Заболеваемость почечно-клеточным раком (ПКР) продолжает неуклонно расти, что связано как с улучшением диагностики новообразований данного органа, так и с ростом истинной заболеваемости. Число заболевших во всем мире ежегодно увеличивается на 2 %, а смертность превышает 100 тыс. человек. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России ПКР устойчиво занимает третье место (35,83 %) после рака предстательной и щитовидной желез. Ежегодно в России от ПКР умирают более 8 тыс. человек. Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки составляет 8,09 на 100 тыс. населения [1].
Благодаря совершенствованию методов лучевой диагностики обследование и лечение пациентов с раком почки за последние 20–30 лет претерпели существенные изменения. Клинические признаки болезни в настоящее время перестали играть решающую роль в выявлении рака почки. Классическая триада (макрогематурия, боль в боку и пальпируемое объемное образование), обусловленная локальным опухолевым ростом и описываемая ранее в 15–20 % случаев, в настоящее время встречается крайне редко, не превышая 10 %. Некоторые авторы называют комплекс этих симптомов “поздней триадой”, т. к. она всегда соответствует распространенным стадиям опухолевого процесса [2].
Все чаще опухоль почки встречается в более молодом возрасте. Среди пациентов, оперированных за последние 5 лет в клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова, 30,2 % были моложе 50 лет, а 10 % – моложе 40 лет. В подавляющем большинстве наблюдений заболевание выявляется случайно в той стадии своего развития, когда клинических проявлений еще нет или они минимальны. Тенденция к увеличению числа выявляемых бессимптомных опухолей почки отчетливо прослеживается во времени. Так, в 1980-х гг. бессимптомные опухоли почки выявлялись в 13–20 % наблюдений, а в 1990–2000 гг. – уже в 60–74 % [3].
Бессимптомная опухоль паренхимы почки может быть диагностированной в следующих случаях:
• как случайная находка при диспансерном проведении ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографий;
• как случайная находка при поиске другого урологического заболевания (например, УЗИ по поводу мочекаменной болезни);
• как случайная находка при поиске неурологического заболевания (например, если при КТ легких в срез попал верхний сегмент почки с имеющейся опухолью; или когда выполняется УЗИ при желчекаменной болезни и выявляется опухоль правой почки);
• как случайная находка при экстренной открытой операции на органах брюшной полости; если при больших размерах опухоли и экстраренальном типе роста при ревизии брюшной полости пропальпирована опухоль почки (очень редко);
• если наличие изменений в анализах крови и/или мочи послужило основанием к проведению УЗИ почек.
ПКР относится к агрессивным и непредсказуемым в своем течении злокачественным опухолям. При первичном обращении у 25–30 % больных имеются отдаленные метастазы, а после хирургического лечения больных ПКР с локализованной и местно-распространенной стадиями заболевания вероятность возникновения рецидива и метастазов составляет 20–30 % [4, 5]. Медиана общей выживаемости больных диссеминированным ПКР не превышает 13 месяцев, а 5-летняя выживаемость – не более 5 %, поэтому проблема лечения данной группы больных является актуальной [4, 5].
Факторы риска развития ПКР
Выделяют следующие возможные факторы риска, способствующие развитию ПКР [3]:
1. Пол и возраст. Заболеваемость ПКР зависит от возраста и достигает максимума к 70 годам. Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины.
2. Курение. На сегодняшний день доказано, что курение табака является одним из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразований. В нескольких исследованиях показано статистически достоверное неблагоприятное влияние курения табака и числа выкуриваемых сигарет на вероятность развития рака почки. Риск появления опухоли почки у курильщиков обеих половых групп возрастает с 30 до 60 % по сравнению с некурящим населением.
3. Ожирение. Колебания массы тела, а также значительное ее увеличение у взрослых являются независимыми факторами риска развития ПКР. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости ПКР на 20 %. Возможный механизм влияния ожирения на развитие рака связан с увеличением концентрации эндогенных эстрогенов и активностью инсулиноподобных факторов роста. Кроме того, ожирение способствует развитию гипертензии, нефросклероза, метаболических нарушений и других факторов, ассоциированных с опухолевой индукцией.
