Муковисцидоз (МВ, кистофиброз поджелудочной железы) – наиболее частое аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией гена CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), характеризующееся клиническим полиморфизмом [1, 2]. В результате исследований последних лет обнаружено, что хронический воспалительный процесс при МВ поддерживается за счет дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов, а именно интерлейкина-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10 [2, 3, 5–7]. Специфические иммунологические реакции протекают на фоне обязательного, быстроразвивающегося неспецифического адаптационного механизма, и между этими процессами существует тесная связь, благодаря чему рассматриваться они должны как единое целое [4]. В связи с этим несомненный интерес представляет углубленное изучение врожденных детоксицирующих систем организма у больных, страдающих МВ, в частности системы лизоцима, комплемента и бактерицидной активности сыворотки крови (БАСК).
Исследования, расширяющие представления о состоянии врожденного иммунитета у детей с МВ с учетом особенностей инфекционного агента в бронхиальном дереве, позволят, с одной стороны, прогнозировать дальнейшее течение заболевания, с другой – будут способствовать созданию новых иммунокорригирующих реабилитационных программ у данной категории больных.
Цель настоящего исследования состояла в изучении динамики показателей факторов врожденного иммунитета (БАСК, лизоцимная активность сыворотки крови и секрета ротовой полости, концентрация компонентов комплемента С3 и С5а в сыворотке крови) при МВ у детей с учетом характера возбудителя в бронхиальном дереве и фазы заболевания.
Материал и методы
В исследование были включены 102 ребенка с диагнозом МВ в возрасте от 1,5 месяцев до 18 лет, находившихся на лечении в отделении медицинской генетики Детской республиканской клинической больницы Москвы. Во всех случаях наблюдений (100 %) имела место смешанная форма МВ. Распределение по полу: девочек – 79 человек, мальчиков – 39, что в процентном соотношении составило 65,7 и 34,3 % соответственно.
В зависимости от выявленного доминирующего микробного возбудителя больные были разделены на три группы. Первую составили пациенты, у которых преобладающим микробным агентом, обусловливающим инфекционный процесс в бронхолегочной системе, являлась синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), – 52 ребенка (50,9 %). У пациентов второй группы выявлен хронический высев в мокроте Burkholderia cepacia – 27 детей (26,5 %). Третья группа была представлена детьми с МВ, у которых инфекционный процесс индуцировался Staphylococcus аureus (23 ребенка – 23,6 %).
Каждая из этих трех групп дополнительно была подразделена на подгруппы в соответствии фазой воспалительного процесса (обострение и ремиссия).
У всех пациентов помимо стандартизированных клинико-лабораторных исследований определялись бактерицидная активность сыворотки крови (БАСК), активность лизоцима в сыворотке крови (АЛС) и в секрете ротовой
полости (АЛР), сывороточная концентрация основных компонентов комплемента – С3 и С5а. Определение АЛС и АЛР проводилось автоматизированным микро-, БАСК – фотонефелометрическим методами. Содержание С3 и С5а в сыворотке крови изучали с помощью коммерческого иммуноферментного набора (“Цитокин”, С.-Петербург).
В контрольную группу для иммунологических исследований вошли 20 практически здоровых детей того же возраста, не болевших ОРЗ в течение последних 2 месяцев перед обследованием.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета прикладных программ “Statistica 6.0”.
Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом Астраханской государственной медицинской академии.
Результаты
В ходе исследования выявлено, что у больных МВ с хронической колонизацией бронхиального дерева P. aeruginosa во время обострения бронхолегочного процесса наблюдается достоверное повышение уровня БАСК по сравнению с периодом ремиссии (58,4 ± 5,6 и 35,7 ± 2,6 % соответственно; р = 0,016). Нарастание БАСК обусловлено повышением концентрации лизоцима в сыворотке крови, а также С3- и
С5а-компонентов комплемента, реализующих основной путь активации и хемотаксический эффект нейтрофилов. Эти изменения вызваны повышением антигенной нагрузки вследствие повышения в бронхолегочном тракте титра возбудителя. В период ремиссии наблюдалось снижение напряженности факторов врожденного иммунитета, однако показатели БАСК и компонентов комплемента сохраняли повышенную активность по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), что обусловлено хроническим воспалительным процессом и невозможностью элиминации возбудителя (табл. 1).
