Всоответствии с критериями НИИ неврологии РАМН (2001) термином «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ) обозначается цереброваскулярная патология, морфологическим субстратом которой являются множественные очаговые и (или) диффузные поражения головного мозга с расстройством мозговых функций. Ведущую роль в патогенезе ДЭ играют ухудшение реологических свойств крови, внутрисосудистая активизация гемостатического потенциала, изменение атромбогенных свойств эндотелия, факторов гуморального и клеточного аутоиммунитета, липидного обмена [4].
ДЭ развивается у лиц старше 50 лет на фоне соматической патологии [2]. Клинически ДЭ проявляется общемозговыми симптомами: головной болью, головокружением, шумом в голове, ухудшением памяти, снижением работоспособности, интеллекта, нарушением сна.
Прогрессирование заболевания сопровождается нарастанием пирамидной недостаточности, атаксии, экстрапирамидных нарушений и когнитивных расстройств. Нарушение ходьбы и равновесия у пациентов с поражением головного мозга сосудистого происхождения могут быть обусловлены не только патологией исполнительного звена статолокомоторной системы (парезы, мозжечковая атаксия, экстрапирамидные расстройства), но и дефектом центральных механизмов управления произвольными движениями. Наиболее часто эти дефекты возникают вследствие хронического сосудистого заболевания [3].
Проблема нейрореабилитации весьма важна, т. к. у пациентов, получающих профилактическое лечение в весенне-осенний период, значительно снижаются риск перехода ДЭ в стадию декомпенсации и риск развития инсульта [5]. Для восстановительного лечения данной категории больных применяют вазоактивные, ноотропные, сосудистые, нейропротекторные препараты, дезагреганты и холестериноснижающие препараты.
Подход к лечению ДЭ должен быть комплексным. Одним из первых высокоэффективных препаратов комбинированного действия является Мексидол (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат). Благодаря многофакторному механизму действия фармакологические эффекты Мексидола реализуются на трех уровнях – нейрональном, сосудистом и метаболическом. Мексидол является ингибитором свободнорадикальных процессов и мембранопротектором. Он оказывает антитоксическое, антистрессорное, анксиолитическое, ноотропное действия. Мексидол повышает резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов (гипоксии, ишемии, нарушению мозгового кровообращения). Мексидол улучшает метаболизм и кровоснабжение головного мозга, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов, стабилизирует мембранные структуры клеток крови (тромбоцитов и эритроцитов) при гемолизе. Препарат также обладает гиполипидемическим действием, т. е. снижает уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижает соотношение холестерин/фосфолипиды.
Мексидол улучшает синаптическую передачу, энергосинтезирующую функцию митохондрий, стабилизирует клеточные мембраны, повышает содержание в головном мозге дофамина, модулирует активность мембраносвязывающих ферментов (аденилатциклазы, ацетилхолинэстеразы, кальций-независимой фосфодиэстеразы), рецепторных комплексов (бензодиазепинового, ГАМК – γ-аминомасляной кислоты, ацетилхолинового), ингибирует свободнорадикальное окисление липидов и синтез тромбоксана А, повышает активность антиоксидантных ферментов, супероксиддисмутазы, усиливает синтез простациклина.
Антистрессорное действие Мек-сидола проявляется в нормализации постстрессового поведения, соматовегетативных показателей, восстановлении циклов сон–бодрствование, нарушенных процессов обучения и памяти, снижении дистрофических и морфологических изменений, возникающих в различных структурах мозга.
Мексидол обладает геропротекторным действием; оказывает отчетливое корригирующее влияние на нарушенные при старении процессы обучения и памяти, улучшает процессы фиксации, сохранения и воспроизведения информации; способствует восстановлению эмоционального и вегетативного статуса; уменьшает проявления неврологического дефицита; снижает в мозге и в крови уровни маркеров старения – липофусцина, малонового альдегида, холестерина. Механизм геропротекторного действия Мексидола связан с его антиоксидантными свойствами, способностью ингибировать процессы перикисного окисления липидов, прямым мембранотропным эффектом, способностью восстанавливать ультраструктурные изменения гранулярной эндоплазматической сети и митохондрий, модулировать работу рецепторов.
Ноотропное действие Мексидола связано со стимуляцией передачи возбуждения в центральных нейронах, метаболических процессов, улучшением передачи информации между полушариями мозга и церебрального кровообращения, что проявляется в улучшении процессов обучения и памяти, противодействии угасанию привитых навыков и рефлексов.
Материал и методы
Обследованы 45 больных (табл. 1) обоих полов в возрасте от 50 до 75 лет с ДЭ II стадии гипертонического, атеросклеротического и смешанного генеза.
В неврологическом статусе у всех обследованных пациентов отмечены рефлексы орального автоматизма, пирамидная недостаточность, дискоординаторные расстройства, нарушения равновесия и ходьбы высшего уровня, когнитивные нарушения различной выраженности, не достигшие степени деменции.
Диагноз ДЭ ставился на основании жалоб, данных объективного осмотра, данных анамнеза и инструментальных методов исследования.
