10 часов (в среднем 9 часов) после приема ЛНГ усиливается вязкость слизи цервикального канала шейки матки [12, 13], прерывается развитие доминирующего фолликула, в случае если таблетка принята до начала пика лютеинизирующего гормона (ЛГ), происходит вмешательство в различные процессы развития фолликулов (задержка развития, остановка развития, гибель фолликула). Прием ЛНГ неэффективен, если таблетка принята уже после пика ЛГ [12, 13]. Отмечается воздействие на перистальтику маточных труб, в частности на мышечные сокращения и снижение активности биения ресничек маточных труб [14, 15, 17]. Воздействие на развитие эндометрия незначительно, практически без влияния на его чувствительность, причем вне зависимости от дозы ЛНГ 0,75 мг × 4 или 1,5 мг и от путей введения вагинально или перорально [16, 18]. Постовуляторный прием ЛНГ приводит к минимальным изменениям в эндометрии, что не подтверждает гипотезу о вмешательстве в процесс нидации гаметы [10, 18]. Кроме того, ЛНГ ЭК не обладает прямым воздействием на эмбрион человека, не оказывает влияния на развитие беременности ни в экспериментах in vitro, ни у участвовавших в исследовании женщин [16, 18]. Современное видение механизма действия ЛНГ ЭК заключается в супрессии функции яичников, подавлении овуляции, при этом отсутствуют эффекты воздействия на эндометрий, не оказывается влияния на процесс имплантации в случае оплодотворения, прием ЛНГ не имеет никаких негативных эффектов на возникшую беременность [19, 21].
Много лет для целей медикаментозной ЭК, как правило, применяются средства, по химической структуре близкие к натуральному прогестерону, например ЛНГ [13, 21]. Проведенное в конце 1990-х гг. многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование позволило разработать новый режим приема ЭК, состоящий из 1,5 мг ЛНГ однократно, что стало основанием к созданию препарата Эскапел и что обеспечивает более высокую контрацептивную надежность. Эффективность и безопасность однократного приема 1,5 мг ЛНГ подтверждены результатами 9 исследований Всемирной организации здравоохранения, в которых приняли участие более 10,5 тыс. женщин. Лидирующей экспертной организацией Международным консорциумом по ЭК такой режим рекомендуется как метод первого выбора. Метод ЭК с помощью ЛНГ не имеет ограничений, и в большинстве стран эти препараты отпускаются в аптеках без рецепта, предоставляются в рамках программ планирования семьи, а также являются частью обязательных пакетов услуг жертвам сексуального насилия, предоставляемых полицейскими офицерами или соцработниками в кризисных центрах для женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации [21, 22, 32–37].
Основной причиной, заставляющей женщин прибегать к ЭК, по имеющимся данным, служит отсутствие какого-либо другого метода контрацепции на момент коитуса. Не менее частая причина – неудача традиционного или барьерного метода. В такой ситуации абсолютно оправданно применение метода ЭК. В соответствии с рекомендациями Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) ранний доступ к гормональной ЭК повышает успешность ее использования, а следовательно, уменьшает риски для здоровья, связанные с нежелательной беременностью и абортом [20, 21]. И хотя метод ЭК не может считаться оправданным как постоянный метод контрацепции, доступ к нему должен быть важным компонентом немедленной помощи и ухода за изнасилованными женщинами, подверженными риску нежеланной беременности. Подростки же из-за их особой уязвимости образуют другую группу, для которой ЭК всегда должна являться низкопороговой и легкодоступной [21–23, 25].