4. Артериальная гипертензия (АГ). Отмечено увеличение риска развития рака почки у больных АГ на 20 %. Остается открытым вопрос: является ли причиной развития ПКР собственно гипертензия, или развитие опухоли потенцируется применением антигипертензивных препаратов? Было выявлено, что, несмотря на нормализацию давления у пациентов, страдающих АГ, риск развития рака почки остается на прежнем уровне. Риск развития рака почки повышен у лиц с гипертензионным анамнезом длительностью 5 лет и более.
5. Лекарственные препараты. Риск развития ПКР на 30 % выше у пациентов, получавших мочегонные средства по различным показаниям. По некоторым данным, вероятность появления рака почки у пациентов, которым назначены диуретики, выше в женской популяции. Кроме того, отмечено увеличение риска развития ПКР у лиц, получающих диуретики в качестве компонента комплексной терапии АГ. Применение препаратов, содержащих амфетамин, для снижения массы тела в значительной степени увеличивает риск развития рака почки. Существует мнение, что прием фенацетин-содержащих анальгетических препаратов увеличивает вероятность заболевания опухолью почки, однако сообщения, свидетельствующие об этом, немногочисленны.
6. Хроническая почечная недостаточность. Отмечен повышенный риск развития ПКР в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, особенно у пациентов, находящихся на гемодиализе.
7. Особенности питания. В эпидемиологических исследованиях отмечена корреляция частоты возникновения рака почки с употреблением мяса, растительных продуктов, а также маргарина и масла. Доказанным канцерогенным эффектом обладают пиролизные составляющие, в частности гетероциклические амины, вырабатывающиеся при термической обработке мяса и других продуктов. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки.
8. Профессия. ПКР не является профессиональным заболеванием. Однако отмечено повышение риска развития данной патологии у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакт с промышленными красителями, нефтью и ее производными, промышленными ядохимикатами и солями тяжелых металлов.
9. Генетические исследования у больных ПКР продемонстрировали возможность транслокации хромосом 3 и 11. Определенное значение в развитии рака почки имеют наследственные факторы, причем наследуется не само новообразование, а предрасположенность к нему. Например, у лиц с такими наследственными заболеваниями, как болезнь Гиппеля–Линдау (цереброретинальный ангиоматоз) и болезнь Бурневиля–Прингла (туберозный склероз), помимо нарушений эмбриогенеза имеется генетическая предрасположенность к ПКР. Опухолевый процесс у них зачастую двусторонний и мультифокальный, а очаги опухолевого процесса чередуются с кистами.
Классификации ПКР
В настоящее время наиболее распространены две классификации ПКР: классификация Robson (1969) и TNM-классификация. Классификация Робсона до сих широко используется в США и основывается на макроскопических характеристиках опухоли и состоянии почечных сосудов.
Более точно оценить распространенность опухоли, определить лечебную тактику и прогноз позволяет классификация, предложенная Международным противораковым союзом (UICC – International Union against cancer), – tumor, node, metastasis (TNM).
TNM клиническая классификация почечно-клеточного рака (2002):
Т – первичная опухоль;
Тx – первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 – нет данных о первичной опухоли;
Т1 – опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограничена капсулой почки;
T1a – опухоль до 4 см;
T1b – опухоль 4–7 см;
Т2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограничена капсулой почки;
Т3 – опухоль распространяется в крупные вены или инвазирует надпочечник или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Героты;
Т3а – опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Героты;
Т3b – опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы;
Т3с – опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы или инвазирует ее стенку;
Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты.
N – регионарные лимфатические узлы:
Nx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле;
N2 – метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле.
М – отдаленные метастазы:
Мx – отдаленные метастазы не могут быть оцененными;
М0 – нет отдаленных метастазов;
М1 – отдаленные метастазы.
pTNM – патологоанатомическая классификация:
pT-, pN- и p- категории соответствуют T-, N- и М-категориям.
G – гистопаталогическая градация:
Gx – степень дифференцировки не может быть оцененной;
G1 – высокодифференцированная опухоль;
G2 – умеренно дифференцированная опухоль;
G3–4 – низкодифференцированная/недифференцированная опухоль.
