Серьезной проблемой для здравоохранения являются заболевания дыхательных путей, особенно среди детского населения, в связи с их широкой распространенностью и экономическим ущербом, наносимым как отдельным лицам, так и обществу в целом. Заболевания респираторного тракта составляют до 90 % всей инфекционной бронхолегочной патологии детского возраста. Среди них у детей одними из самых распространенных являются бронхиты, которые преобладают в возрасте от 1 до 3 лет и в зависимости от эпидемиологической ситуации по острой респираторной вирусной инфекции составляют 100–200 случаев на 1000 детей. Частота бронхиальной обструкции, развивающейся у детей на фоне инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей, по данным ряда авторов, может варьироваться от 5 до 40 % [1].
Повышение эффективности лечения, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациента зависят от рациональности лекарственной терапии, основанной на современных принципах доказательной медицины и фармакоэкономики [2].
Внедрение в практику результатов фармакоэкономических исследований способно снизить себестоимость медицинских услуг на 10–20 % за счет оптимизации лечебного процесса, сокращения сроков лечения, применения наиболее эффективных лекарственных препаратов [3]. Поэтому возникает необходимость проведения таких исследований для определения характера затрат и выявления преобладающего вида расходов при принятии тех или иных решений [4].
Оценка затрат на медикаментозную терапию острого обструктивного бронхита (ООБ) и в то же время экономия средств при адекватном контроле симптомов этого состояния представляются в настоящее время актуальной задачей в каждом конкретном регионе. Целью исследования явились изучение фактических затрат ЛПУ на лекарственные препараты определенной фармакологической группы при терапии ООБ и оценка возможности их изменений с учетом фармакоэкономических исследований.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 541 истории болезни за год жизни пациентов (возраст от 0 до 17 лет), которые получали стационарное лечение в МЛПУ “Детская городская клиническая больница № 1” Н. Новгорода по поводу ООБ. В ходе исследования пациенты были распределены в группы в зависимости от степени тяжести ООБ: тяжелой и средней.
Расчет проводился по стандартным методам фармакоэкономического анализа: “полная стоимость болезни”, метод “минимизации затрат”, “затраты–эффективность”. С помощью метода “минимизация затрат” проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью.
Анализ минимизации затрат рассчитывают по следующей формуле:
СМА = DC1 – DC2 или СМА = (DC1 + IC1) – (DC2 + IC2), где:
СМА – показатель разницы затрат;
DC1 – прямые затраты при применении 1-го метода;
IC1 – косвенные затраты при применении 1-го метода;
DC2 и IC2 – прямые и косвенные затраты при применении 2-го метода.
Методом “затраты–эффективность” проводят сравнительную оценку результатов и затрат при двух вмешательствах и более, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах (в нашем случае – продолжительность терапии в койко-днях).
Анализ эффективности затрат рассчитывают по формуле:
СЕА = (DC + IC) / Ef, где:
СЕА – соотношение “затраты/ эффективность” (выявляет затраты, необходимые на единицу эффективности, например на одного вылеченного больного);
DC – прямые затраты;
IC – непрямые затраты;
Ef – эффективность лечения.
При определении затрат на лекарственные препараты брались отпускные цены оптовых фармацевтических организаций Н. Новгорода согласно счетам-фактурам.
В качестве критерия эффективности лечения учитывалось число дней заболевания от момента поступления в стационар до наступления положительного клинического эффекта.
Результаты
В ходе проведенного анализа установлено, что в условиях реально сложившейся клинической практики основное место в терапии больных ООБ занимают антибиотики, бронхолитики, муколитики, противовоспалительные средства (ингаляционные [ИГКС] и системные глюкокортикостероиды [СГКС]), а также антигистаминные препараты.
Распределение затрат на эти фармакологические группы зависит от степени тяжести заболевания (рис. 1). Общие затраты ЛПУ на фармакотерапию ООБ за анализируемый период составили 292 447 руб./год.
Наиболее затратной группой как при тяжелой (41,5 %), так и при средней степени тяжести (59,2 %) ООБ являлись антибиотики. Антибиотикотерапия детей с ООБ, находившихся на лечении в ДГКБ № 1, за анализируемый период проводилась в 85 % случаев госпитализации. Выбор антибиотика происходил эмпирическим путем с учетом вероятной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к антимикробным препаратам. В основном при лечении острого бронхита с обструктивным синдромом применяли три группы антибиотиков: цефалоспорины II и III классов, пенициллины и макролиды, в 70 % случаев – в виде монотерапии. При неэффективности назначенного курса антимикробного средства препарат заменяли антибиотиком другого класса, что увеличивало затраты на лечение. Наиболее часто назначали цефотаксим (табл. 1).
Продолжительность лечения до наступления положительного клинического эффекта такими антибиотиками, как цефотаксим, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон, была одинаковой и составляла 7 койко-дней (рис. 2). Для данной группы антибиотиков мы использовали метод “минимизации затрат”, учитывая их эквивалентную терапевтическую эффективность. Наименьшей стоимостью в данной группе обладает цефтриаксон (табл. 2). СМАЦЕФТР составляет 85,36 руб. относительно цефотаксима; 128,15 – относительно амоксициллина/клавуланата; 1556,39 руб. – относительно цефуроксима.
