В последнее десятилетие в 1,5 раза увеличилось число беременных с предлежанием и приращением плаценты, которые относятся к группе риска по развитию массивных акушерских кровотечений и оказывают существенное влияние на материнскую заболеваемость и смертность [1, 2].
В настоящее время доказано, что с увеличением числа абдоминальных родов в анамнезе женщины возрастает риск приращения плаценты, при этом данная патология в 75–90% сочетается с предлежанием плаценты. В последнем десятилетии в мировой практике наблюдается увеличение показателя послеродовых кровотечений с 6,1 до 8,3%. Показатели материнской заболеваемости после послеродовых кровотечений увеличились с 0,18 до 0,23% [3].
Существует множество теорий, которые рассматривают патогенез приращения плаценты с разных позиций. Наиболее распространенная постулирует о значимости гипоксического фактора со сниженным сосудистым компонентом рубцовой ткани на матке, что в какой-то степени объясняет широкую распространенность данной патологии среди женщин, которым было ранее выполнено кесарево сечение [4]. В большинстве публикаций и отчетов о клинических случаях приращения плаценты отмечается тесная связь этой патологии с наличием рубца на матке после кесарева сечения и формированием маточной аневризмы в области нижнего сегмента. При этом имеются убедительные доказательства прямой связи увеличения частоты случаев приращения плаценты с увеличением частоты кесарева сечения [5].
Часто послеродовые кровотечения ассоциируются с предлежанием и приращением плаценты. Несмотря на внедрение высокотехнологичных и новых методов гемостаза у беременных с предлежанием и приращением плаценты, возможны случаи массивных кровопотерь, заканчивающиеся гистерэктомией [6]. Многие придерживаются точки зрения, что на современном этапе не существует оптимального метода для управления тяжелым послеродовым кровотечением [7]. Поэтому актуальность профилактики массивных кровотечений при предлежании и приращении плаценты сохраняется, так как частота «near miss» («почти упущенных», или выживших) на порядок превышает число умерших, состояние здоровья которых характеризуется соматической и психической заболеваемостью [8].
Цель исследования: определить прогностически значимые факторы риска приращения плаценты при ее предлежании.
Материалы и методы
Проведено бицентровое ретроспективное контролируемое исследование. Методом сплошной выборки проведен анализ историй родов пациенток (n=385) с предлежанием плаценты за период 2013–2019 гг. Сравнивались данные анамнеза, исходы родов, объем кровопотери у пациенток с приращением предлежащей плаценты и с предлежанием плаценты без приращения. Среди исследуемых с приращением предлежащей плаценты было 30,4% (117/385) беременных. По глубине инвазии оно было следующим: accreta – 50,4% (59/117), increta – 48,7% (57/117), percreta – 1,7% (2/117).
Критерии включения: беременность с предлежанием плаценты. Критерии исключения: экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, злокачественные новообразования, аномалии развития половых органов.
Статистический анализ
Статистический анализ выполняли с помощью пакетов SAS 9.2, STATISTICA 10 и SPSS-20. Проверку распределения вариационных рядов проводили с использованием критериев Шапиро–Уилка и Колмогорова–Смирнова. Распределения значений переменных в сравниваемых группах отличалось от нормального. Материал представлен как медиана (Ме) и интерквартильный размах в виде 25% и 75% процентилей –
Ме (Q1; Q3), а также в абсолютных значениях и процентах (доли). Для парного сравнения лабораторных данных использовали непараметрический критерий Манна–Уитни. При сравнении долей применяли критерий χ2. Выявление среди независимых переменных (лабораторные и клинические данные) предикторов приращения (зависимая переменная/отклик), оценку их прогностической ценности и построение моделей проводили с помощью методов «деревья классификации», ROC-анализа и логистической регрессии. Нулевая гипотеза отвергалась с учетом поправки на множественность сравнения [9].
Результаты
Сравнение беременных при предлежании с приращением плаценты и без такового показало наличие статистически значимых различий клинических показателей. Возраст беременных сравниваемых групп не отличался. Среди беременных с предлежанием плаценты первородящих было 5,2% (20/385), повторнородящих – 94,8% (365/385), многорожавших – 21,0% (81/385) женщин. В группе беременных с приращением предлежащей плаценты было большее количество беременностей, родов и рубцов на матке на одну пациентку (табл. 1).
