Предменструальный синдром (ПМС) характеризуется высокой частотой встречаемости в структуре гинекологической заболеваемости (20–85 %), значительным снижением качества жизни и существенным влиянием на повседневную деятельность, причиняя страдания многим миллионам женщин во всем мире [1–29]. Согласно общепризнанному определению, ПМС – это комплекс нервно-психических, обменно-эндокринных и вегетососудистых нарушений, проявляющихся во второй фазе менструального цикла и исчезающих во время или сразу после менструации
[30–45].
Ни одна из существующих теорий происхождения ПМС не объясняет всего многообразия симптомов, которые могут при нем встречаться. Наиболее распространенной теорией развития ПМС является концепция, характеризующая его как результат неадекватной реакция ЦНС, прежде всего гипоталамуса, на нормальные колебания уровня половых стероидных гормонов в течение менструального цикла [7, 23].
Впервые о проблеме ПМС заявил Robert Frank в 1931 г. на заседании Нью-Йоркской академии медицины, представив доклад «Гормональные причины предменструальной напряженности», хотя об отдельных проявлениях ПМС было известно еще с давних времен [14, 21].
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (ICD-10) ПМС является самостоятельной нозологической единицей (код № 94.3) «Синдром предменструального напряжения».
Около 75 % женщин страдают легкими формами ПМС, примерно 25 % испытывают умеренные или тяжелые симптомы. У 3–8 % женщин имеет место чрезвычайно тяжелая форма ПМС, называемая предменструальным дисфорическим расстройством (ПМДР) [17].
Существует ряд классификаций ПМС, отличающихся различным подходом к систематизации многообразия вариантов и проявлений заболевания. В соответствии с ICD-10 для постановки диагноза ПМС требуется наличие одного симптома значительной тяжести без четкого уточнения степени тяжести остальных симптомов [43].
В настоящее время дискутируется вопрос о принадлежности ПМС к физическим/медицинским или психологическим/психическим расстройствам. Следует отметить, что Robert Frank, впервые заявивший о существовании ПМС, был психиатром.
Американская психиатрическая ассоциация (APA – American Psychiatric Association) предложила определение и классификацию предменструальных расстройств с позиций психиатрических нарушений. В октябре 1998 г. в IV издании руководства по диагностике и статистическому учету психических расстройств АРА (DSM-V – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ПМДР было признано отдельной нозологической единицей (приложение В). В отличие от более распространенного ПМС ПМДР является тяжелым и инвалидизирующим состоянием [36].
В мае 2013 г. была опубликована последняя, пятая, версия DSM, согласно которой, ПМДР была перенесена в основную часть руководства, что упрочило позиции этого синдрома как объекта особого интереса не только гинекологов, но и психиатров. Диагностические критерии ПМДР, согласно DSM-V, насчитывают 11 симптомов, причем 10 из них относятся к психоэмоциональным и поведенческим расстройствам. Оговаривается, что симптомы вызывают значительные нарушения, необходимо наличие по крайней мере пяти симптомов.
Следует отметить, что, согласно ICD-10, диагноз ПМС может быть установлен слишком большому числу женщин, тогда как классификация DSM-V является ограничительной, что может приводить к недостаточной диагностике заболевания [4, 34].
В сентябре 2008 г. в Монреале состоялась встреча международной междисциплинарной группы экспертов, создавших Международное общество по предменструальным расстройствам (ISPMD). Экспертами ISPMD были рассмотрены существующие критерии, изложенные в ICD-10, DSM-IV, руководствах Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) и Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG); и после соответствующего анализа был создан унифицированный вариант классификации и диагностики предменструальных расстройств (ПМР) [25]. Согласно достигнутому ISPMD консенсусу, ПМР делятся на две категории: основные и вариантные расстройства.
Основные ПМР характеризуются соматическими и/или психическими признаками, проявляющимися на протяжении всей двухнедельной предменструальной фазы или ее части и разрешающимися во время менструации или вскоре после нее. При этом сохранение симптомов во время менструации не исключает диагноз, однако должен быть четкий бессимптомный период между окончанием менструации и приблизительным временем овуляции. Циклические изменения должны происходить при большинстве менструальных циклов (обычно двух из каждых трех).
