Стремление улучшить качество жизни заставляет наших пациентов вновь и вновь обращаться за медицинской помощью. Поддержание гомеостаза всех компонентов внутренней среды организма является необходимым условием, обеспечивающим здоровье. Ухудшение мнестических функций, наступающее в силу возрастных изменений, несомненно влечет за собой снижение качества жизни.
Умеренное когнитивное расстройство (УКР) – это нарушения памяти и других высших мозговых функций, как правило, у пожилого человека, которые выходят за рамки возрастной нормы, но не приводят к социальной дезадаптации, т. е. не вызывают деменции [5]. Данный дефект может осознаваться человеком и не приводить к нарушению социально значимых функций. В настоящее время данные о встречаемости этого синдрома базируются в основном на результатах двух широких эпидемиологических исследований: Канадского исследования здоровья при старении (Canadian Study of Health and Aging, 1997) и Итальянского лонгитудинального исследования старения (Italian Longitudinal Study of Aging, 2000). Результаты цитируемых исследований свидетельствуют о том, что когнитивные нарушения, которые выходят за пределы возрастной нормы, но не достигают выраженности деменции, имеют место cреди 11–17 % пожилых и старых людей [7].
УКР представляют собой пограничные нарушения, которые, с одной стороны, выходят за рамки возрастной нормы, с другой – еще не свидетельствуют о формировании деменции [1, 4]. Данная группа состояний, занимающих во временнoм континууме период от нескольких месяцев до нескольких лет, приобретает особую значимость, поскольку инициирует снижение профессиональной и социальной компетентности пациентов, деформацию их аффективной сферы. В частности, необходимо отметить, что для пациентов с УКР характерно нарастание симптомов тревоги от легкой до умеренной степени выраженности, что оказывает существенное влияние на общее самочувствие пациента, а также негативное воздействие на развитие личности пациента в целом.
Основные критерии диагностики УКР:
• жалобы на когнитивные проблемы со стороны самого пациента и/или знающих его людей;
• указания со стороны знающих пациента людей на снижение его когнитивных функций или функциональных возможностей в течение последнего года по сравнению с предшествующим уровнем;
• умеренный когнитивный дефицит при нейропсихологическом исследовании: нарушение памяти и/или других когнитивных функций (речи, зрительно-пространственных, регуляторных или других);
• сохранный общий уровень интеллекта;
• отсутствие влияния когнитивного дефекта на повседневную активность (возможны легкие затруднения при выполнении наиболее сложных повседневных действий);
• отсутствие клинических признаков деменции [10].
Умеренные когнитивные нарушения могут характеризоваться снижением продуктивности одной или нескольких когнитивных функций. В первом случае речь идет о монофункциональных типах УКР, при которых центральное место занимают либо мнестические, либо речевые, либо регуляторные нарушения. Во втором случае имеют место полифункциональные типы, которым свойственно параллельное вовлечение нескольких когнитивных сфер.
В соответствии с данными положениями были выделены четыре группы УКР:
• мнестический монофункциональный тип, определяемый избирательным нарушением памяти;
• амнестический полифункциональный тип, отражающий нарушения памяти в сочетании с другими когнитивными нарушениями;
• полифункциональный тип без нарушения памяти, характеризующийся дисфункцией нескольких когнитивных процессов при относительной сохранности памяти;
• монофункциональный неамнестический тип, при котором преимущественно страдают характеристики внимания и регуляторные функции, речевая или зрительно-пространственная функции [11, 12].
Однако, как отмечают О.С. Левин и Л.В. Голубева [2], существенным недостатком данной классификации является игнорирование специфических особенностей различного рода мнестических нарушений, а также возможности взаимодействия нескольких когнитивных функций, опосредующего вторичные нарушения, в т. ч. мнестические.
В связи с этим данные авторы разработали классификацию УКР, содержащую следующие типы:
• Амнестический тип, обусловленный нарушением процессов запоминания (дефект воспроизведения, опосредованного запоминания и узнавания) [8]. Для данного типа нарушений характерны снижение семантически опосредованной речевой активности, темпа ассоциативного процесса [9].
