Эпидемиология аногенитальной герпесвирусной инфекции
Аногенитальная герпесвирусная инфекция, этиологическими агентами которой являются вирусы простого герпеса II типа, реже I типа (ВПГ-II и ВПГ-I), является ведущей причиной эрозивно-язвенных поражений половых органов. По оценкам ВОЗ, во всем мире ВПГ-I инфицированы около 3,7 млрд человек в возрасте до 50 лет (67% населения), ВПГ-II – около 417 млн человек в возрасте от 15 до 49 лет (11%), при этом частота инфицирования вновь приобретенным ВПГ II типа составляет около 5 случаев на 100 человек в год [1]. В Российской Федерации показатель заболеваемости генитальным герпесом в 2015 году составил 13,5 случаев на 100 000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,1 случаев на 100 000 населения, у лиц в возрасте 15–17 лет – 9,4 случаев на 100 000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет – 16,4 случаев на 100 000 населения.
Известно, что распространенность аногенитальной герпетической инфекции увеличивается с возрастом, однако наибольшее число впервые инфицированных лиц составляют подростки. Женщины инфицируются ВПГ II типа чаще, чем мужчины (в 2012 году носителями инфекции являлись примерно 267 млн женщин и 150 млн мужчин), что представляет серьезную опасность для репродуктивного здоровья населения и обусловливает социально-экономическую значимость инфекции. Комитет экспертов ВОЗ включил генитальную герпетическую инфекцию в число заболеваний, при которых значительно повышается риск инфицирования ВИЧ, что обусловлено способностью герпесвируса в качестве кофактора активизировать геном ВИЧ, находящийся в стадии провируса, и стимулировать прогрессирование иммунодефицита [1].
Клинические проявления
Манифестная (типичная) форма генитального герпеса характеризуется появлением на половых органах и/или в перианальной области единичных или множественных везикулезных элементов полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко билатеральных, локализующихся на отечном гиперемированном основании. После вскрытия везикулезных элементов образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом эрозии размером 2–4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. Также может наблюдаться увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов, а при присоединении вторичной инфекции – появление гнойного экссудата.
Нередко заболевание протекает в атипичной форме, которая может быть представлена:
- гиперемией и отечностью кожных покровов и/или слизистых оболочек в области поражения при отсутствии патологических высыпаний;
- рецидивирующими трещинами слизистой оболочки наружных половых органов;
- единичными или множественными везикулезными элементами с геморрагическим содержимым (геморрагическая форма);
- очагом поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикулезных элементов (абортивная форма);
- кратковременным появлением на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом [2, 3].
Принципы противогерпетической терапии
Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса, как правило, менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания, что обусловливает применение различных схем терапии у пациентов с первичным и рецидивирующим инфекционным процессом.
Основными задачами противогерпетической терапии являются:
- уменьшение тяжести клинических проявлений инфекции;
- сокращение срока полного заживления очагов поражения;
- уменьшение продолжительности и выраженности экскреции вируса в местах поражения;
- уменьшение частоты и тяжести рецидивов;
- снижение частоты осложнений;
- предотвращение передачи инфекции половому партнеру [4].
Согласно современной классификации, основанной на химической природе противовирусных препаратов, различают следующие группы лекарственных средств, в той или иной мере активных в отношении возбудителей аногенитальной герпсевирусной инфекции: аномальные нуклеозиды, производные адамантана, производные тиосемикарбозонов, синтетические аминокислоты, аналоги пирофосфата, вирулицидные препараты, интерфероны и индукторы интерферона, и др. В Российской Федерации, как и во всем мире, основой терапии генитального герпеса являются этиотропные противовирусные пероральные препараты из группы синтетических аналогов ациклического пуринового нуклеозида: ацикловир, валацикловир и фамцикловир [5].
Ацикловир имеет недостаток, ограничивающий его клиническое применение – это относительно низкая биодоступность препарата (15–33%). Указанная особенность ацикловира обусловила необходимость разработки препаратов 2-го поколения: валацикловира и фамцикловира.
Валацикловир (l-валиловый эфир ацикловира) в организме человека под воздействием валацикловиргидролазы быстро и практически полностью превращается в L-валин и ацикловир, после фосфорилирования приобретающий специфическую активность. Современным европейским аналогом оригинального валацикловира является препарат валвир (валацикловир), Основным преимуществом валацикловира перед ацикловиром является его биодоступность (54%), а также меньшая кратность приема (1–2 раза в сутки), что позволяет существенно повысить комплаентность пациентов.
Клиническая эффективность и благоприятный профиль безопасности применения препарата валвир были продемонстрированы в работах современных исследователей. Так, ученые Ю.Н. Перламутров и Н.И. Чернова (2013) провели сравнительное изучение различных торговых названий валацикловира у 40 пациентов с рецидивирующим орофациальным герпесом. Методом произвольной выборки пациенты были распределены на две группы, сопоставимые по количеству, возрастным характеристикам, тяжести течения заболевания: в 1-й группе (n=20) пациентам назначали эпизодическую терапию препаратом валвир (500 мг 2 раза в сутки), во 2-й группе (n=20) проводили терапию оригинальным валацикловиром в той же дозировке; длительность терапии в обеих группах составила 5 дней. По результатам исследования было установлено, что время купирования зуда и новых высыпаний на фоне проводимого лечения у пациентов обоих групп было сопоставимо и составляло в среднем 1–2 дня, длительность рецидива – 3–5 дней. При проведении контрольных исследований через 30 дней после окончания терапии ДНК ВПГ в соскобах с кожи и слизистых оболочек не определялась ни у одного пациента. Во время и после использования валвира и оригинального валацикловира нежелательных реакций исследователями зарегистрировано не было [6].