Основные ПМР не должны быть предменструальным обострением других заболеваний, а тяжесть симптомов должна влиять на нормальную повседневную деятельность, не мешать работе, школьной успеваемости или межличностным взаимоотношениям, или же они должны вызывать сильное недомогание. Важно отметить, что подавление овуляции при основных ПМР приводит к значительному уменьшению выраженности симптомов или их устранению.
ISPMD подразделяет ПМР в зависимости от их клинической картины на следующие типы: А – преимущественно физические, В – преимущественно психологические, С – смешанные. Вариантные ПМР описываются главным образом четырьмя следующими вариантами.
Первый вариант – предменструальное обострение основных соматических, психологических и других заболеваний (сахарный диабет, мигрень, эпилепсия, бронхиальная астма, депрессия и др.) во время лютеиновой фазы овариального цикла. Профиль симптомов при данном варианте ПМР одинаков на протяжении всего цикла, но их интенсивность значительно выше в предменструальной фазе [10]. Перед менструацией обостряются многие соматические заболевания. Психические заболевания в своем течении еще более чувствительны к цикличности. Первые симптомы многих заболеваний впервые манифестируют в рамках ПМС, что имеет прогностическое значение. Назначение психотропных препаратов при ПМС имеет двоякую цель: во-первых, редукцию симптомов; во-вторых, купирование психопатологических расстройств, появляющихся в предменструальном периоде до начала заболевания или во время ремиссии, что препятствует возникновению или обострению болезни.
Второй вариант – это предменструальные расстройства при ановуляторной активности яичников неуточненной причины. Механизм, лежащий в основе этого варианта, до конца не выяснен [32]. Можно предполагать, что дальнейшие исследования в этой области приведут к его исключению из перечня ПМР.
Третий вариант – ПМР в отсутствие менструации. Этот вариант характеризуется сохранением овуляции и овариального цикла, а отсутствие менструации обусловлено медицинской или хирургической аменореей. Подобная картина наблюдается при гистеректомии с сохранением яичников, абляции эндометрия, а также при введении внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел.
Четвертый вариант – прогестин-индуцированные ПМР, развивающиеся после гормональной терапии. Эта ятрогенная форма ПМР часто наблюдается среди женщин, принимающих препараты прогестерона, причем, как правило, симптомы отмечаются во второй фазе цикла [19]. С этой точки зрения, вероятно, недостаточно обоснованы рекомендации по применению препаратов, содержащих, например, дидрогестерон, для лечения больных ПМС.
Клинические проявления ПМС характеризуются большим разнообразием. В литературе сообщается о более 200 предменструальных симптомах [25, 26]. К типичным физическим симптомам ПМС относятся суставная и мышечная боль, боль в спине; нагрубание или болезненность молочных желез; вздутие живота; головная боль; кожные проявления; отеки конечностей и др. К характерным психическим и поведенческим симптомам ПМС относятся изменение аппетита, переедание или тяга к определенному виду пищи; утомляемость, сонливость или упадок сил; перепады настроения (внезапная тоска, подавленность, плаксивость); раздражительность, нарушения сна, плохая концентрация; социальное отчуждение, потеря интереса к обычной деятельности; возбужденное состояние; ощущение одиночества; ощущение тревоги, напряженность. Женщины становятся капризными, придирчивыми, обидчивыми, подозрительными, ссорятся по каждому пустяку. У других, наоборот, появляется слабость, вялость, снижаются общая активность и либидо.
Нередко женщины ставят собственный ретроспективный диагноз ПМС, основанный на симптомах предшествующих циклов, однако широкомасштабное комплексное исследование, сравнивающее ретроспективный диагноз с проспективной оценкой симптомов, показало, что такой диагноз недостоверен [30, 31].
