Приверженность лечению принято расценивать как ранговое или численное выражение степени соответствия поведения больного полученным от врача рекомендациям в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни [1, 2]. У больных, страдающих хроническими заболеваниями внутренних органов, приверженность лечению служит одним из важнейших факторов, обеспечивающих качество терапии и непосредственно влияющих на прогноз [3].
Для эффективного управления приверженностью лечению в клинической практике необходимо выделять и изучать факторы, ассоциированные с высокой и недостаточной приверженностью, позволяющие выявлять пациентов с риском низкой приверженности лечению [4, 5]. Однако неменьший научный и практический интерес представляет изучение базовых свойств приверженности [6]. В частности, решение проблемы: что первично и более приоритетно – конкретный фактор, влияющий на уровень приверженности, или уровень приверженности, потенцирующий формирование того или иного фактора? Является ли приверженность устойчивой исходной характеристикой конкретного больного или она активно модифицируема под воздействием внешних факторов? Или приверженность лечению следует рассматривать как систему, включающую оба компонента, автономных и динамичных в своих пределах? Еще более сложная проблема – выяснение, меняется ли, и если меняется, то как, потенциальная приверженность лечению здоровых людей при появлении у них заболеваний внутренних органов? Какую роль играют в этом возраст респондентов, структура заболеваний, их число, наличие метаболического синдрома или других фоновых патологических состояний? Ответов на эти вопросы до настоящего времени не дано [7–9].
Из основных методов оценки приверженности наилучшим по соотношению трудозатраты/эффективность признано анкетирование [10]. При этом следует учесть, что для медицинской практики предпочтительны опросники, позволяющие исследовать приверженность количественно, применимые универсально в отношении больных различными заболеваниями и имеющие возможность автоматизированных ввода и обработки данных [11]. Указанными достоинствами обладает российский опросник количественной оценки приверженности лечению «КОП-25». Первоначально примененный для оценки приверженности лечению больных артериальной гипертензией, он продемонстрировал хорошие потребительские и технические характеристики (чувствительность 93%, специфичность 78%, надежность 94%) и впоследствии был модернизирован для универсального применения [12].
Оптимальна оценка приверженности в условиях реальной клинической практики. Это отражает современный тренд медицинского сообщества на повышение эффективности и безопасности лечения, стандартизацию предоставляемых услуг и системы здравоохранения в целом [13, 14]. Инструментом, позволяющим решать эти задачи, может стать ведение регистров респондентов и пациентов [15].
Изложенное привело к организации многоуровневого исследования, посвященного разработке и внедрению основывающейся на количественной оценке приверженности лечению технологии пациент-ориентированного подхода, стратегией которого было определено повышение эффективности лечения больных хроническими заболеваниями внутренних органов.
Цель исследования: разработка дизайна, структуры и основных стратегических направлений Регистра студентов лечебного фАКУльтета омского ГосудаРСтвенного медицинского университета для разработки шкалы потенциальной приверженности лечению (РАКУРС) (далее – Регистр) в рамках выполнения государственного задания Минздрава России № ГР АААА-А18-118011190076-1 от 11.01.2018 «Внедрение технологии пациент-ориентированного лечения больных хроническими заболевани-ями внутренних органов, ассоциированными с метаболическим синдромом».
Методы
Методологическую основу регистра составили следующие принципы: разработка дизайна и программы формирования и использования регистра; эпидемиологический принцип наполнения регистра с формированием сплошной поперечной выборки респондентов; разработка информационной карты – формализованной анкеты опросника для интервьюирования участника регистра в качестве инструмента первичной регистрации сведений; экспертиза программы регистра и инструментария исследования в локальном этическом комитете ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава РФ; определение общего числа студентов ФГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава РФ, обучающихся на всех курсах лечебного факультета, в качестве генеральной совокупности исследования; первичный инструктаж респондентов об условиях и порядке письменного интервьюирования; формализованное письменное интервьюирование респондентов путем самостоятельного заполнения ими анкеты опросника; проверка качества заполненных респондентами анкет с выбраковкой анкет при наличии в них любых некорректно внесенных или отсутствующих данных; обезличивание сведений об участнике регистра при его включении в регистр путем кодирования персональных данных; включение в регистр всех участников генеральной совокупности, принявших участие в письменном интервьюировании при формировании сплошной поперечной выборки; формирование электронной базы данных регистра; разработка, создание и государственная регистрация программных продуктов, обеспечивающих функциональность регистра в части хранения, автоматизированной обработки и использования включенных в регистр данных [16, 17].