Если результаты УЗИ, КТ и МРТ свидетельствуют об экстраренальном распространении опухоли, стадия опухолевого процесса трактуется как Т3 (категория а, b или с уточняется в каждом конкретном случае; до операции чаще всего встречается стадия Т3а). После изучения препарата, полученного в ходе нефрэктомии или органосохраняющей операции, зачастую выявляется, что опухоль не прорастает фиброзную капсулу, а лишь сдавливает ее. В этом случае стадия опухолевого процесса пересматривается и для ее обозначения применяется индекс р (стадия рТ) [4].
Большое клиническое значение имеет точное определение лимфогенного метастазирования опухоли (критерий N). При выявлении с помощью КТ или МРТ двух увеличенных регионарных лимфатических узлов и более (их размеры при этом значения не имеют) состояние классифицируется как N2, что характерно для IV стадии рака почки. Однако увеличение лимфатических узлов не всегда свидетельствует об их метастатическом поражении, а может быть проявлением фолликулярной гиперплазии и гистиоцитоза. Таким образом, критерий N также может пересматриваться с учетом данных, полученных в ходе гистологического исследования.
В настоящее время принято различать двусторонний синхронный (выявляемый одновременно) и асинхронный (диагностируемый в контралатеральной почке с интервалом не менее 6 месяцев) рак почки.
Клиническая картина рака почки
Клиническая картина рака почки складывается из ренальных и экстраренальных симптомов. Ренальные симптомы включают классическую триаду симптомов: гематурию, боль, пальпируемое образование в подреберье. Как уже было отмечено, совокупность этих признаков ранее считалась характерным клиническим проявлением заболевания. На сегодняшний день эта триада не позволяет устанавливать диагноз своевременно, т. к. она характерна для далеко зашедшего опухолевого процесса.
В настоящее время основными клиническими проявлениями рака почки являются экстраренальные симптомы, которые при определенной онкологической настороженности служат поводом для дальнейшего обследования больных. К таким симптомам относятся: гипертермия, повышение артериального давления, увеличение СОЭ, анемия, эритроцитоз, гиперурикемия, потеря массы тела, слабость и повышенная утомляемость, кашель, гиперкальциемия, амилоидоз, симптоматическое варикоцеле, неметастатическое нарушение функции печени (синдром Штауффера).
Диагностика ПКР
Выявление новообразования почки в настоящее время осуществляется, как правило (до 60 %), во время ультрасонографии, которая, как и другие современные методы лучевой диагностики, может констатировать факт наличия именно новообразования, но не его морфологическую природу. Для скрининга УЗИ более предпочтительно, чем КТ с ее высокой стоимостью и лучевой нагрузкой. К признакам опухоли при УЗИ относят: неровность контуров образования и почки, различие эхоструктуры образования и нормальной почечной ткани, отсутствие усиления эхосигналов по дистальной границе образования, деформацию чашечно-лоханочной системы. При центральном расположении опухоль оттесняет и деформирует лоханку и чашечки, паренхима почки уплотняется. При периферическом расположении опухоли выявляют нормальную лоханку и чашечки, а также дефект в корковом слое почки. При УЗИ различают 3 вида объемных образований почки: плотные, жидкостные и смешанные. Для плотной опухоли характерна негомогенная структура, обусловливающая появление внутреннего эхосигнала [7].
При выявлении объемного образования почки оценивают его характер, локализацию, глубину расположения, границы, связь с окружающими тканями и органами, инвазию в сосуды. С этой целью производится сканирование почечных сосудов, аорты, нижней полой вены. Определение размеров (Т-стадии) опухоли при УЗИ возможно только в процессе полипозиционного исследования, т. к. при визуализации интраренальной опухоли лишь с одной стороны не всегда удается установить или отвергнуть возможное прорастание фиброзной капсулы почки.
УЗИ позволяет выявлять увеличенные лимфатические узлы размером более 2 см. При раке правой почки наряду с непосредственной визуализацией лимфатических узлов необходима оценка аортокавального промежутка. Увеличение расстояния между аортой и нижней полой веной позволяет предполагать лимфогенные метастазы в этой зоне даже без отчетливой визуализации увеличенных лимфатических узлов. У таких больных исследование аортокавального промежутка необходимо целенаправленно дополнять мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ).