Аборты имели 50,4% (194/385) женщин, выкидыши были у 36,9% (142/385) исследуемых. Кесарево сечение в анамнезе имели 44,7% (172/385) женщин. В группе пациенток с приращением плаценты число кесаревых сечений в анамнезе (в расчете на один случай) было значимо выше, чем в группе без приращения плаценты. По числу абдоминальных родоразрешений наблюдаемые были распределены следующим образом: 23,4% (90/385) беременным предстояло второе кесарево сечение, 18,4% (71/385) – третье и 2,9% (11/385) – четвертое и более кесарево сечение.
У обследованных женщин установлена высокая частота хронических заболеваний. Как минимум одно хроническое заболевание имели 77,4% (298/385) беременных, из них 55,6% (149/268) пациенток без приращения и 84,6% (99/117) женщин с приращением плаценты. При анализе межгрупповых различий среди пациенток с приращением плаценты было значимо больше случаев анемии (χ2=4,8; df=1; p=0,03) – 58,6% (157/268) и 70,9% (83/117) соответственно. У беременных с предлежанием плаценты без приращения чаще выявлялось варикозное расширение вен нижних конечностей (χ2=5,6; df=1; p=0,018) – 26,1% (70/268) и 14,5% (17/117) соответственно.
По срокам родоразрешения пациентки с предлежанием плаценты были распределены следующим образом: 20–28 недель – 4,2% (16/385), 29–34 недель – 29,9% (115/385), 35–37 недель – 32,7% (126/385) и 37–42 недель – 33,2% (128/385) наблюдаемых. Уменьшение продолжительности гестационного периода среди женщин с приращением плаценты по сравнению с группой без приращения плаценты было обусловлено количеством преждевременных родов, в большей степени при гестационном сроке 32–36 недель. Экстренное родоразрешение было выполнено у 30,9% (11/3859) беременных с предлежанием плаценты; ведущей причиной явилось кровотечение. Кровопотеря до операции не отличалась среди женщин без приращения и с приращением предлежащей плаценты.
Объем кровопотери при выполнении абдоминального родоразрешения у женщин с предлежанием плаценты составил: до 1,5 л – у 70,1% (270/385), от 1,5 до 2,5 л – у 10,5% (40/385), более 2,5 л – у 19,4% (75/385) родильниц. Среди пациенток с приращением плаценты кровопотеря была выше по сравнению с группой без приращения плаценты (критерий Манна–Уитни, р<0,001) – соответственно 2500 (1500; 4000) и 700 (500; 1000) мл. У 20,7% (80/385) пациенток отмечалось массивное интраоперационное кровотечение, у 5,2% (20/385) женщин регистрировалось ранение мочевого пузыря, у 5,2% (20/385) наблюдаемых имело место продолжающееся кровотечение, что потребовало проведения гистерэктомии. Анализ межгрупповых различий состояния тромбоцитарного и плазменного гемостаза выявил лабораторные признаки острой постгеморрагической анемии у пациенток с приращением плаценты после оперативного родоразрешения (табл. 2).
Объем и состав терапии, направленной на восстановление гемоволемических нарушений и коррекцию указанных гемостатических параметров, значимо отличались в группах исследования. Всего переливание компонентов крови проводилось 70,9% (273/385) женщин. В группе наблюдаемых с приращением предлежащей плаценты переливание эритроцитарной массы потребовалось 96,6% (113/117) пациенток в сравнении с 52,2% (140/268) родильниц без приращения плаценты (χ²=69,1; р<0,001).
Отбор предикторов для прогнозирования/классификации приращения плаценты (зависимая переменная, да/нет) среди всех изученных независимых переменных проводили с помощью метода «Деревья классификации», ROC-анализа и логистической регрессии. Эти методы дали близкие, но не совсем похожие результаты.