В настоящее время наиболее надежным и эффективным методом диагностики и количественной оценки ПМС является проспективная ежедневная оценка симптомов, производимая пациентками в специальном дневнике или менструальном календаре. Кроме того, дневник помогает дифференцировать ПМР от клинических проявлений заболеваний, имеющих аналогичный профиль симптомов, но при которых принципиально отсутствует циклическое предменструальное обострение, наблюдаемое при ПМР. Заполнение менструального календаря симптомов имеет большое значение для оценки эффективности проведенной терапии и осуществления лечебного мониторинга. За последнее время появились более эффективные электронные системы для оценки симптомов ПМС, учитывающие индивидуальные особенности пациенток (например, www.symptometrics.com). Необходимо и дальше развивать систему оценки клинических проявлений в виде онлайн-регистрации симптомов с использованием многочисленных программных приложений для Windows, Android и iPhone OS, что, несомненно, будет намного удобнее и эффективнее как для пациентки, так и для врача.
С учетом полиэтиологичности и многофакторности ПМС предлагаются разные методы его терапии. Тактика лечения во многом зависит от преобладания тех или иных симптомов ПМС.
В ходе проведения рандомизированных плацебо-контролируемых исследований было доказано, что спиронолактон в дозе 100 мг/сут, принимаемый в лютеиновой фазе, ослабляет такие симптомы, как вздутие живота, отеки, дискомфорт молочных желез и перепады настроения [40].
При выраженных психических проявлениях, возникающих перед менструацией у психически здоровых женщин, необходима психотерапевтическая коррекция в сочетании с небольшими дозами психотропных препаратов, меньшими рекомендуемых при лечении психических заболеваний [9, 30, 35].
Мета-анализ плацебо-контро-лируемых исследований показал, что при колебаниях настроения наиболее эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС; флуоксетин, пароксетин, циталопрам, сертралин), а при физических симптомах ПМС – ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин) [9, 30]. Следует отметить, что обратимые побочные эффекты СИОЗС менее распространены при интермиттирующей терапии. К их числу относятся утомляемость, нарушения сна, тошнота, желудочно-кишечные расстройства, головная боль, гипергидроз и тремор. Продолжительное применение СИОЗС приводит к снижению либидо и другим сексуальным нарушениям.
К симптомам отмены препаратов относятся головокружение, сонливость, тошнота, раздражительность, подавленное настроение и реалистичные сновидения, что редко наблюдается при интермиттирующем варианте терапии [35].
СИОЗС и оральные контрацептивы (ОК) можно принимать одновременно без снижения эффективности каждого из этих препаратов [37]. В ходе проведения плацебо-контролируемых исследований было доказано, что некоторые транквилизаторы (алпразолам, оксазепам, хлордиазепоксид, диазепам, буспирон) превосходят эффект плацебо [15, 22, 35], но менее эффективны, чем СИОЗС. Профиль побочных эффектов этих препаратов и риск развития психической зависимости делают их менее предпочтительными для применения, чем СИОЗС.
Данные систематического обзора свидетельствуют, что применение прогестерона в лечении ПМС неэффективно и часто вызывает повторную стимуляцию симптомов [43].
Различные симптомы ПМР могут быть обусловлены разными причинами, однако пусковой механизм одинаков – это овуляция. Подавление овуляции успешно достигается путем применения ОК, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГТРГ), ингибитора гонадотропина даназола и некоторых других препаратов.
Результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований показали, что агонисты ГТРГ эффективно облегчают симптомы тяжелой формы ПМС [43]. Пролонгированный агонист ГТРГ подавляет выработку яичниками стероидов, что приводит к «лекарственной менопаузе», ослабляя выраженность ПМР. Однако, как известно, длительная терапия этими препаратами невозможна вследствие выраженных нежелательных явлений и главное – снижения минеральной плотности костной ткани, что ограничивает возможности применения данного класса лекарственных средств в лечении больных ПМС.
При проведении рандомизированного плацебо-контролируемого перекрестного исследования было установлено преимущество даназола над плацебо при лечении пациенток с тяжелой формой ПМС [18]. Однако выраженные побочные явления на фоне приема даназола также ограничивают его широкое применение при ПМС.
Ряд рандомизированных плацебо-контролируемых исследований свидетельствует о выраженном уменьшении частоты и степени тяжести симптомов ПМС на фоне терапии с использованием ОК [4–6, 20, 24, 27, 28].