Еще 10–15 лет назад лечебная тактика у больных ПКР определялась данными УЗИ, ангиографии и КТ. В настоящее время тактику лечения определяют более совершенные и менее инвазивные МСКТ и МРТ. Новые методы обследования позволяют по-новому планировать оперативное пособие, а в ряде случаев и вовсе воздержаться от операции, запланировав биопсию новообразования, или выбрать выжидательную тактику. Данные методы позволяют не только определить наличие, структуру и размеры новообразования, но и получить информацию о состоянии чашечно-лоханочной системы, окружающих тканей, регионарных лимфатических узлов, лимфатических узлов средостения, нижней полой вены, а также выявить отдаленные метастазы. МРТ обеспечивает более четкую оценку протяженности опухолевого тромба. МСКТ с трехмерной реконструкцией сосудистого русла почки позволяет получить представление о пространственном взаимоотношении опухоли с почечными сосудами и чашечно-лоханочной системой [8, 9]. УЗИ, МСКТ и МРТ позволяют диагностировать объемные образования почки более чем в 95 % наблюдений, определять природу заболевания почти у 90 % и стадию рака у 80–85 % больных.
Всем больным при первичном обращении обязательно назначают рентгенографию легких, костей таза, черепа и позвоночника для выявления возможных отдаленных метастазов. При сомнительных результатах рентгенографии костей выполняют остеосцинтиграфию. При обнаружении отдаленных метастазов и установлении неоперабельности опухоли дальнейшее обследование больному не показано.
Ни один из современных методов исследования не позволяет достоверно определить гистологическое строение опухоли до операции. В определенных случаях, когда создается впечатление о наличии доброкачественного новообразования (онкоцитомы, ангиомиолипомы) показана чрескожная пункционная биопсия опухоли почки под ультразвуковым контролем.
В зависимости от особенностей опухолевого процесса тот или иной метод исследования может дать наиболее значимую информацию, но исчерпывающие сведения можно получить только при использовании всего арсенала диагностических методов. Так, наиболее достоверно определить стадии Т и N позволяют МСКТ и МРТ; выявить опухолевую инвазию нижней полой вены – МРТ, каваграфия и УЗИ; тромбоз почечной вены – селективная почечная венография [8, 9]. В выявлении отдаленных метастазов основное значение приобретают рентгенологические и радионуклидные методы. Нередко приходится также прибегать к дополнительным исследованиям, таким как колоноскопия, дуоденография, цилиакография и др.
Метастатические очаги рака почки наиболее часто обнаруживают в легких (55 %), лимфатических узлах (34 %), костях (32 %), печени (32 %), надпочечниках (19 %), контралатеральной почке (11 %) и головном мозге (5,7 %) [10]. В настоящее время ни один из доступных методов диагностики не позволяет полностью исключить бессимптомные отдаленные метастазы. Об этом свидетельствуют многочисленные случаи появления метастазов ПКР спустя какое-то время после нефрэктомии. Как правило, у трети больных метастазы имеются уже на момент установления диагноза. Поскольку вероятность метастазов рака почки в легкие и кости наибольшая, в предоперационном периоде показана рентгенография легких, черепа, позвоночника, таза и метафизов трубчатых костей. Для исключения костных метастазов также широко применяют изотопную сцинтиграфию. Для обнаружения метастазов в лимфатических узлах средостения, печени, головном мозге и легких используют КТ.
Лечение ПКР
На сегодняшний день основным эффективным методом лечения больных раком почки остается оперативное вмешательство (нефрэктомия, резекция почки) [11, 12]. За последние годы значительно изменился характер операций как при локализованном, так и при диссеминированном раке почки. Возросла доля органосохраняющих операций, которые стали применяться не только по абсолютным показаниям (опухоль единственной почки, двусторонние опухоли), а все чаще по относительным и избирательным показаниям. Отдаленные результаты органосохраняющих операций на ранних стадиях рака почки достигают 95–100 %, не уступая, а иногда и превосходя результаты органоуносящих. При диссеминированном раке все чаще выбирается агрессивная хирургическая тактика, целью которой является удаление не только первичной опухоли, но и отдаленных метастазов. Нефрэктомия и резекция почки в наши дни могут быть выполненными как с использованием классических хирургических доступов, так и лапароскопически.