Информационная карта регистра включает следующие разделы: идентифицирующая часть – код респондента, пол, возраст, рост, масса тела, среднемесячный доход (из всех источников), курс обучения, сведения об имеющихся хронических соматических заболеваниях; анкетная часть – выбранные респондентами ответы на вопросы опросника «КОП-25» «Оценка возможной приверженности лечению». Сведения, внесенные респондентами в регистрационные карты, трансформировались в программу для ЭВМ СИПППЛТ, из которой после автоматизированной обработки внесенные первичные и полученные расчетные данные экспортировались в единую электронную базу данных регистра. После завершения набора респондентов база регистра включает сведения о 1309 участниках.
С учетом имеющейся практической возможности непосредственного исследования свойств генеральной совокупности, соответствующей профилю настоящего исследования, ее статистику оценивали по фактической сплошной выборке. Для проверки свойств распределения генеральной совокупности выдвигали статистические гипотезы. В качестве нулевой (Н0) выдвинута гипотеза о принадлежности показателей одной генеральной совокупности, в качестве альтернативной (Н1) – о принадлежности показателей различным генеральным совокупностям.
Уровнем значимости α, определяющим размер критической области Vk, устанавливали вероятность α менее 0,05. В статистическом пакете Stat Soft Statistica for Windows оценивали p-значение (p-level), принимая р=Р[Z>|zВ||Н0]. За ошибку первого рода (отклонение правильной гипотезы Н0) принимали величину α, поскольку Р[ZєVk/Н0]=α. За ошибку второго рода (неверное принятие Н0, когда верна альтернативная Н1) принимали β, вероятность которой рассчитывали по формуле: β=Р[ZєV/Vk/Н1]. Мощность критерия μ(Vk, Ө), расцененную как вероятность отклонения Н0 при конкретном Ө, принимали равной α, т.к. μ(Vk, Ө)=Р[ZєVk/Н0]=α. Минимальный объем выборки (с учетом принятых в настоящем исследовании пределов ошибок α=0,05 и β≤0,1) определяли по R. Lehr. Требуемое число наблюдений для получения значимых различий в независимых выборках определяли как n1,n2≥[t052(Sx12+Sx22)]:[(x1-x2)2]. Требуемое число наблюдений для получения значимых различий показателей в связанных выборках устанавливали по формуле: n≥[t052SΔx2]:(Δx)2. Гипотезы о виде распределения проверяли, использовав критерии Shapiro-Wilkin и χ2 Kolmogorov-Smirnov χ2. По формуле χ2=Σ[(nk-npk)2:npk] для принятого уровня значимости α гипотеза Н0 признавалась согласующейся с результатами наблюдений при χ2<χ21-α (r-l-1), где: χ21-α (r-l-1) – квантиль порядка 1-α распределения χ2 с (r-l-1) степенями свободы, l – число неизвестных параметров распределения, оцениваемых по выборке. Гипотезу Н0 отклоняли при χ2≥χ21-0,05 (r-l-1). Если распределение сравниваемых признаков удовлетворяло требованиям проведения параметрического исследования, применяли t-критерий Student [2, 18].
