Введение
Уротелиальный рак верхних мочевых путей (УРВМП) составляет приблизительно 5% всех опухолей почки и 5% всех случаев уротелиального рака [1]. В отличие от рака мочевого пузыря (МП), более половины уротелиальных опухолей инвазивны, а в 17% случаев уротелиальный рак сочетается с раком МП [2]. Поэтому открытая радикальная нефроуретерэктомия с резекцией стенки МП с устьем мочеточника служит «золотым» стандартом лечения при УРВМП высокой степени риска и больших размерах опухоли вне зависимости от того, где именно в верхних мочевых путях располагается опухоль.
По данным EAU Guidelines (2015), существуют определенные показания к радикальному оперативному лечению больных УРВМП, такие как:
- подозрение на инфильтрацию УРВМП, по данным инструментального обследования (КТ-урография, цистоскопия, уретеропиелоскопия с биопсией);
- опухоли высокой степени злокачественности;
- мультифокальные опухоли (при двух функционирующих почках);
- размер новообразования более 1 см.
Применение открытого доступа, тем не менее, сопряжено не только с большим количеством осложнений, но и с трудностями на этапе выполнения вмешательства. Нефроуретерэктомия с резекцией МП включает удаление почки с окружающей клетчаткой, фасцией Герота, мочеточником и участком стенки МП с устьем мочеточника ≤1 см в диаметре. Описано выполнение данной операции с применением люмботомического, подреберного доступов, срединной лапаротомии [3]. Такое оперативное вмешательство подразумевает широкий абдоминальный разрез, больший объем кровопотери, большую среднюю продолжительность операции. Также все больше доказательств, подкрепленных контролируемыми исследованиями, говорят о принципах минимально-инвазивного подхода в качестве приемлемой хирургической альтернативы для лечения УРВМП. На сегодняшний день сформировалось представление об использовании двух новых минимальноинвазивных подходов: лапароскопической нефроуретерэктомии (ЛНУ) и робот-ассистированной радикальной нефроуретерэктомии.
Робот-ассистированная радикальная нефроуретерэктомия (РАРНУ) является наиболее перспективным методом. Такой подход позволяет преодолевать ограничения лапароскопического доступа, особенно в реконструктивной части операции по поводу резекции стенки МП. Но, к сожалению, ограниченное число работ с малым интервалом выборки и нехватка данных по долгосрочным онкологическим результатам мешают внедрению метода в широкую клиническую практику. Тем не менее имеющиеся результаты могут являться «ступенью» для более широкого применения роботического доступа.
История РАРНУ
Робот-ассистированая методика выполнения нефроуретерэктомии развивалась постепенно. В 2006 г. впервые K. Rose и соавт. выполнили роботическую нефроуретерэктомию и проксимальную уретерэктомию с удалением дистального отдела мочеточника и резекцией стенки МП открытым способом [4]. В том же году D. Nanigian и соавт. сообщили о первом использовании робота для дистальной уретерэктомии и резекции стенки МП, но в то же время нефрэктомию они выполнили лапароскопическим доступом [5]. В 2007 г. D. Eun и соавт. провели РАРНУ 1 пациенту после выполнения операций на 6 свиньях и 1 трупе [6]. В 2011 г. A.K. Hemal и соавт. сообщили о первой достаточно большой пилотной серии пациентов, которым была выполнена РАРНУ без репозиции и перестыковки роботических портов [14]. Сравнение данной техники с предыдущими показано в табл. 1.
Затраты на операцию и послеоперационные осложнения
В 2014 г. V. Trudeau, G. Gandaglia и соавт. сравнивали роботассистированную и лапароскопическую нефроуретерэктомию с целью изучения послеоперационных осложнений и оценки затрат на проведение данных операций. В целом в период с 2008 по 2010 г. были исследованы 1914 пациентов с УРВМП: 1199 (62,6%) пациентам выполнена ЛНУ, 715 (37,4%) – РАРНУ. Исследование проводилось с целью определения существенных различий между группами пациентов, перенесших РАРНУ и ЛНУ. Сравнивались количество послеоперационных осложнений, трансфузия крови, длительность пребывания в стационаре, стоимость расходов между двумя процедурами.
Статистически значимых различий в проведении гемотрансфузий и по критерию длительности пребывания в стационаре не наблюдалось, однако у пациентов, перенесших РАРНУ, реже возникали осложнения. Тем не менее необходимо учитывать, что РАРНУ сопряжена с гораздо большим количеством затрат, чем стандартная ЛНУ (табл. 2) [11].
Технические особенности РАРНУ
В последние годы лапароскопическая и роботическая нефроуретерэктомии стали предпочтительными методами, используемыми в хирургическом лечении УРВМП [12].
Как лапароскопическая, так и роботассистированная нефроуретерэктомия состоят из трех самостоятельных этапов: радикальной нефрэктомии, мобилизации дистального отдела мочеточника/стенки МП и удаления тканей.
Сложность ЛНУ заключается как в технических трудностях этого метода, так и в том, что необходимо оперировать одновременно в брюшной полости и полости малого таза. Это в свою очередь требует изменения положения пациента во время операции. Много вопросов вызывает этап резекции стенки МП и дистальной части мочеточника. Было описано достаточно методов для рационализации этого этапа, в т.ч. сочетание эндоскопических и лапароскопических подходов [13]. Европейская ассоциация урологов не рекомендует выполнять ЛНУ пациентам со стадией заболевания Т – Т4 [12].
«Робот» имеет бóльшую степень свободы за счет своей практически идеальной маневренности, а роботическая камера позволяет работать в значительной близости от магистральных сосудов. Это делает выделение дистального отдела мочеточника, резекцию стенки МП и лимфодиссекцию менее сложной.
