Аллергический ринит (АР) – одно из наиболее распространенных заболеваний в структуре аллергопатологии. Эпидемиологические исследования показали, что АР встречается во всех возрастных группах, среди мужчин и женщин. Заболеваемость в отдельных странах может составлять до 40% [1, 2].
АР развивается у лиц, предрасположенных к развитию аллергии, при контакте с различными аллергенами. Безусловно, преимущественное значение для АР имеет респираторный путь попадания аллергенов в организм. В то же время возможно попадание аллергенов через желудочно-кишечный тракт (пищевые, лекарственные и др.), кожу и слизистые оболочки, при парентеральном введении некоторых медикаментов [3].
Спектр сенсибилизации при АР определяет его интермиттирующее или персистирующее течение. В клинике НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина СЗГМУ им. И.И. Мечникова при проведении аллергологического обследования пациентов в возрасте 2–75 (29,55±15,43) лет с использованием 36-аллергенной MAST-панели было выявлено 449 больных АР. В 55% случаев была установлена сенсибилизация к аллергенам дерматофагоидных клещей, в 53% – к эпителиальным аллергенам домашних животных, в 46% – к домашней пыли, в 43% – к пыльце деревьев, в 33% – к пыльце трав и в 14% – к аллергенам плесневых грибов. Таким образом, большинство больных АР подвергаются круглогодичной экспозиции причинных аллергенов. Спектр сенсибилизации имел выраженные возрастные особенности. В группе детей с АР по сравнению с группой взрослых, страдающих этим заболеванием, частота сенсибилизации к аллергенам собаки была выше в 1,4 раза, к аллергенам кошки – в 1,3, тараканам – в 1,8, дерматофагоидным клещам – более чем в 2,0, к грибковым аллергенам – в 1,5–2,0 раза. Это указывает на обоснованность раннего аллергологического обследования [3].
По оценкам американских исследователей, только 12,4% больных АР обращаются к врачу, остальные занимаются самолечением [5]. АР представляет серьезную проблему и в связи с поздней диагностикой заболевания. По данным московских клиник, только в 12% случаев его диагноз устанавливают в первый год заболевания [2].
Выяснено, что до 40% больных АР страдают бронхиальной астмой (БА) [6] и 67,5% – хроническим синуситом [7]. Продемонстрирована статистически достоверная связь между заболеваемостью АР и средним отитом [8].
Часто пациенты с АР болеют вирусными инфекциями в течение всего года, без четкой сезонности. В подобных ситуациях бывает достаточно трудно проводить дифференциальный диагноз между симптомами АР и вирусной инфекцией. При присоединении вирусной инфекции у лиц, страдающих АР, обостряются симптомы аллергии.
У детей младшего возраста респираторная инфекция может в ряде случаев приводить к развитию атопии в более зрелом возрасте [9]. Верно и обратное – у больных аллергическими заболеваниями высок риск респираторного инфицирования [10]. Так, среди часто болеющих детей (ЧБД) значительный удельный вес составляют пациенты с АР, атопической БА, дерматореспираторным синдромом [11]. В РФ к группе ЧБД может быть отнесен каждый 4–5-й ребенок, причем на них приходится более 60% всех заболеваний детского возраста [12]. Чаще всего (до 80%) это болезни органов дыхания, среди которых преобладают ОРВИ и грипп [13, 14]. Среди осложнений инфекций верхних дыхательных путей, ассоциированных с АР, ведущее место занимают риносинуситы, затем острые средние отиты и тонзиллофарингиты [15].
Поражая эпителий дыхательных путей, респираторные инфекции у детей способствуют гиперпродукции IgE [16], развитию гиперреактивности бронхов. У больных с атопией существует дисбаланс Th1- и Th2-клеток с преобладанием активности последних. Это ведет к снижению продукции интерферона-γ (ИФН-γ), необходимого для противовирусной защиты [17]. Недостаточность местного иммунитета может быть связана и со снижением уровня секреторного IgA, что часто наблюдается при респираторной аллергии [18].