• Дизрегуляторный (лобный) тип, характеризующийся преобладанием дисфункции лобных долей. Данному типу нарушений свойственно вторичное снижение памяти с дефектом воспроизведения при сохранном узнавании и опосредованном запоминании, а также снижение речевой активности. Этот тип УКР в большей степени свойствен сосудистой патологии мозга.
• Комбинированный (полифункциональный) тип умеренных когнитивных нарушений, характеризующийся сочетанием амнестического синдрома гиппокампального типа (нарушение воспроизведения и узнавания) с нарушением регуляторных или других когнитивных функций, в дальнейшем трансформирующийся в болезнь Альцгеймера, деменцию с тельцами Леви.
• Умеренные когнитивные нарушения с преимущественным нарушением какой-либо иной когнитивной сферы, в качестве которых могут выступать зрительно-пространственные или речевые (дисфазические) нарушения [3].
Среди лиц старшей возрастной группы имеет место снижение активирующего влияния ретикулярной формации ствола головного мозга, что влечет за собой постепенное угнетение фоновой активности коры головного мозга в целом. В первую очередь, согласно закону самосохранения живого организма, “отключаются” наименее важные для биологического существования функции. В частности, к таким, с позволения сказать, неважным функциям для сохранения жизни можно отнести высшие когнитивные. Такова, вероятно, биологическая подоплека когнитивного расстройства.
Принимая во внимание комплекс жалоб пациентов, страдающих когнитивными нарушениями, можно выделить в первую очередь астеническую составляющую. С точки зрения нейрофункционального подхода у таких больных наблюдается снижение активности основных ритмов электроэнцефалограммы.
Каковы же пути восстановления УКР? Несомненно это активное использование заинтересованных функций, изучение нового материала: заучивание стихотворений, занятия иностранными языками, обучение письму левой рукой и т. д. Кроме того, полезным окажется формирование новых двигательных стереотипов: занятия танцами, йогой, вывязывание сложных узоров и др., с учетом возможности пластичности мозга, его целостности как структуры. Очень полезными для индивидуальной коррекции оказываются занятия с психологами. Однако мозгу необходим и внешний субстрат для восстановления утраченной активности, который позволит получить недостающую энергию начиная с клеточного уровня. С этой целью в последние годы мы успешно применяем препарат Мекси-дол (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат).
Благодаря широкому спектру фармакологических эффектов (церебро-протективному, противогипоксическому, транквилизирующему, антистрессорному, ноотропному; улучшению и стабилизации мозгового метаболизма и кровоснабжения головного мозга; коррекции расстройств в регуляторной и микроциркулярной системах; улучшению реологических свойств крови, подавлению агрегации тромбоцитов; активации иммунной системы) Мексидол оказывает влияние на основные звенья патогенеза различных заболеваний, связанных с процессами свободно-радикального окисления.
Цель исследования – изучить этиологию УКР в рамках проявлений хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) и влияние Мексидола на восстановление утраченных мнестических функций.
Материал и методы
Проведено комплексное обследование 107 пациентов дневного стационара, из них 28 женщин и 79 мужчин.
Критерии включения в исследование:
• проявления ХНМК (в рамках энцефалопатии I–II ст.);
• УРК по данным шкалы краткого исследования психического статуса (MMSE – Mini-mental State Examination), от 25 до 27 баллов включительно при любом результате теста рисования часов или если результат теста рисования часов менее 9 баллов при показателе ММSE (28 баллов и более);
• возраст от 53–60 лет.
Критерии исключения:
• наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения (в т. ч. по данным нейровизуализационного исследования);
• наследственно отягощенная патология;
• декомпенсация соматической патологии.
Все пациенты были обследованы по единой рабочей программе, включившей опрос, сбор анамнеза, объективные лабораторно-инструментальное, нейровизуализационное обследования, нейропсихологическое тестирование. Распределение фоновых заболеваний пациентов по отдельным нозологиям представлено в табл. 1.
Согласно данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга, были выявлены следующие особенности структурных изменений головного мозга, представленные в табл. 2.