Согласно данным международного исследования Millward Brown 7000 женщин («Emergency Contraception Study», Results for Russia, January, 2013) [26], проводившегося в 15 странах мира с 2012 г., во всем мире использование барьерных методов контрацепции широко распространено, и самым типичным из используемых барьерных методов остается мужской презерватив. Использование мужских презервативов очень популярно и в нашей стране, оно составляет около 33 % (в среднем в мире 26 %). Эта популярность связана не только с «ценой вопроса», но и с возможностью приобрести презерватив как в аптеке или аптечном киоске, так и в супермаркете. Известно, что 76 % опрошенных с высокой степенью готовности рассматривают презерватив как наиболее вероятное средство предохранения в ближайшие три года, 91 % респондентов полагают, что хорошо знают, как использовать презерватив, а 60 % используют презерватив еще и потому, что считают также важным защищаться от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). По всем показателям влияния важнейших факторов при выборе контрацептива презерватив получил наивысшие оценки, при этом только в 37 % было отмечено неудобство, а в 25 % отрицательное отношение партнера к данному методу в качестве очевидных недостатков. Тем не менее после самого традиционного (и самого неэффективного) прерванного полового акта по числу неудач при использовании лидирует как раз презерватив. По оценкам упомянутого исследования, 28 % респондентов в мире сталкивались с «аварией» при использовании презервативов.
В России эта цифра значительно выше – 35 %, из них в 49 % случаев «что-то было не так с презервативом», а 38 % даже не поняли, что произошло, только 23 % осознали, что презерватив был использован неправильно. К типичным ошибкам относятся проблемы с сохранением его целостности, в 74,5 % случаев мужчины не проверяли срока годности и целостности упаковки. Ошибкой использования было также позднее надевание – 17,0–51,1 %, неправильное хранение (несоответствие температурного режима или нахождение в портмоне) было отмечено в 3,3–19,1 %, неосторожность при вскрытии упаковки (для этих целей использовались острые и режущие предметы) – в 2,1–11,2; ошибки при извлечении из упаковки (ногтями), одевание презерватива наизнанку – в 4,0–30,4, полное раскручивание свернутого кондома и натягивание его на эрегированный член – в 2,1–25,3 % случаев: сохранение воздуха в резервуаре для эякуляции подтвердили 24,3–41,6 % опрошенных. При этом 16,0–25,8 % не пользуются дополнительной смазкой, а если и пользуются, берут «противопоказанную» презервативу – содержит масляную основу. И последняя вопиющая ошибка, отмеченная, правда, в относительно небольшом числе (1,4–3,3 %) случаев – повторное использование презерватива.
В случае возникновения беременности при использовании презерватива 14 % женщин в мире прервали бы ее, 29 % среди россиян поступили бы так же. Напрашивается вывод: несмотря на высокую степень защиты от ИППП, в реальной жизни презерватив может быть «трудным» для использования приспособлением, ошибки при его использовании выливаются в высокое число случайных, нежелательных беременностей, а метод нельзя считать даже среднеэффективным (Индекс Перля – выше 15 на 100 пар, использующих метод в течение года) [27].
В России из 1064 тыс. абортов за год (2012) только порядка 250–350 тыс. происходят самопроизвольно или проводятся по медицинским показаниям [28]. Для такой страны, как Россия, 700 тыс. абортов – цифра очень тревожная, и, хотя она продолжает каждый год снижаться, российских специалистов огорчает, что снижение идет достаточно медленно.
Современные и высокоэффективные методы контрацепции среди женщин репродуктивного возраста в России применяются «не по-европейски» редко, внутриматочные контрацептивы используют всего 13 % россиянок, а гормональные противозачаточные таблетки в плановом режиме потребляют не более 10 % [29]. Приходится также констатировать, что, судя по вторичной оценке, использование метода ЛНГ ЭК в России незначительно (менее 1 %) и пока не может существенно влиять на статистику нежелательных беременностей, на это указывают ведущие российские эксперты.
