Более 70 лет прошло с момента описания Фанкони (1936) заболевания, обусловенного кистофиброзом поджелудочной железы и уже 20 лет – с выделения гена муковисцидоза (МВ; 1989). На сегодня МВ хорошо известен не только педиатрам, но и терапевтам. Однако в России заболевание часто не идентифицируется вообще или диагностируется поздно. По данным Российского центра муковисцидоза, средний возраст постановки диагноза МВ составляет 2,54 ± 0,62 года, тогда как в странах Западной Европы и Северной Америки – 11 месяцев [1]. В настоящее время улучшение диагностики связано с внедрением неонатального скрининга. В этом смысле больным, родившимся до 2006 г., повезло меньше. Иногда действительно существуют объективные трудности для своевременной диагностики МВ, что обусловлено отсутствием явных классических симптомов заболевания, таких как мальабсорбция и клинически выраженный хронический бронхолегочный процесс. В то же время необходимо помнить, что патологические изменения, являющиеся следствием мутации гена МВ, в равной степени затрагивают и слизистую оболочку носа с околоносовыми пазухами. Следует признать, что состоянию верхних дыхательных путей и их лечению уделяется неоправданно мало внимания. Действительно, прогноз заболевания определяется в основном состоянием бронхолегочной системы, показателями легочной функции. В то же время верхние и нижние воздухоносные пути представляют собой целостную систему и тесно взаимосвязаны. Носоглотка и околоносовые пазухи являются потенциальным очагом первичной колонизации дыхательной системы оппортунистическими бактериями, прежде всего Pseudomonas aeruginosa, и местом их дальнейшего размножения [2]. Дисфункция верхних дыхательных путей, нарушение системы клиренса, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха негативно влияют на нижележащие отделы респираторной системы, повышают бронхиальную гиперреактивность, способствуют колонизации патогенных микроорганизмов. Иногда изменения со стороны носа и околоносовых пазух доминируют в клинической картине МВ, что может вызывать затруднения при постановке диагноза.
Вашему вниманию предлагается случай поздней диагностики МВ у шестилетнего больного.
Пациент Ц. был госпитализирован в пульмонологическое отделение с жалобами на длительный (более месяца) малопродуктивный кашель, заложенность носа, снижение слуха, кратковременное повышение температуры тела, утомляемость. Амбулаторно был диагностирован гаймороэтмоидит, по поводу которого мальчик получал антибактериальные препараты, местное лечение, однако лечебного эффекта достигнуто не было.
Продолжали нарастать слабость, недомогание; присоединился кашель; появилась одышка. Последняя стала поводом для направления в отделение пульмонологии.
Из анамнеза известно, что с момента поступления в детское дошкольное учреждение мальчик часто болел респираторными заболеваниями, протекавшими с преимущественным поражением носоглотки. Наблюдался ЛОР-врачом с диагнозом хронического аденоидита, рецидивирующих синуситов. Давно беспокоили затруднение носового дыхания, “гнусавость” голоса, понижение слуха.
При осмотре мальчик правильного телосложения, весоростовые показатели соответствовали возрастной норме. Бледен, астенизирован.
Дыхание через нос практически отсутствует, отделяемое обильное слизистогнойного характера. Явно снижен слух. Увеличены регионарные лимфоузлы. Частота дыхания – 24 в минуту, Sat O2 – 98 %. Грудная клетка правильной формы. Дыхание в легких проводится, умеренно ослаблено над средней долей. Хрипы необильные, сухие и среднепузырчатые диффузного характера, выдох свободный. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Стул 2–3 раза в сутки, довольно обильный. Мать ребенка всегда обращала внимание на его повышенный аппетит.
В анализе периферической крови признаки воспалительного бактериального процесса: нейтрофильный (71 %) лейкоцитоз (11,2 × 109/л), ускоренное СОЭ до 20 мм/ч.
Биохимия крови: общий белок – 77 г/л, альбумин – 51 %, глобулин α1 –5 %, α2 – 12 %, β – 17 %, γ –15 %; С-реактивный белок – 16 мг/мл, АСТ – 31 ЕД/л, АЛТ – 45 ЕД/л, мочевина – 2,6 ммоль/л, креатинин – 0,043 ммоль/л, билирубин – 8,5 ммоль/л, тимоловая проба – 0,7 ЕД/л, глюкоза крови – 4,6 ммоль/л.
На рентгенограмме и компьютерной томографии придаточных пазух носа (см. рисунок) – снижение пневматизации верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта. ЛОР-врачом диагностирован двусторонний катарально-гнойный гаймороэтмоидит.
Аудиограмма свидетельствовала о снижении слухового порога по костной проводимости в диапазоне частот от 250 до 800 Гц до 25 dB справа и 30 dB слева.