Среди дополнительных методов лечения диссеминированного ПКР до недавнего времени основным являлась иммунотерапия. В ряде крупных нерандомизированных исследований суммарный ответ на иммунотерапию интерфероном α (ИФН-α) колебался от 10 до 20 %, составляя в среднем 15 %. Продолжительность ремиссий у подавляющего большинства пациентов была небольшой и составляла 6–10 месяцев, но у 5–7 % больных с полным ответом на лечение достигалась длительная ремиссия. Общая эффективность применения интерлейкина составила 15 % при частоте полных и частичных ремиссий – 7 и 8 % соответственно [14].
Вопрос о необходимости выполнения циторедуктивной нефрэктомии при диссеминированном раке почки дискутировался до момента опубликования двух больших рандомизированных международных исследований: SWOG 8949 и EORTC 30947, которые продемонстрировали преимущества комбинированного хирургического лечения и иммунотерапии перед монотерапией цитокинами у больных метастатическим ПКР. В первом исследовании (SWOG 8949) после изучения результатов лечения 246 пациентов с метастатическим раком почки в двух группах (ИФН и комбинация ИФН + нефрэктомия) получена выживаемость 8,1 и 11,1 месяца соответственно [15]. Таким образом, операция остается единственным методом, позволяющим рассчитывать на излечение или продление жизни больного.
Отсутствие эффективного и безопасного метода лечения диссеминированного ПКР послужило причиной дальнейшего поиска новых вариантов и подходов, основанных на изучении генетических механизмов возникновения заболевания. ПКР встречается в виде двух форм – наследственной и ненаследственной (спорадической). При спорадическом варианте в 65 % происходит биаллельная инактивация опухоль-супрессорного гена von Hippel-Lindau (VHL) посредством делеции, мутации или метилирования [10]. В результате гиперэкспрессии факторов роста и их рецепторов, возникающей в результате инактивации опухоль-супрессорного VHL-гена, происходит активация ангиогенеза в опухолевой ткани. Именно ангиогенез представляет собой потенциальную терапевтическую цель при распространенном ПКР [16, 17].
В результате мутации гена VHL аккумулируется HIF-α (Hypoxia-Inducible Factor-α) и активизирует транскрипцию элементов, индуцированных гипоксией. Это приводит к гиперэкспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor), тромбоцитарного фактора роста (PDGF – Platelet–Derived Growth Factor) и трансформирующего фактора роста α и β (TGF-α и β-transforming growth factor), которые активируют расположенные вблизи опухолевой ткани клетки эндотелия для построения новой сосудистой сети. Рост сосудов приводит к увеличению поступления в опухолевую ткань кислорода и питательных веществ, что позволяет опухоли развиваться [16, 17].
На основании открытий молекулярной биологии появились новые препараты – ингибиторы ангиогенеза для лечения метастатического ПКР, такие как сунитиниб, сорафениб, темсиролимус, бевацизумаб и др. Основным патогенетическим механизмом действия всех этих препаратов является предотвращение неоангиогенеза опухоли [12].
Сунитиниб – таблетированный ингибитор тирозинкиназ, который воздействует на все известные виды рецепторов к PDGF и VEGF (VEGFRs, PDGFR-α, PDGFR-β, c-KIT и FLT-3), участвующих в процессе роста опухоли, патологическом ангиогенезе и метастазировании. Сунитиниб продемонстрировал эффективность в двух последовательных многоцентровых исследованиях II фазы у пациентов с метастатическим ПКР, не получивших эффекта от терапии цитокинами (ИФН-α2 и интерлейкином-2). Исследования включали больных метастатическим ПКР с прогрессированием после первой линии цитокиновой иммунотерапии, с наличием измеряемых очагов и соматическим статусом по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 0 или 1. Сунитиниб назначали циклами по 6 недель (50 мг перорально 1 раз в сутки): 4 недели лечения с последующим 2-недельным перерывом до прогрессирования заболевания, развития выраженных побочных эффектов или прекращения участия в исследовании по желанию пациента [18, 19].