Эффективным подходом к применению ОК при ПМС служит использование препаратов, содержащих дроспиренон в качестве гестагенного компонента. Отличием ОК, содержащих дроспиренон, от большинства других комбинированных ОК является положительное влияние на психоэмоциональную составляющую при ПМС [20]. R.K. Verma и соавт., проанализировав результаты рандомизированных клинических исследований, пришли к заключению о высокой эффективности применения ОК, содержащих дроспиренон, в комплексной терапии больных ПМС, отмечая при этом особое положительное влияние лечения на психоэмоциональную сферу [38].
Многочисленные исследования свидетельствуют об огромном значении дефицита магния как фактора развития ПМС [1, 3–5]. Выявлено, что у женщин с ПМС концентрация ионизированного магния во вторую фазу цикла понижена, а отношение уровня Са к Mg повышено [5]. Используя метод атомно-абсорбционной спектроскопии, R.A. Sherwood установил снижение уровня магния в эритроцитах у 105 больных ПМС [33].
Поскольку ОК являются одним из наиболее распространенных средств комплексной терапии больных ПМС, представляют интерес данные о снижении концентрации магния у женщин, принимающих эти препараты [33]. M. Blum и соавт. установили, что у 32 женщин (средний возраст – 24,2 года), принимающих ОК, содержащие 0,03 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг левоноргестрела (в течение 6 месяцев), отмечено снижение уровня магния в плазме крови в среднем с 0,82 до 0,61 ммоль/л, что соответствует его глубокому дефициту [8]. D.A. Olatunbosun и соавт. также обнаружили значительное снижение уровня магния в крови у женщин, принимающих ОК, по сравнению с контролем (р < 0,001), причем выраженность дефицита магния была прямо пропорциональна дозе эстрогена в составе ОК [29].
Таким образом, недостаточно изученный патогенез и разнообразие клинических проявлений ПМС обусловили разнообразие терапевтических средств лечения этой патологии. Однако при всех видах терапии ПМС необходимо назначение препаратов магния, что подтверждается результатами проведенных многочисленных исследований как у нас в стране, так и за рубежом [1, 3–5, 8, 12, 29, 33, 39].
С целью оценки эффективности препарата магния при ПМС A.F. Walker и соавт. провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, позволившее сделать вывод о статистически значимом уменьшении степени выраженности ПМР на фоне магниевой терапии, проводимой в течение двух менструальных циклов [39]. Аналогичный результат был получен F. Facchinetti и соавт. от 32 женщин (24–39 лет) [12].
С вышеуказанных позиций заслуживает внимания препарат Магнерот («Верваг Фарма», Германия), в состав которого входит магния оротат. Магниевая соль оротовой кислоты обеспечивает повышение биодоступности магния и хорошо усваивается в желудочно-кишечном тракте. Оротовая кислота способствует фиксации магния на внутриклеточном АТФ, что обусловливает терапевтическую активность этого микроэлемента. Кроме того, оротовая кислота (В13) обладает метаболической активностью, являясь одним из метаболических предшественников пиримидиновых нуклеотидов. Рекомендуемая схема применения Магнерота при ПМС: по 2 таблетки 3 раза в день в течение 7 дней, затем по 1 таблетке 2–3 раза в день, общая продолжительность курса – не менее 4–6 недель. При необходимости Магнерот можно применять длительное время, препарат хорошо переносится, характеризуется высокой эффективностью и безопасностью применения для женщин [1, 3].
В комплексном лечении больных ПМС также довольно эффективна физиотерапия. При обращении во врачебно-физкультурный диспансер женщине может быть предложена специальная программа по типу лечебной аэробики в сочетании с гидротерапией – разнообразными приемами водолечения и массажа.
Огромное значение в достижении и поддержании эффективности лечения имеют различного рода физические упражнения. Умеренные физические нагрузки ослабляют стресс и, вероятно, увеличивают высвобождение эндорфинов. Ходьба, подъем по лестнице, велосипед, бег или плавание обеспечивают при ПМС прекрасный результат и положительные эмоции.