При лечении АР необходимо в первую очередь проведение элиминационных мероприятий, направленных на прекращение контакта с причинно-значимым аллергеном. При неэффективности элиминационных мероприятий начинают проводить медикаментозную терапию и аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ). Эффективность АСИТ при АР доказана многочисленными плацебо-контролируемыми двойными слепыми исследованиями [19].
В настоящее время АСИТ рекомендована как эффективный метод противоаллергического лечения, направленного на снижение чувствительности к причинно-значимому аллергену. Указанный метод патогенетического лечения должен использоваться на ранних стадиях развития болезни, при необходимости – в комплексе с фармакотерапией. Подбор медикаментов осуществляется в зависимости от степени тяжести АР. При легком его течении назначаются антигистаминные препараты, главным образом 2-го поколения, и при необходимости – деконгестанты. В течении АР вначале развивается вазотоническая стадия с появлением жалоб на периодическую заложенностью носа, связанную с нарушениями сосудистого тонуса.
В дальнейшем следует вазодилатация с повышением проницаемости сосудов и отеком слизистой оболочки носа. Стадия хронического отека проявляется постоянной заложенностью носа, синюшным цветом слизистой оболочки и возможным образованием полипов [20]. Применение деконгестантов достаточно эффективно на ранних стадиях воспаления, когда развиваются вазотоническая стадия и вазодилатация.
При присоединении инфекции течение АР становится затяжным. Рациональное назначение деконгестантов при ОРВИ способствует предупреждению осложнений в виде синусита и аденоидита. Уменьшение отека слизистой оболочки носа служит профилактикой развития евстахиита и среднего отита [20].
При лечении страдающих АР детей группы ЧДБ особое внимание уделяется проведению иммунодиагностики и иммунокоррекции. Целесообразность использования лизатов наиболее часто встречающихся бактериальных возбудителей респираторных инфекций определяется необходимостью активного раннего формирования специфического ответа, подготавливающего детей с В-клеточным иммунодефицитом, склонностью к заболеваниям уха, горла и носа, к вхождению в детские коллективы. В распоряжении врача имеются как бактериальные лизаты, так и очищенные препараты, содержащие рибосомально-протеогликановый комплекс (РПК) из фракций бактерий, приготовленные из возбудителей респираторных инфекций Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influezae.
Рибосомальные фракции бактерий обеспечивают такой же специфический иммунитет, как и живая вакцина, т.к. влияют на Th1/Th2-баланс, стимулируя Тh1-иммунный ответ за счет активации синтеза интерлейкина (ИЛ-12), фактора некроза опухоли-α, интерферона (ИФН-γ). Пероральный прием препаратов РПК приводит к контакту антигенов с макрофагами слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, активации лимфоцитов, миграции В-лимфоцитов из пейеровых бляшек в другие лимфоидные ткани, включая ткани лимфоидно-глоточного кольца. Препараты, содержащие РПК, обладают специфическими иммуностимулирующими свойствами благодаря присутствию бактериальных протеогликанов и рибосомальной РНК. Препарат способен стимулировать как неспецифический иммунный ответ, так и образование специфических антител [21–23]. РПК может повышать активность макрофагов, нейтрофилов, дендритных клеток и натуральных киллеров, выделенных из крови человека. Кроме того, РПК способен модулировать функцию нейтрофилов. Стимуляция специфического (адаптивного) иммунного ответа, связанного с активацией дендритных клеток, делает возможной индукцию Th1-ответа [24] с последующим ослаблением Th2-ответа за счет образования ИЛ-12. Последний служит сигналом, который помогает направлять дифференцировку наивных Т-лимфоцитов CD4 в сторону фенотипа Th1.
В настоящее время проводятся исследования по оценке эффективности применения РПК в терапии поллинозов [25], БА [26] и атопического дерматита [27]. При исследовании эффективности РПК на 13 пациентах с пыльцевой аллергией в сезон цветения у 4 больных отмечено значительное уменьшение выраженности симптомов аллергии, у 3 – незначительное. Кроме того, у пациентов, получавших РПК, наблюдалось статистически значимое увеличение уровней ИФН-γ и ИЛ-12, а также снижение уровня ИЛ-4 в плазме. Следует отметить, что наиболее значимое увеличение уровня ИФН-γ наблюдалось у больных с улучшением клинической симптоматики.