Расчет t-критерия в связанных выборках выполняли как t=|Δx|:[SΔx:√n]. В независимых выборках для расчетов t-критерия использовали формулу: t=|x1-x2|:√[{S12(n1-1)+(S22(n2-1)}(n1+n2)]:[(n1+n2-n)n1n2]. Для проверки гипотезы Н0 о принадлежности независимых выборок (объемов n1, n2, … nk) однородным генеральным совокупностям использовали однофакторный дисперсионный анализ Kruskal–Wallis (Kruskal–Wallis ANOVA) и медианный критерий (median test). Н статистику критерия Kruskal-Wallis вычисляли по формуле: H=[12:n(n+1)](ΣRi2/ni)-3(n+1). Гипотезу Н0 отклоняли на уровне значимости α, когда выборочное значение Нв статистики Н удовлетворяло условию: Нв>χ21-α(k-1), где χ21-α (k-1) – квантиль распределения χ2 порядка 1-α с k-1 степенями свободы. Мedian test использовали, проверив гипотезу Н0 о том, что все k выборки получены из генеральных совокупностей, имеющих равные медианы, при этом применяли статистику χ2 по формуле: χ2=Σf02/fe-n, где f0 – наблюдаемые частоты, fe – ожидаемые частоты при условии, что гипотеза Н0 верна.
Для проверки гипотезы Н0 о некоррелированности двух признаков (X, Y), измеренных в порядковых или количественных шкалах из пар наблюдений (xi, yi, i=1, 2, …, n), в качестве мер статистической зависимости употребляли ранговые коэффициенты корреляции Spearman (ρs) и Kendall (τ). Выборочный коэффициент ранговой корреляции Spearman вычисляли по формуле: rs=1-[6Σ(x’I-y’i)2]:[n(n2-1)], где x’i, y’i – ранги переменных; n – число наблюдений. Коэффициент ранговой корреляции Spearman определяли как модуль выборочного коэффициента: ρs=|rs|. Гипотезу Н0 принимали на уровне значимости α, если rs>0 и ρs ρ(α, n), при альтернативной гипотезе Н1, что ρs>0. Коэффициент ранговой корреляции Kendall вычисляли по формуле: τ=1 4k]:[n(n-1)], где k – число инверсий в ряду рангов второй переменной (y’i), при условии, что ранги первой переменной (x’i) упорядочены; n – число наблюдений. При n>10 для вычисления коэффициента ранговой корреляции Kendall использовали Z статистику: Z=(√[9n(n-1)]:[2(2n+5)])τ [18].
Количественный материал представлен в виде графиков и таблиц. Во всех случаях при сравнении выборок предпочтение отдавалось наиболее чувствительному из использованных критериев. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где M – среднее выборочное, SE – стандартная ошибка среднего или как медиана±среднее квартильное отклонение (Me±Q). Q=½(Q1–Me)+(Me–Q2), где Q1 – верхний квартиль, Q2 – нижний квартиль. Анализируемый материал представлен как медиана, верхний и нижний квартили (Q1–Me–Q2). При ненормальном распределении значений указывалась медиана (V0,5), 25-процентиль (V0,25) и 75-процентиль (V0,75) [2, 18].
Результаты исследования
Выполняемое научное исследование направлено на развитие здравоохранения в РФ, а именно – на повышение эффективности лечения больных хроническими заболеваниями внутренних органов, ассоциированными с метаболическим синдромом, путем количественной оценки приверженности лечению как универсального инструмента выбора и коррекции лечения в различных областях внутренних болезней, применения критериев «рациональность» в качестве универсального инструмента оценки клинической эффективности и «выгодность» в качестве универсального инструмента оценки экономической эффективности проводимой терапии и управления клинико-экономическим результатом больных с хроническими заболеваниями внутренних органов, ассоциированными с метаболическим синдромом, а также внедрения универсальных алгоритмов применения пациент-ориентированного управления лечением в клиническую практику.