Цель РАРНУ – дублирование основных задач «золотого» стандарта открытого оперативного вмешательства, а именно резекции стенки МП и надежного закрытия данного дефекта. Однако ранее существовали некоторые технические неудобства выполнения вмешательства, одним из которых была необходимость перестыковки портов или репозиции пациента для осуществления второго этапа операции – резекции стенки МП в области устья мочеточника [14].
Специальная расстановка роботических троакаров позволяет плавно переходить от работы в брюшной полости к работе в малом тазу без репозиции пациента и перестановки троакаров, т.к. используется техника, когда роботические порты расположены в линию [15]. Все порты расположены вдоль наружной прямой мышцы живота.
При позиционировании пациента положение Тренделенбурга позволяет отводить бóльшую часть кишечника в верхнюю область таза так, чтобы это не мешало дальнейшим этапам операции. В отдельных случаях у пациентов с избыточной массой тела помимо положения Тренделенбурга нужно произвести сгибание стола, чтобы добиться большего наклона для достижения той же цели.
В начале применения ЛНУ приводились данные о помещении удаляемых тканей в герметичный мешок и дальнейшем удалении их по частям, при этом измельчение проводилось с помощью электрического морцеллятора или ручным способом [16]. От такого метода вскоре отказались, т.к. были получены данные о повышении риска возникновения опухолевой диссеминации при использовании морцелляции. На сегодняшний день после РАРНУ извлечение тканей можно проводить как доступом по Пфанненштилю, так и другими доступами: срединным, субкостальным, Гибсона и боковым.
Стоит сказать о новейшей роботической системе daVinci Xi, которая была выпущена в апреле 2014 г. Она имеет определенные преимущества по сравнению с предыдущими моделями. Новая уменьшенная операционная консоль добавляет бóльшую вариативность движений и облегчает анатомический доступ из разных областей без перемещения системы. Роботическая камера может быть помещена в любой из портов, что обеспечивает гибкость для оптимальной визуализации ворот почки на этапе нефрэктомии или полости таза при уретерэктомии во время РАРНУ. Ассистенту следует учитывать, что из-за большей амплитуды вращения рук «робота» он должен располагаться дальше от пациента, чем при операциях на более ранних моделях daVinci.
В своем исследовании F. Darwiche, Swain и соавт. использовали именно эту новейшую роботическую систему, наглядно продемонстрировав ее преимущества [17]. Они прооперировали 10 пациентов с диагнозом УРВМП в период с апреля по ноябрь 2014 г. Роботические порты они располагали в линию, что позволяло работать в брюшной полости и полости таза без перестыковок. У всех пациентов РАРНУ была успешно завершена без конверсий. Средняя продолжительность операции составила 184 минуты (с интервалом от 140 до 300 минут), средняя кровопотеря составила 121 см3 (с интервалом 60–300 см3), а средняя продолжительность госпитализации составила 2,4 дня. У всех пациентов определялся отрицательный хирургический край. Интраоперационных осложнений за все время работы не возникло. Если рассматривать послеоперационные осложнения, то у одного пациента возникла легочная эмболия после выписки из стационара. Также следует отметить, что во всех случаях не понадобилось осуществлять гемотрансфузию. Период наблюдения составил 130 дней.
В итоге можно сказать, что использование роботической системы daVinci Xi со специальным расположением портов «в линию» и усовершенствованной роботической камерой позволяет более качественно выполнять РАРНУ, что заметно улучшает все оценочные характеристики операции.
Онкологические результаты
В связи с небольшим опытом применения РАРНУ нет достаточных данных по ранним онкологическим результатам. Тем не менее они представляют особый интерес для хирургов и исследователей. В сентябре 2015 г. A. Aboumohamed и соавт. сообщили о первичных результатах систематического наблюдения, посвященного анализу онкологических результатов после проведения роботассистированной нефроуретерэктомии [18]. Были проанализированы истории болезней 65 пациентов, средний возраст которых составил 69,1 года, прооперированных в период с 2008 по 2014 г. Для анализа выживаемости использовалась методика Каплана–Майера. Были получены важные результаты по показателям средней, опухоль-специфической и безрецидивной выживаемости на второй и пятый годы наблюдений. Средняя выживаемость на второй и пятый годы составила 89,6 и 62,6% соответственно, опухоль-специфическая выживаемость – 92,9 и 69,5% и безрецидивная выживаемость – 65,3 и 57,1%, соответственно.
Интересные данные получены по результатам многоцентрового рандомизированного исследования, проведенного E. Xylinas и соавт. [19]: при сравнении результатов оперативного лечения 2681 пациента, перенесшего нефроуретерэктомию, для оценки онкологических результатов при трех различных подходах (эндоскопический, позадилонный, чреспузырный) к дистальному отделу мочеточника и МП. Эндоскопический доступ к дистальному отделу мочеточника был связан с более высокой частотой внутрипузырного рецидива по сравнению с другими методами, которые оказались эквивалентными. Однако достоверных различий по общей и безрецидивной выживаемости не было обнаружено.
Данные промежуточных онкологических результатов весьма многообещающи, но требуют продолжения исследований в этой области.
Выводы
Роботическая нефроуретерэктомия является одной из перспективных на сегодняшний день хирургических методик. Минимальная инвазивность подхода и простота выполнения вмешательства являются его неоспоримыми преимуществами, а применение новой одноэтапной техники РАРНУ еще больше упрощает выполнение операции, т.к. не требует изменения положения пациента или перестановки роботических портов.
Малое количество исследований не дает нам возможности заявлять о долгосрочных онкологических результатах по сравнению с другими распространенными методами, открытой и лапароскопической нефроуретерэктомией, но приведенные в нашем обзоре данные о ранних онкологических результатах, онкологической и безрецидивной выживаемости являются многообещающими.