При сравнении препаратов с различной продолжительностью приема (рис. 2) до наступления положительного клинического эффекта использовали метод “затраты–эффективность”. Азитромицин и спирамицин имеют различную клиническую эффективность. Длительность применения азитромицина составила 3, а спирамицина – 9 койко-дней. Данные антибактериальные средства сравнивали с цефтриаксоном как наименее затратным препаратом из группы антибиотиков с одинаковой клинической эффективностью (табл. 3). СЕАЦЕФТР = 9,63; СЕААЗИТР = 104,30; СЕАСПИРАМ = 24,59. Коэффициент СЕА для терапии цефтриаксоном в 2,5 раза ниже по сравнению со спирамицином и в 10,5 раз ниже по сравнению с азитромицином.
Таким образом, с экономической точки зрения цефтриаксон является наиболее выгодным антибиотиком для терапии ООБ. Затраты на антибиотикотерапию в анализируемом периоде составили 164 274 руб. (20 945 руб. – при лечении ООБ тяжелой степени; 143 329 руб. – при лечении ООБ средней степени). Назначение цефтриаксона при лечении ООБ как наиболее целесообразного антибиотика с клинико-экономических позиций позволило бы снизить расходы на антибиотикотерапию на 15 204 руб. при терапии ООБ тяжелой и на 96 842 руб. при лечении ООБ средней степени.
На втором месте по вкладу в общую стоимость болезни при терапии ООБ тяжелой степени стоят ИГКС (30,2 %); при лечении ООБ средней степени – бронхолитики (21,9 %). ИГКС применяют в случае сильного воспалительного процесса, следствием которого является симптом обструкции. При ООБ тяжелой степени ИГКС применяли практически у всех пациентов, длительность приема составила в среднем 4 дня (3,51 ± 0,02), в то время как при ООБ средней степени тяжести однократную ингаляцию ИГКС в момент поступления в стационар получали менее 0,5 % пациентов. Из ИГКС использовали будесонид. Затраты на терапию ИГКС в анализируемом периоде составили 16 192 руб. (15 238 руб. – при лечении ООБ тяжелой и 954 руб. – средней степени). В 82 % при ООБ тяжелой и в 30 % при ООБ средней степени назначали СГКС дексаметазон. Затраты составили 2737 руб/год.
Согласно научно-практической программе “Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика” (2002), принятой Союзом педиатров России [5], бронхолитические препараты являются незаменимыми при терапии ООБ. Их получали 100 % пациентов с диагнозом ООБ. Из данной группы в стационаре использовали ипратропия бромид (Атровент) и ипратропия бромид/фенотерола гидробромид (Беродуал). Наиболее широко применяли Беродуал (77 % назначений). Ипратропия бромид назначали лишь детям в возрасте до года, т. к. препарат не содержит фенотерола гидробромид, который может провоцировать приступ бронхоспазма у детей в раннем возрасте. Средняя длительность терапии пациентов с заболеванием тяжелой степени составила 9 дней (8,83 ± 0,09), средней – 8 дней (8,34 ± 0,01). Затраты ЛПУ на бронхолитическую терапию составили 55 699 руб., из них 10 354 руб. – затраты на лечение ООБ тяжелой и 45 345 руб. – средней степени.
В качестве муколитической терапии использовали амброксол. Затраты составили 4918 руб./год.
Из антигистаминных препаратов применяли диметинден, лоратадин и цетиризин (табл. 4), которые обладают различной терапевтической эффективностью. Для них рассчитывали коэффициент СЕА: СЕАДИМЕТ = 7,89; СЕАЛОРАТ = 11,22; СЕАЦЕТИР = 1,78. СЕА для цетиризина значительно ниже по сравнению с диметинденом и лоратадином, следовательно, экономически целесообразнее использовать цетиризин в качестве антигистаминного средства при терапии ООБ. Экономия бы составила 1359 руб./год при лечении ООБ тяжелой и 3321 руб./ год при терапии ООБ средней степени.
Использование результатов фармакоэкономических исследований в реальной клинической практике позволило бы снизить экономические затраты на фармакотерапию на 158 764 руб./год.
Наиболее затратной статьей в лечении ООБ являются антибиотики. В результате проведенного фармакоэкономического анализа выявлено, что экономия для ЛПУ могла бы составить 111 745 руб./год. В таком случае доля затрат на антибиотики снизилась бы с 41,5 до 16,9 % при терапии ООБ тяжелой и с 59,2 до 46,9 % при терапии ООБ средней степени.
При анализе данных, полученных в ходе фармакоэкономических исследований, выявлено, что расчетный вклад денежных средств на лекарственные препараты различных фармакологических групп в общую стоимость болезни отличается от фактически имеющегося (табл. 5).
Основную долю затрат при терапии ООБ тяжелой степени, по данным фармакоэкономических исследований, составляют затраты на ИГКС (44,9 вместо 30,1 %), а при терапии ООБ средней степени – затраты на антибиотики, к ним приближаются затраты на бронхолитики (45,5 вместо 18,7 %).
Заключение
Внедрение результатов фармакоэкономических исследований в работу клинического фармаколога ЛПУ позволит сократить денежные расходы на фармакотерапию в условиях ограниченного финансирования.
Информация об авторах:
Жукова Ольга Вячеславовна – клинический интерн кафедры управления и экономики фармации
и фармацевтической технологии Нижегородской государственной медицинской академии.
E-mail ov-zhukova@mail.ru;
Кононова Светлана Владимировна – доктор фармацевтических наук, профессор, заведующая кафедрой управления
и экономики фармации и фармацевтической технологии Нижегородской государственной медицинской академии.
Конышкина Татьяна Михайловна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей и клинической
фармакологии Нижегородской государственной медицинской академии