Количественная оценка приверженности лечению возможна при выполнении исследований различного дизайна: циркулярных исследований (ЦИ), рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), регистровых исследований (РИ) и др. При этом в случаях, когда требуется разработка усредненных показателей на основе анализа и обработки массы однородных данных, регистровое исследование предпочтительно. Использование регистров наиболее удобно при необходимости взаимосвязанного решения множества организационных и исследовательских вопросов.
Традиционно создаются регистры пациентов, страдающих определенной нозологией. Они обеспечивают проспективный сбор и обработку информации о безопасности или клинической эффективности лекарственных препаратов, анализ долгосрочных результатов при использовании различных схем лечения и т.д. Однако регистры могут создаваться не только в проспективных, но и в поперечных исследованиях, формируя систематизируемую и управляемую базу данных о том или ином состоянии, событии или свойстве. Создание Регистра РАКУРС относится к этой группе научных решений.
Дизайн исследования (см. рисунок) включает формирование в формате поперечного исследования первичной фиксированной базы данных об ожидаемой приверженности лечению студентов всех курсов медицинского университета. Одновременно в регистре предусмотрено проспективное пополнение базы по установленным критериям.
Обработка данных всех включенных в регистр респондентов служит основой для количественной оценки ожидаемой приверженности лечению (интегрального показателя и его отдельных компонентов). В свою очередь оценка этих показателей позволяет формировать средневыборочные параметры и на их основе градуировать шкалу уровней ожидаемой приверженности лечению, характерной для респондентов, контролируемых по возрасту, полу, среднедушевому доходу и образовательному уровню.
Обсуждение
На основе анализа данных регистра планируется внедрение технологии пациент-ориентированного лечения больных хроническими заболеваниями внутренних органов, ассоциированными с метаболическим синдромом. Эти данные служат основой для углубления и расширения понимания значения приверженности лечению и количественного клинического и клинико-экономического контроля терапии как факторов выбора стратегии и управления лечением. В свою очередь они могут являться базой для создания принципиально новых технологий лечения, в т.ч. новых синтетических суррогатных конечных точек контроля клинического и клинико-экономического результата лечения. Практическая ценность заключается в создании инструментов применения разрабатываемых продуктов управления лечением в клинической практике, в т.ч. в виде программ для ЭВМ и модернизированных автоматизированных рабочих мест врача.
Кроме того, получение значительного массива информации о состоянии приверженности лечению в крупных гомогенных возрастных группах наряду с другими контролируемыми исходами может рассматриваться как важный компонент расчета комбинированной конечной точки исследования.
Сложившиеся принципы формирования таких точек основаны на требовании обязательного применения к ним критериев достоверности и правдоподобия, при обоснованности частоты и веса всех компонентов. Индивидуальные компоненты комбинированной конечной точки должны представлять собой клинически важные исходы или проверенные суррогаты клинических исходов, при этом ее нелетальные компоненты – демонстрировать взаимосвязь с конечным исходом в каскаде событий. Данные, получаемые при количественной оценке приверженности лечению, полностью удовлетворяют указанным требованиям. Создание же стандартизированных шкал приверженности имеет большое значение для формирования единой системы данных о базовом уровне потенциальной приверженности лечению в различных возрастных, гендерных и профессиональных категориях общества. Дополнение и расширение систематизированных сведений о базовой приверженности лечению позволят решать как прикладные, так и фундаментальные вопросы изучения характеристик и свойств приверженности.
Заключение
Таким образом, основываясь на сформированной цели и принципах формирования и функционирования созданного Регистра респондентов, будут получены новые данные, впервые характеризующие уровень потенциальной приверженности лечению когорты лиц, получающих высшее медицинское образование, и оценена структура приверженности с учетом их пола, возраста и уровня дохода.
Дизайн и структура Регистра РАКУРС позволяют создать на основе полученных данных первую шкалу потенциальной приверженности лечению для дальнейшего использования в качестве эталонной основы для сравнения аналогичных параметров сопоставимых выборок респондентов, полученных в других клинических исследованиях, в т.ч. с участием пациентов с хроническими заболеваниями внутренних органов.