Пациентам был назначен антиоксидант Мексидол. Наличие в структуре Мексидола сукцината имеет принципиальное значение для проявления фармакологических эффектов препарата, поскольку сукцинат функционально значим для многих процессов, протекающих в организме, в частности, является субстратом для повышения энергетического обмена в клетке. Мексидол является препаратом с поликомпонентным спектром фармакологических эффектов и мультифакторным (мulti-targets) механизмом действия. Наиболее важными компонентами механизма действия Мексидола являются его антиоксидантные, мембранотропные эффекты, способность модулировать функционирование рецепторов и мембраносвязанных ферментов и восстанавливать нейромедиаторный баланс. Благодаря своему механизму действия Мексидол обладает широким спектром фармакологических эффектов, реализуемых по крайней мере на двух уровнях – нейрональном и сосудистом. Мексидол обладает нейропротективным, нейротропным, анксиолитическим, антиагрегантным, противоишемическим и антисклеротическим эффектами.
Мексидол назначался в дозе 250 мг (5 мл) внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора 1 раз в сутки в течение 10 дней. Статистический анализ полученных данных включал проверку на нормальность распределения, описание изучаемых параметров в группах с определением средней арифметической и стандартной ошибок. Значимость различия средних величин выявлена при расчете t-критерия Стьюдента с определением достоверности.
Результаты исследования
Мы проанализировали наличие и выраженность жалоб пациентов до и после курса лечения (рис. 1, 2). Статистически значимое (p < 0,05) уменьшение выраженности жалоб на снижение внимания, невротические и астенические проявления, вероятно, объясняются ноотропными и анксиолитическими эффектами Мексидола. Была прослежена динамика следующих жалоб пациентов на когнитивные и невротические проявления: 1 – снижение памяти; 2 – снижение внимания; 3 – головная боль; 4 – общая слабость; 5 – тревожность, 6 – перепады настроения; 7 – нет жалоб. Из рис. 1 видно, что наиболее значительно на фоне лечения в группе женщин регрессируют жалобы астенического и невротического характера, а также (вероятно, на фоне нормализации эмоционального фона) когнитивные девиации. В исследуемой группе мужчин (рис. 2) изначально преобладала астеническая составляющая субъективного расстройства, наблюдался ее значительный регресс, кроме того, улучшились когнитивные функции, преимущественно внимание, а также эмоциональные девиации.
Интерпретация данных контрольного тестирования респондентов как в мужской, так и женской выборке свидетельствует о наличии у пациентов умеренных когнитивных нарушений. Качественный анализ процесса выполнения пациентами теста часов, заданий по шкале MMSE, ориентация пациентов в предъявляемых инструкциях позволяют выделить общие для обеих выборок характеристики когнитивных процессов. Так, для данной категории пациентов свойственны нейродинамические нарушения, проявляющиеся в снижении темпов мыслительной деятельности, затруднениях врабатываемости, трудности переключения с одного задания на другое. В процессе выполнения заданий отмечается отвлекаемость, истощаемость внимания. Кроме того, приступая к выполнению зданий, значительная часть пациентов выбирают правильные варианты ответов, однако в дальнейшем ориентируются на стереотипные ответы, допускают бoльшее число ошибок к моменту окончания тестирования. При этом пациенты, как правило, предъявляют жалобы на рассеянность, быструю утомляемость, апатию, снижение активности, инициативности, забывчивость.
Анализ средних величин выборки по результатам диагностики особенностей интеллекта пациентов (Векслер WAIS) свидетельствует о среднем уровне интеллекта респондентов обеих выборок. Однако необходимо указать на преобладание невербального интеллекта у пациентов мужской выборки по сравнению с женской, что в целом согласуется с гендерными особенностями развития интеллекта. Более подробный анализ данных об особенностях интеллекта пациентов обеих выборок позволяет говорить о том, что наиболее низкие результаты получены пациентами по следующим субтестам: “арифметический”, “шифровка”, “складывание фигур”, “словарный” и “Кубики Коса”. Поскольку успешное выполнение данных субтестов определяется прежде всего достаточным уровнем концентрации, переключаемости, устойчивости внимания, представляется обоснованным предположение о дисфункции регуляторных и динамических процессов, что свидетельствует о преобладании в данной группе респондентов умеренных когнитивных нарушений по дизрегуляторному типу. Снижение показателей по субтесту “повторение цифр”, направленному на диагностику особенностей памяти, выступает для данной группы пациентов вторичным нарушением, опосредованным нарушениями внимания.