В первое исследование II фазы были включены 63 больных – преимущественно (87 %) со светлоклеточным метастатическим ПКР. Среднее время до прогрессирования заболевания составило 8,7 месяца, в то время как медиана общей выживаемости – 16,4 месяца. У 25 (40 %) из 63 пациентов зарегистрирован частичный ответ, у 17 (27 %) – стабилизация заболевания более 3 месяцев. Побочные эффекты III и IV степеней токсичности, связанные с лечением, чаще всего включали нейтропению (13 %), слабость (11 %), диарею (3 %), тошноту (3 %) и стоматит (2 %) [18].
Во второе исследование II фазы включили 106 больных со светлоклеточным метастатическим ПКР, перенесших предшествующую нефрэктомию. Частичный ответ зарегистрирован у 36 (34 %) из 105 больных, и у 30 (29 %) больных зафиксирована стабилизация заболевания более 3 месяцев. Токсические явления со степенью токсичности > III, связанные с лечением, включали нейтропению (16 %), слабость (11 %), кожные реакции на конечностях (7 %), гипертензию (6 %), стоматит (5 %), диарею (3 %) и в 2,4 % случаях – снижение фракции выброса левого желудочка [19]. Безрецидивная выживаемость составила 8,8 месяца и медиана общей выживаемости – 23,9 месяца. Тридцать восемь больных живы при медиане наблюдения 30 месяцев.
Следующим этапом исследования эффективности препаратов таргетной терапии стало международное многоцентровое рандомизированное исследование III фазы, сравнивающее сунитиниб с ИФН-α в качестве первой линии лечения у 750 больных метастатическим ПКР. В исследование были включены пациенты с гистологически подтвержденным светлоклеточным ПКР, измеряемыми очагами, соматическим статусом по шкале ECOG 0 или 1, которым не проводилась системная терапия. Пациенты были рандомизированы 1 : 1 (по 375 человек) в каждую лечебную группу. Режим дозирования сунитиниба составлял 50 мг ежедневно в течение 4 недель, затем перерыв – 2 недели или ИФН-α подкожно 3 раза в неделю в дозе 3 млн ЕД на первой неделе, 6 млн ЕД – на второй и 9 млн ЕД – в дальнейшем [20]. Медиана безрецидивной выживаемости оказалась более продолжительной для больных, принимавших сунитиниб (11 месяцев), чем для тех, кто принимал ИФН-α (5,1 месяца, p < 0,000001). Окончательный анализ общей выживаемости продемонстрировал, что медиана общей выживаемости в группе сунитиниба составила более 2 лет (26,4 месяца) по сравнению с 21,8 месяца в группе ИФН-α (р = 0,051). Медиана общей выживаемости после оценки больных, перешедших из группы ИФН-α в группу сунитиниба, составила 26,4 месяца для леченных сунитинибом и 20 месяцев – для больных, принимавших ИФН-α (р = 0,0362) [20, 21].
Наиболее клинически значимые негематологические побочные эффекты III и IV степеней тяжести выявлялись более часто в группе сунитиниба, чем в группе пациентов, получавших ИФН-α (p < 0,05), и были представлены АГ (8 %), диареей (5 %), ладонно-подошвенным синдромом (5 %) и рвотой (4 %), однако утомляемость III и IV степеней тяжести была более выраженной в группе больных, получавших ИФН-α, чем сунитиниб (12 против 7 %, p < 0,05). К наиболее часто сообщаемым гематологическим побочным эффектам III и IV степеней тяжести относили лейкопению (5 против 2 %), нейтропению (12 против 7 %) и тромбоцитопению (8 против 0 %), которые значительно чаще встречались в группе сунитиниба, чем в группе пациентов, получавших ИФН-α (p < 0,05). Прекращение лечения в связи с возникновением побочных эффектов в большей степени встречалось в группе больных, принимавших ИФН-α (23 %), по сравнению с сунитинибом (16 %) [20]. Следует отметить, что общая частота зарегистрированных побочных эффектов III и IV степеней тяжести относительно низка и составляет не более 10 %, а большинство побочных эффектов обратимы и не заканчиваются прекращением приема сунитиниба.
Данные многоцентровых рандомизированных клинических исследований, изучавших сунитиниб в качестве первой и второй линий лечения на большой когорте больных метастатическим ПКР, показали его высокую эффективность при низкой частоте зарегистрированных побочных эффектов.