Пациенты предъявляли жалобы на головные боли, шум в голове, головокружение, нарушение сна, повышенную утомляемость, снижение памяти, эмоциональную лабильность.
При объективном осмотре у пациентов с ДЭ наблюдали нарушения равновесия и ходьбы, что клинически проявлялось нарушением устойчивости при попытке сесть и подняться со стула, пройти по прямой линии, встать на носки и поднять руки вверх, присесть и поднять предмет с пола, и походки: асимметрию шага, отклонения от линии движения. Эти нарушения обусловлены недостаточностью синергических реакций в результате ишемического поражения лобно-подкорково-стволово-мозжечковых связей, обеспечивающих функциональную активность статолокомоторной системы. Нарушения когнитивной сферы у пациентов с ДЭ отражали нарушение регуляторного звена, что приводило к появлению характерных ошибок импульсивного или инертного типа, к дефектам произвольного внимания, снижению речевой активности. Нарушения памяти были умеренными и носили модально-неспецифический характер. Очаговая неврологическая симптоматика, обусловленная сосудистой мозговой недостаточностью, проявлялась в повышении сухожильных рефлексов, анизорефлексии, патологических пирамидных рефлексах, псевдобульбарном синдроме, туловищной атаксии, дискоординации в конечностях, экстрапирамидном синдроме, нистагме, снижении слуха, расстройстве чувствительности по проводниковому типу, мнестикоинтеллектуальных нарушениях.
Выявлены анамнестические и параклинические признаки цереброваскулярного заболевания: артериальная гипертензия и другие изменения гемодинамических показателей, ишемическая болезнь сердца, ангиопатия сосудов сетчатки, гиперлипидемия, атеросклеротическое поражение аорты, церебральных артерий, артерий нижних конечностей [1].
Всем пациентам было проведено клиническое неврологическое обследование, оценка когнитивных функций с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (шкала депрессии Гамильтона) [8] и шкалы оценки лобной дисфункции [6].
Всем участникам исследования был назначен Мексидол в дозе 250 мг (5 мл) в вену 1 раз в сутки в течение 10 дней, затем продолжали лечение препаратом в таблетированной форме по 0,125 мг 2 раза в сутки 4–6 недель.
Для оценки клинической эффективности Мексидола проведено комплексное клиническое обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов диагностики. Определен неврологический статус участников исследования, проведена субъективная и объективная оценка их состояния до и после лечения, оценка моторных функций и бытовой адаптации (тест Бартеля) [7], исследования церебральной гемодинамики (метод ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных сосудов), памяти (тест на запоминание 10 слов). Были также проведены лабораторные исследования – общий анализ крови и мочи, гематокрит, протромбиновый индекс, протромбиновое время, уровни фибриногена, общего холестерина, ЛПНП.
Результаты исследования
Во время каждого визита измеряли артериальное давление и пульс, оценивали когнитивные и двигательные нарушения, а также жалобы пациен-тов.
Субъективное состояние пациентов оценивали по числу жалоб до и после лечения. Учитывали следующие жалобы: головокружение (78 %), головная боль (72 %), шум в голове (80 %), нарушение сна (74 %), повышенную утомляемость (64 %), снижение памяти (95 %), эмоциональную лабильность (76 %). Уже к 10-му дню комплексного лечения больные отмечали значительное улучшение субъективного состояния: головные боли уменьшились у 50 %, у 35 % – полностью прекратились, у 30 % больных сократились жалобы на головокружение, у 40 % – на шум в ушах.
Объективно отмечено улучшение устойчивости (уменьшение площади и длины статокинезиограммы). Поскольку выявленные нарушения равновесия и ходьбы были связаны в основном с нарушением регуляторных функций, достоверное улучшение устойчивости и ходьбы произошло за счет улучшения взаимодействия различных структур статолокомоторной системы, находящихся в состоянии функциональной инактивации в условиях хронической церебральной гипоксии и недостаточности антиоксидантной защиты. Переносимость физической нагрузки оценивали при проведении теста с 6-минутной ходьбой. Учитывали пройденное расстояние, частоту сердечных сокращение и артериального давления пациентов. После применения препарата Мексидол повысилась толерантность к физической нагрузке. Улучшились показатели теста запоминания 10 слов, значительно снизился уровень депрессивности состояния по шкале Гамильтона. Кроме того, у пациентов определены уровни общего холестерина, ЛПНП и β-липопротеидов по стандартной методике (табл. 2). В результате применения Мексидола выявлено улучшение ориентации, счета, нейродинамических (беглость речи) и регуляторных функций (концептуализации), что объясняется ноотропными свойствами препарата.
Препарат хорошо переносился. Только у одной пациентки отмечено усиление головной боли после приема Мексидола в первые дни приема, которые прекратились через 3 дня без отмены препарата. Аллергических реакций ни у одного пациента зарегистрировано не было.
Таким образом, применение Мексидола в комплексной терапии ДЭ оказывает выраженное терапевтическое влияние на когнитивные нарушения. Препарат способствует улучшению социально-бытовой адаптации пациентов и их психоэмоционального состояния. Мексидол способствует улучшению памяти, двигательной активности, снижению уровня общего холестерина и ЛПНП у больных ДЭ.