В связи с наличием аускультативной симптоматики в легких выполнена рентгенограмма грудной клетки, где обнаружены инфильтративно-ателектатические изменения в средней доле на фоне двустороннего усиления легочного рисунка по интерстициальному типу; расширение корней. Наличие инфильтративных изменений в легких без клиники острой респираторной инфекции послужили поводом для проведения бронхоскопии. Эндоскопически выявлена картина двустороннего катарально-гнойного эндобронхита с наличием густой вязкой мокроты, что позволило предположить диагноз МВ.
Выполнен потовый тест на аппарате “Макродакт”. Содержание хлоридов в потовой жидкости составило 90 ммоль/л (норма – 40–60 ммоль/л). Два последующих потовых теста также указывали на содержание хлоридов, превышающих допустимую норму (96 и 102 ммоль/л).
Копрологическое исследование патологии не выявило. Активность трипсина соответствовала пятому разведению.
При ультразвуковом исследовании обращала на себя внимание повышенная эхогенность поджелудочной железы. Размеры и структура печени изменены не были.
По данным исследования легочной функции вентиляционных нарушений не обнаружено: объем форсированного выдоха в 1-ю секунду – 87 %, жизненная емкость легких – 81 %, форсированная жизненная емкость легких – 84 % от должных значений.
Компьютерная томография легких продемонстрировала наличие мелких бронхоэктазов, преимущественно в правом легком. Из мокроты и отделяемого из носа получен массивный рост метициллинчувствительного Staphylococcus aureus.
С учетом полученных данных диагноз МВ не вызывал сомнения. Позднее было получено генетическое подтверждение заболевания, указывающее на наличие двух мутаций гена МВ 2144delT/G85E.
Больному были назначены: внутривенная антистафилококковая антибактериальная терапия, панкреатические ферменты, эндоназально – “душ” с физиологическим раствором, бронхолитики, ацетилцистеин внутрь, кинезитерапия, Пульмозим ингаляционно. Помимо этого с учетом выраженности клиники синусита, его негативного влияния на качество жизни больного мы впервые эндоназально использовали дорназу альфа (Пульмозим, Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.; Швейцария) через РАRI-SINUS по 2,5 мг в течение 2 недель. Пульсирующая подача аэрозоля в сочетании с муколитическим эффектом Пульмозима позволила в течение короткого периода времени восстановить носовое дыхание, добиться полной санации, чего не удавалось сделать на фоне многочисленных курсов антибактериальной терапии.
Дорназа альфа улучшает реологические характеристики вязкого секрета при МВ за счет расщепления длинных цепей ДНК, в значительном количестве содержащихся в секрете дыхательных путей в результате распада нейтрофилов, в избытке присутствующих в гнойной мокроте. Дорназа альфа с 2006 г. прочно вошла в состав базисной терапии больных МВ в России. Помимо выраженного муколитического действия при ее применении отмечено снижение микробной обсемененности дыхательных путей, замедление падения легочной функции. Сведений об использовании дорназы альфа для лечения хронических риносинуситов на сегодняшний день пока недостаточно. Впервые об успешном применении дорназы альфа у 5 больных МВ с хроническим риносинуситом было сообщено в 2008 г. Jochen G. Mainz на 31-й Европейской конференции по МВ [3]. Поскольку околоносовые пазухи сообщаются с полостью носа посредством узких соустий, лучшее проникновение препарата достигается пульсирующей подачей аэрозоля через РАRI-SINUS, которая создавалась за счет возникновения градиента давления и колебаний струи воздуха.
Пациент наблюдается в центре МВ. На фоне постоянной базисной терапии состояние стабилизировалось, улучшилось самочувствие, повысился эмоциональный тонус, наблюдаются возрастные прибавки массы тела, в течение года обострений не было, в госпитализации ребенок не нуждался. Мальчик вакцинирован от пневмококковой и гемофильной инфекций.
Таким образом, генетический полиморфизм заболевания обусловливает выраженное фенотипическое многообразие форм МВ наряду с влиянием факторов внешней среды. В представленном клиническом случае полисинусит являлся основным клиническим проявлением заболевания, отодвинув на второй план симптомы со стороны нижних дыхательных путей, наличие которых при более тщательном обследовании также не вызывало сомнений. Данный клинический случай может служить подтверждением необходимости проведения потового теста для исключения МВ больным с длительно текущим воспалительным процессом верхних отделов респираторного тракта, в частности придаточных пазух носа, который отличается упорством течения, торпидностью к проводимой терапии.
Эндоназальное использование Пульмозима с муколитической целью у больного МВ с проблемами клиренса верхних дыхательных путей имело отчетливый положительный эффект, позволивший добиться полного восстановления носового дыхания, слуха, улучшения качества жизни.