«Деревья классификации» – метод эффективного поиска взаимосвязи между предикторными переменными и категориальным откликом (в данном случае появление приращения плаценты). Он идеально приспособлен для графического представления результата классификации. По данным этого метода, из 62 переменных, вошедших в базу данных, только четыре имели какое-то значение при прогнозировании приращения плаценты (да/нет). Однозначными признаками высокой вероятности приращения плаценты являлось наличие рубцов и родов (рис. 1).
По данным ROC-анализа, среди всех изученных независимых переменных на роль предикторов формирования приращения у беременных с предлежанием плаценты можно было рассматривать восемь: 1) число беременностей, 2) число родов, 3) количество рубцов на матке после кесарева сечения, 4) срок родов, 5) варикозное расширение вен нижних конечностей, 6) заболевания мочеполовой системы, 7) анемия, 8) артериальная гипертензия (табл. 3).
Однако пять из найденных переменных (несмотря на p<0,05) обладали небольшой AUC (площадь под кривой), что свидетельствовало об их незначительной силе. Наиболее сильными предикторами были: 1) наличие рубца на матке (порог отсечения >0), 2) количество родов (порог отсечения >2) и 3) срок родоразрешения. Соответственно AUC=0,88, AUC=0,63 и AUC=0,63 (рис. 2).
Таким образом, по данным ROC-анализа, наличие рубца на матке, более двух родов в анамнезе и срок родоразрешения у женщин с предлежанием плаценты являлись наиболее вероятными факторами риска приращения плаценты среди данного контингента пациенток.
Результаты двух предыдущих методов по отбору предикторов среди всех изученных переменных подтверждались и в процессе проведения логистической регрессии, хотя полного совпадения не было. Установлено, что из всех отобранных при классификационной модели деревьев и ROC-анализе переменных реальными предикторами могли в той или иной степени быть только четыре: 1) количество рубцов, 2) количество родов, 3) срок родоразрешения и 4) наличие анемии. Именно на их основе были созданы простые однокомпонентные модели классификации беременных без приращения и с приращением предлежащей плаценты (табл. 4−7). Однако модель с анемией, несмотря на статистическую значимость (χ2=5,42; p=0,02), была исключена из дальнейшего сравнения (по показателю отношения шансов) (табл. 7).
Таким образом, по данным логистической регрессии, наиболее сильным прогностическим признаком было наличие рубцов (модель «Рубцы»). Эта модель имела наибольший коэффициент − 2,06 (p<0,0001) и правильно классифицировала наличие приращения в 81,04% случаев (табл. 5). Вероятность развития приращения (да/нет) у конкретной пациентки можно рассчитать по формуле логистической регрессии, подставив наши данные из таблицы:
exp (2,60 + (-2,06) × кол-во рубцов)
1 + exp (2,60 + (-2,06) × кол-во рубцов)
Из нее видно, что чем больше количество рубцов, тем меньше вероятность благоприятного исхода беременности (выше вероятность приращения плаценты). Например, нет рубца на матке после кесарева сечения: 13,46/14,46=0,93; 1 рубец: 1,72/2,72=0,63; 2 рубца: 0,22/1,22=0,18; 3 рубца: 0,03/1,03=0,03. Отрезной точкой (порог отсечения – criterion) для этой независимой переменной было значение >0 рубцов. То есть появление даже одного рубца резко снижало вероятность благоприятного исхода родов в результате развития приращения предлежащей плаценты и угрозы кровотечения.
Аналогично можно оценить вероятность благоприятного исхода на модели «Роды» (табл. 4):
exp (1,7 + (-0,30) × кол-во родов)
1 + exp (1,7 + (-0,30) × кол-во родов)
Например, нерожавшие: 5,47/6,47=0,85; 1 роды: 4,1/5,1=0,80; 2 родов: 3,3/4,3=0,76; 3 родов: 2,2/3,2=0,69; 4 родов: 1,65/2,65=0,62, 5 родов: 1,22/1,32=0,55. Чем больше количество родов, тем ниже вероятность благоприятного исхода (выше вероятность приращения плаценты). Отрезной точкой для этой независимой переменной было значение >2 родов. Однако в данной модели с увеличением количества родов не просматривалось резкого снижения вероятности благоприятного исхода так, как это было характерно на каждую единицу увеличения количества рубцов. Отсюда вывод о том, что рубцы оказывали более грубое и быстрое влияние на реорганизацию морфофункционального состояния матки, чем роды.