Результаты проспективного (4-месячного) наблюдения 12 детей 3–6 лет с БА средней степени тяжести, в комплексную терапию которых был добавлен РПК, показали, что лечение этим препаратом было эффективным. Клинический эффект заключался в уменьшении числа приступов БА с 2,70 до 0,42 за месяц, улучшении потоковых и скоростных показателей функции внешнего дыхания. При исследовании иммунологических показателей у детей отмечено повышение уровня ИФН-γ в 1,5 раза и снижение уровня ИЛ-4 до нормального.
При лечении РПК в течение 20 недель 17 детей с атопическим дерматитом с SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) более 25 (среднее значение – 43) наблюдалось снижение среднего значения этого индекса до 17. Проточная цитофлюориметрия показала снижение относительного содержания в крови Т-хелперов 2-го типа.
Эффективность лечения РПК можно проиллюстрировать двумя клиническими случаями.
Клинический случай 1. Мальчик П. 4 лет доставлен в клинику НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в апреле 2014 г. с жалобами на частые простудные заболевания, кашель, заложенность носа и водянистые выделения из носа. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Дыхание жесткое. При проведении иммунологического обследования было установлено угнетение показателей клеточного иммунного ответа и неспецифической резистентности: снижены индуцированная продукция ИФН-γ, фагоцитарная и киллерная активность нейтрофилов, индуцированная продукция ИНФ-α. Уровни иммуноглобулинов (Ig) и циркулирующих иммунных комплексов в пределах возрастной нормы. При проведении аллергологического обследования с использованием MAST-панели на 36 аллергенов было установлено наличие специфических IgE к аллергену домашней пыли (+) и дерматофагоидным клещам (+). Общий IgE – 20 ЕД/мл. С целью иммунокоррекции был назначен РПК по схеме: 4 дня в неделю в течение 3 недель, далее 4 дня в месяц с 2-го по 6-й месяц. На фоне проведенного лечения РПК самочувствие улучшилось. Кашель и водянистые выделения из носа прекратились. При иммунологическом обследовании в сентябре 2014 г. было установлено, что по сравнению с предыдущими анализами повысилось число лейкоцитов и, соответственно, выявлен абсолютный лимфоцитоз с возрастанием абсолютного числа всех субпопуляций лимфоцитов, увеличились уровень IgA и индуцированная продукция ИФН-α. Индуцированная продукция ИФН-γ также повысилась, но оставалась ниже контрольных значений (102 пг/мл при норме 500–2000). Установлено снижение киллерной активности нейтрофилов. Таким образом, на фоне лечения РПК улучшилось общее состояние ребенка и повысились сниженные показатели иммунограммы.
Клинический случай 2. Мальчик А. 2 лет доставлен в клинику с жалобами на заложенность носа и водянистые выделения из носа. Страдает частыми простудными заболеваниями, как правило, без повышения температуры. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие с признаками гиперемии и шелушения в области лица и кистей. Дыхание жесткое. Хрипов нет. При иммунологическом обследовании установлен относительный лимфоцитоз, но соотношение основных иммунорегулирующих субпопуляций не изменено, снижены киллерная активность нейтрофилов и индуцированная продукция ИФН-γ (215 пг/мл), активирован гуморальный иммунный ответ и повышен уровень общего IgE до 386 ЕД/мл. При аллергообследовании с использованием MAST-панели на 36 аллергенов было установлено наличие специфических IgE к аллергену домашней пыли (++) и шерсти собаки (+++). Было проведено лечение РПК по общепринятой схеме. На фоне терапии самочувствие улучшилось. Индуцированная продукция ИФН-γ повысилась – 362 пг/мл.
Заключение
Клиническая практика свидетельствует, что у большинства пациентов с явлениями ринита аллергический компонент устанавливается со значительным опозданием, что ведет к позднему началу специфической терапии и как следствие – к повышению частоты тяжелых осложнений (БА, средний отит, хронический синусит).
Обеспечивающий специфическую иммунную защиту и влияющий на Th1/Th2-баланс препарат РПК является одним из наиболее эффективных иммуномодуляторов, перспективных для применения в сочетании с АСИТ и фармакотерапией при лечении АР у детей и взрослых.