Формирование репродуктивного здоровья и поведения молодых людей за невозможностью реализации программ полового просвещения в школе в основном происходит в семье. Дефицит родительского внимания заставляет искать теплоту человеческих отношений в сексуальных контактах, и 68 % ранних подростковых сексуальных дебютов объясняются именно этим. В России сексуальный дебют происходит в возрасте 16–17 лет, и только у 15 % девушек – в 15 лет, это не отличается от данных мировой практики. Отличие и основная опасность заключаются в следующем: более 40 % девушек при первой интимной близости не используют вообще никаких методов предохранения. Ряд отечественных исследователей отмечают: несмотря на нерегулярность и непредсказуемость половой жизни молодежи, случаи использования ЭК единичны (0,7 %). По данным исследований ФГУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова, большинству (59 %) молодых девушек и женщин было, тем не менее, известно о существовании средств, противодействующих возникновению беременности при незащищенном половом контакте. Наиболее известным для исследуемой группы молодежи средством был препарат Постинор: 62 % респондентов осведомлены о нем без подсказки и 80 % – с подсказкой. Внутриматочная спираль с медью в качестве средства ЭК называют без подсказки только 13 % респондентов и 29 % – с подсказкой. Подавляющее большинство участников опроса понимают принцип действия ЭК – 53–65 %. Девочки-подростки имеют достаточно верное представление об ЭК, число правильных ответов составило 62 %. Наряду с этим 6 % девушек считают, что эти средства используются до или во время сексуального контакта, а не после. Тревожным фактом было то, что вне обсуждения этого вопроса остались почти треть (31 %) девушек, затруднившихся с ответом [30]. В случае редких половых контактов, использования ненадежных и традиционных методов или сбоев в приеме плановой контрацепции Всемирной организацией здравоохранения одобрено два наиболее эффективных метода ЭК: применение таблеток для ЭК в двух возможных режимах – Постинор ЛНГ 0,75 мкг 2 таблетки сразу (а не по 1 таблетке через 12 часов, как было прежде!) или Эскапел ЛНГ 1,5 мг, где всего 1 таблетка на прием, а также введение медьсодержащих внутриматочных контрацептивов [31, 32]. В связи с тем что для сексуально активных подростков использование внутриматочных контрацептивов имеет ограничения, связанные с возможным наличием противопоказаний, применение таблетированных средств на основе ЛНГ после незащищенного секса – абсолютно оправданный и безопасный способ ЭК, считает профессор Е.В. Уварова.
В США FDA * зарегистрировало безрецептурный отпуск и назначение ЛНГ в возрасте начиная с 15 лет, в России этот метод разрешен к применению с 16-летнего возраста.
По глубокому убеждению президента Российского Общества по контрацепции и члена Президиума Европейского Общества по контрацепции и репродуктивному здоровью профессора В.Н. Прилепской: «…предотвращение абортов и их осложнений – одна из главных задач в сохранении репродуктивного здоровья женщины и залог рождения здорового потомства». Важную роль в решении этой задачи играет рациональная контрацепция, значение которой для профилактики нежелательной беременности, а следовательно, и абортов трудно переоценить [21, 32]. Альтернатива прерыванию нежелательной беременности – ее предотвращение. Диапазон показаний к применению ЭК в настоящее время расширился, в некоторых случаях (изнасилование, принуждение к половому контакту) – это единственный эффективный метод и чрезвычайная мера защиты, в т.ч. не только от нежеланной беременности, но и от психической травмы, которая с ней ассоциируется [33–37]. Вопреки частым аргументам о побочных эффектах ЭК, в основном основанным на мифах и предубеждениях, многочисленные исследования демонстрируют высокий уровень безопасности использования ЭК [38].
Согласно рекомендациям Меж-дународного консорциума по ЭК, внедрение ЛНГ ЭК в систему обязательных услуг по охране репродуктивного здоровья позволит уменьшить число нежелательных беременностей и, соответственно абортов не менее чем на 50 %, при раннем использовании в срок до суток от момента незащищенного полового контакта – на 80–90 % [31, 32, 39–41]. Как у нежелательных беременностей и искусственных абортов (План «С») имеется альтернатива в виде использования эффективных методов плановой контрацепции (План «А»). ежедневного приема или средств, используемых длительное время, так и еще одной важнейшей частью профилактики прерывания беременности является ЭК (План «Б»). Современная ЛНГ ЭК представляет собой эффективный метод защиты репродуктивного потенциала, это пока еще не использованный резерв для широкой пропаганды в группах риска, простой и доступный метод, способный увеличить число приверженцев высокоэффективных гормональных методов контрацепции среди молодежи и других уязвимых групп женщин [42, 43, 4]. Однако по опыту стран, где ЛНГ ЭК имеет самую широкую известность, доступность и использование, этот процесс не происходит сам собой: необходимы информационно-образовательные программы для населения, акушеры-гинекологи и средний медперсонал должны иметь средства для ЭК в своем контрацептивном арсенале, обладать высоким уровнем мотивации и владеть техниками консультирования по вопросам ЭК.