Также можно оценить вероятность благоприятного исхода на модели «Срок родоразрешения» (табл. 6):
exp ((-2,84) + 0,1 × срок родов)
1 + exp ((-2,84) + 0,1 × срок родов)
Например, 25 недель: 0,72/1,72=0,42; 35 недель: 1,9/2,9=0,66; 39 недель: 2,9/3,9=0,74. Чем больше срок родоразрешения, тем ниже вероятность благоприятного исхода беременности. Отрезной точкой для этой независимой переменной было значение ≥36,5 недель.
Более сложные модели по 2 или 3 переменным получить средствами логистической регрессии не удалось. Это связано с тем, что не было сильной или даже средней корреляции между родами, количеством рубцов и сроком родоразрешения (статистически значимый r Спирмена не превышал 0,25). Вероятно, эти факторы (переменные) имели самостоятельное большое значение у каждой конкретной женщины по отдельности и редко сочетались.
Таким образом, признаки наличия рубцов, или более чем двух родов, или родоразрешения в срок ≥36,5 недель являлись вероятными самостоятельными факторами формирования приращения плаценты. Получены три простые модели «Роды», «Рубцы» и «Срок родоразрешения». Практическое использование полученных моделей сводится к тому, что у женщин с 2 и более родами в анамнезе, имеющих рубец на матке после кесарева сечения, которые были родоразрешены в срок ≥36,5 недель, снижается вероятность благоприятного исхода беременности за счет высокой вероятности приращения плаценты при ее предлежании. Это необходимо учитывать при ведении беременности и родов данного контингента пациенток. Однако у конкретной женщины может быть только один фактор, реже – два и очень редко – три. Каждый из этих предикторов самодостаточный.
Обсуждение
По мнению ряда авторов, фактором риска приращения плаценты является прикрепление плаценты по передней стенке матки при имеющемся рубце после кесарева сечения и находится в прямой зависимости с несколькими кесаревыми сечениями в анамнезе [10]. Проведенное нами исследование на выборке (n=385) показало, что в 30,4% (95% ДИ 25,8–35,3) случаев имело место приращение плаценты, и оно было связано в 44,8% (95% ДИ 39,8–49,9) случаях с наличием рубца на матке.
Ряд авторов считают, что при акушерских кровотечениях, связанных с врастанием плаценты, зачастую возникают ситуации, требующие ради спасения жизни проведения послеродовой гистерэктомии. Операции при предлежаниях плаценты с приращением всегда сопряжены с высоким риском развития угрожающих жизни осложнений в виде массивного кровотечения, ранения соседних органов [6, 7]. По нашим данным, при абдоминальном родоразрешении в 29,9% случаев (95% ДИ 25,4–34,8) имели место акушерские кровотечения, угрожаемые по риску развития неконтролируемого тяжелого материнского кровотечения. У пациенток с приращением плаценты объем кровопотери был в 3 раза выше по сравнению с родильницами без приращения предлежащей плаценты.
Своевременная диагностика предлежания и врастания плаценты является одним из важнейших компонентов профилактики тяжелых акушерских осложнений [5]. По результатам нашего исследования, паритет родов (>2), наличие рубца на матке, родоразрешение в сроке ≥36,5 недель являлись предикторами приращения плаценты при ее предлежании. Наиболее прогностически значимым в отношении приращения плаценты является наличие рубца на матке после операции кесарева сечения (чувствительность – 93,2%, специфичность – 76,5%).
Заключение
Акушерские кровотечения при приращении предлежащей плаценты сопровождаются большим объемом кровопотери, чем при предлежании плаценты без приращения, и относятся к группе высокого риска по развитию массивного кровотечения. Прогностическими критериями приращения плаценты при ее предлежании у беременных являются более двух родов в анамнезе, наличие рубца на матке после кесарева сечения и родоразрешение в срок ≥36,5 недель. Наиболее сильным прогностическим предиктором является наличие рубца на матке.