Таблица 1. Состояние факторов врожденного иммунитета у больных МВ при колонизации P. aeruginosa.
Несмотря на повышение АЛС, уровень АЛР даже с учетом тенденции к повышению во время обострения бронхолегочного процесса не достигает показателей контрольной группы (29,2 ± 2,1 и 37,8 ± 2,1 мкг/мл соответственно р = 0,0024; табл. 1). По-видимому, это связано с увеличением количества эмигрировавших нейтрофилов, их распадом, повышением уровня рибонуклеаз, тормозящих синтез белка в клетке и снижающих антибактериальную активность лизоцима. Снижение уровня лизоцима в слюне может быть также связанным с его поглощением в результате повышенной проницаемости тканей при воспалении. Необходимо помнить и о природе антилизоцимальной активности микроорганизма. Таким образом, причин, приводящих к снижению уровня мурамидазы много, однако установить главную крайне сложно. В то же время постоянно сниженная АЛР может способствовать персистированию микроорганизма в дыхательных путях и обсеменению желудочно-
кишечного тракта.
У детей с хронической колонизацией в бронхиальном дереве B. cepacia, несмотря на выраженный воспалительный процесс, тяжелое или очень тяжелое состояние, наблюдалась анергия факторов врожденного иммунитета. Уровни АЛС, С3-компонента комплемента не отличались от показателей контрольной группы, а уровень бактерицидной активности сыворотки крови, как и АЛР, был снижен почти вдвое (табл. 2).
Таблица 2. Состояние факторов врожденного иммунитета у больных МВ при колонизации B. сepacia.
В условиях дефицита ключевых факторов врожденного иммунитета антигенная нагрузка сопровождается избыточным накоплением повреждающих компонентов иммунного ответа и токсических метаболитов, способных приводить к повреждению морфологических структур органа. Снижение показателей неспецифической защиты в период обострения отражает глубокие нарушения в системе иммунитета и служит неблагоприятным прогностическим признаком, а также свидетельствует о высокой вероятности септических осложнений.
Клиническим подтверждением этого служат множественные гнойные очаги в паренхиматозных органах при патологоанатомическом исследовании у ребенка, погибшего от «cepaciaсиндрома» в РДКБ весной 2008 г.
Таблица 3. Состояние факторов врожденного иммунитета у больных МВ при колонизации S. аureus.
При колонизации респираторного тракта больных МВ S. aureus в период обострения наблюдается активация БАСК, лизоцима сыворотки, компонентов комплемента на фоне умеренного снижения АЛР. В период ремиссии показатели стремятся к нормативным показателям за исключением С5а-компонента комплемента (табл. 3). Незначительное снижение мурамидазы на уровне слизистых оболочек в сочетании с умеренной активностью комплемента при хроническом высеве S. aureus по сравнению с колонизацией грамотрицательной флорой гарантирует относительную морфологическую сохранность легких, что подтверждается нормальными показателями функции внешнего дыхания по данным спирографии (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – 85,9 ± 2,7 %; форсированная жизненная емкость легких – 89,4 ± 3,7 %).
Заключение
Таким образом, можно утверждать, что у больных МВ имеют место выраженные изменения показателей врожденного иммунитета как в сыворотке крови, так и на уровне слизистой оболочки, причем наиболее выраженные – у пациентов с хронической колонизацией бронхиального дерева грамотрицательной микрофлорой. Однако наиболее “грозным” возбудителем, способным приводить к выраженной анергии неспецифической резистентности независимо от длительности колонизации, является B. cepacia. Полученные результаты исследования могут способствовать обоснованию и разработке новых иммунокорригирующих и реабилитационных программ у больных МВ, в частности, с использованием лизоцимсодержащих препаратов, что должно приводить к повышению эффективности антибактериальной терапии, снижению резистентности возбудителя, уменьшению количества обострений хронического бронхолегочного процесса и улучшению состояния здоровья пациентов с МВ.