Результаты проведенного нами исследования, представлены в табл. 3, 4:
* Критическое значение t-критерия Стьюдента равно 1,98 с вероятностью допустимой ошибки р ≤ 0,05.
** Критическое значение t-критерия Стьюдента равно 2,63 с вероятностью допустимой ошибки р ≤ 0,01.
* Критическое значение t-критерия Стьюдента равно 2,01 с вероятностью допустимой ошибки р ≤ 0,05.
** Критическое значение t-критерия Стьюдента равно 2,68 с вероятностью допустимой ошибки р ≤ 0,01.
Анализ результатов контрольного тестирования свидетельствует о наличии положительной динамики. Сравнительный анализ повторного тестирования женской и мужской выборок показывает большую эффективность применения Мексидола для пациенток. Так, получено увеличение баллов по тесту часов (женская выборка р ≤ 0,01; мужская выборка р ≤ 0,05). Выявлено увеличение баллов по шкале MMSE (женская выборка р ≤ 0,01; мужская выборка р ≤ 0,01). Однако для женской выборки по обоим тестам произошли более значительные изменения, в частности по тесту часов среднее значение баллов в женской выборке увеличилось на 0,86 балла, в мужской – на 0,61. В процессе выполнения заданий отмечены увеличение стабильности эффективности выполнения заданий, увеличение темпа работоспособности, более быстрое включение в деятельность. Кроме того, пациентки в бoльшей, нежели пациенты, степени стали отмечать снижение утомляемости, стабилизацию эмоционального фона, увеличение активности.
Интерпретация данных по тесту Векслера (WAIS) также показала бoльшую эффективность применения Мексидола для женской выборки, нежели для мужской. Так, достоверно значимые различия в мужской выборке были получены лишь по двум субтестам (“Шифровка” (р ≤ 0,05) и “Недостающие детали” (р ≤ 0,05)). В женской выборке были отмечены более значительные изменения. Так, достоверно значимые различия были выявлены по следующим субтестам теста Векслера: “Повторение цифр”, “Словарный”, “Шифровка”, “Недостающие детали” (при р ≤ 0,05). Качественный анализ выявленных различий позволил констатировать некоторое увеличение концентрации и переключаемости внимания, увеличение темпа мыслительной деятельности, а также повышение продуктивности аналитического мышления. Достоверно значимые различия в субтесте “Последовательные картинки” (обе выборки р ≤ 0,05) свидетельствуют о развитии перцептивного внимания, а также об увеличении роли чувства юмора, что может косвенно указывать на усиление роли абстрактного мышления. Выявленная бoльшая эффективность применения препарата для женской выборки обусловлена воздействием Мексидола на эмоциональную сферу пациентов. Поскольку изначально пациенткам в бoльшей степени по сравнению с мужчинами были свойственны жалобы, обусловленные неблагоприятным эмоциональным фоном, его стабилизация оказала позитивное воздействие на когнитивную сферу.
Выводы
1. Благодаря мембраностабилизирующему свойству Мексидола предупреждается процесс перекисного окисления липидов, тем самым приостанавливается развитие лейкоареоза и глиоза нервной ткани, что препятствует формированию когнитивных нарушений.
2. Оказывая антиоксидантное воздействие, Мексидол способствует повышению работоспособности, концентрации и устойчивости внимания, улучшая социальную адаптацию пациентов.
3. На основании ноотропного эффекта Мексидола выявлено его положительное воздействие на способность к усвоению новой информации, повышению обучаемости.
4. Бoльшая эффективность применения Мексидола в отношении когнитивных функций в группе женщин обусловлена стабилизацией эмоционального фона.
Заключение
Таким образом, применение Мексидола пациентами с УКР в рамках проявлений ХНМК привело к ожидаемому уменьшению когнитивного снижения, а также к улучшению общего самочувствия пациентов, уменьшению выраженности проявлений астенического и невротического характера. Перечисленные эффекты подтверждают целесообразность включения Мексидола в схемы патогенетической терапии УКР.