Решение вопроса о выборе стратегии лечения с помощью эпизодической или длительной супрессивной противовирусной терапии зависит от ряда факторов. Целью эпизодической терапии является уменьшение выраженности клинических симптомов заболевания и инфицирующей способности во время рецидивов. Ее назначают пациентам с нечастыми (не чаще 4–6 раз в год) и/или слабо выраженными клиническими проявлениями заболевания. Эпизодическую противовирусную терапию рекомендуют начинать в продромальной фазе или не позже, чем на следующие сутки после появления патологических высыпаний. Своевременно начатая терапия валацикловиром позволяет предотвратить дальнейшее развитие везикул, при этом эффективность лечения во многом зависит от того, насколько быстро после распознавания симптомов начат прием препарата. Результаты наблюдательного несравнительного исследования, проведенного А.А. Халдиным и соавт. (2014), показали, что во всех случаях, когда прием валвира начинался на продромальной стадии заболевания, клинические проявления герпесвирусной инфекции не развивались. Оценка динамики клинических симптомов в баллах позволила исследователям установить, что через 12 часов после первого приема валвира интенсивность субъективной продромальной симптоматики снижалась у 36% пациентов до минимальных значений (1 балл), у 64% пациентов – до 2 баллов (до начала лечения у всех больных выраженность различного рода местных реакций оценивалась в 3 балла). Формирования патогномоничной для герпетической инфекции стадии пузырьков не было зарегистрировано ни у одного из пациентов [7].
В ранее проведенном сравнительном исследовании зарубежных ученых было установлено, что применяемые в рамках эпизодической терапии валацикловир по схеме 500 мг 2 раза сутки и ацикловир по схеме 200 мг 5 раз сутки в течение 5 дней эквивалентны по эффективности. В качестве первичного параметра оценки эффективности авторами было выбрано время до разрешения признаков и симптомов герпеса, включая заживление очагов и устранение боли/дискомфорта. При этом, согласно результатам опроса участников исследования, режим дозирования валацикловира оказался более удобным [8]. Результаты рандомизированного контролируемого исследования продемонстрировали, что вследствие лечения значительно сокращаются продолжительность существования очагов, длительность болевого синдрома и дискомфорта и продолжительность периода выделения вируса [9].
Согласно инструкции к препарату, в качестве супрессивной терапии генитального герпеса валацикловир назначают в дозировке 500 мг 1 раз в сутки с длительностью от 4 до 12 месяцев. Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально, а ее эффективность оценивается как минимум по двум рецидивам. При достижении стойкого улучшения клинических показателей супрессивная терапия может быть прекращена, в случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.
Двадцать лет назад была изучена эффективность и безопасность противорецидивной терапии валацикловиром в дозе 500 мг 1 раз сутки в сравнении с плацебо у 382 больных, имевших 8 и более эпизодов в течение года. В результате лечения валацикловиром было установлено достоверное увеличение длительности межрецидивного периода у 85% пациентов (95% ДИ: 0,112-0,214; P<0,0001), препарат в виде ежедневной однократной дозы высокоэффективно подавлял рецидивирующую герпетическую инфекцию и хорошо переносился больными [10]. Более позднее исследование показало, что значительная часть пациентов с часто рецидивирующим генитальным герпесом отдавали предпочтение длительной супрессивной терапии вследствие улучшения качества жизни и снижения риска рецидивов на фоне ее проведения [11].
Согласно результатам исследований по оценке качества жизни при рецидивирующем генитальном герпесе, которые проводились с использованием анкеты RGHQoL (Recurrent Genital Herpes Quality of Life Questionnaire), удалось установить, что на фоне длительной супрессивной терапии противовирусными препаратами качество жизни больных с частыми рецидивами генитального герпеса значительно улучшалось, и средние изменения оценки по шкале RGHQoL через 3, 6 и 12 месяцев терапии были достоверно выше, чем в группе плацебо [12].
Зарубежными учеными было проведено исследование с целью оценки эффективности супрессивной терапии валацикловиром в виде ежедневной однократной дозы у ВПГ-II серопозитивного партнера для снижения риска инфицирования серонегативного партнера. В исследование были включены 1484 иммунокомпетентные гетеросексуальные моногамные пары, в которых один из партнеров, в отличие от другого, имел клинически выраженную симптоматику генитального герпеса. Партнеры, инфицированные ВПГ-II, ежедневно на протяжении 8 месяцев принимали либо валацикловир по 500 мг в виде однократной дозы, либо плацебо. Второму партнеру ежемесячно проводили обследование с целью выявления клинических признаков и симптомов заболевания. По результатам наблюдения было установлено, что вирусом простого герпеса II типа инфицировались 14 (1,9%) из изначально серонегативных партнеров в группе валацикловира и 27 (3,6%) в группе плацебо (P=0,04), что позволило авторам исследования сделать вывод о достоверном эффекте применения валацикловира в отношении снижения риска передачи ВПГ-II здоровому партнеру [13].
Заключение
Таким образом, анализ литературных данных показывает эффективность и благоприятный профиль безопасности системной эпизодической и супрессивной терапии препаратом валацикловир больных с аногенитальной герпесвирусной инфекцией. Применение валацикловира в терапии генитального герпеса способствует снижению клинической выраженности и частоты рецидивов заболевания, уменьшает риск потенциальной передачи вируса простого герпеса и существенно улучшает качество жизни пациентов.
